HISTORIA CLNICA

Fecha HC: 20.06.17 Hora HC: 9.30 am

Fecha de ingreso: 20.06.17 Tipo de historia: Directa
HC: Confiable N de cama: 504

I. ANAMNESIS
FILIACIN
1. Nombre: Aurelio Castro Ramrez
2. Edad: 50 aos
3. Sexo: Masculino
4. Raza: Mestiza
5. Religin: Cristiana (Evanglica)
6. G. instruccin: Universitario completo
7. Ocupacin: Ingeniero mecnico
8. Estado civil: Casado
9. Lugar de Nacimiento: Chimbote
10. Fecha de nacimiento: 13.06.1967
11. Procedencia: Chimbote
12. Direccin: Miramar bajo, San Pedro Mz A Lt48
13. Persona responsable: Mara Flores Daz
14. Nmero de persona responsable: (043) 466409
15. DNI del paciente: 32842736

HISTORIA SOCIAL:
Paciente refiere que actualmente vive con su esposa y sus dos hijos, se dedica a trabajar en una
empresa de sector transporte en mantenimiento de maquinaria pesada.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Sntoma Principal: Poliuria
FI: Insidioso TE: 2 meses C: Progresivo

RELATO:
Paciente de 50 aos con antecedentes de artritis gotosa y enfermedad renal crnica refiere que
Hace 2 meses empez a notar prdida de peso aproximadamente de 10 kg.
Hace 3 semanas empez a orinar de forma excesiva de 5 a 6 veces al da aproximadamente
notando la aparicin de espuma abundante en su orina, tambin not aumento de la sed y del
apetito.
Hace 2 semanas refiere que siente hasta el da de hoy cansancio excesivo, duerme ms horas de
lo habitual
Hace 1 semana empez a sentir problemas visuales, que refiere como visin borrosa

FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: Aumentado Sueo: Aumentado (9 horas aprox.)
 Sed: Aumentado Orina: Aumentado (5 6v/d)
Deposiciones: Conservadas Peso: Disminuido (Disminuido en 10 kg aprox.)

ANTECEDENTES PERSONALES:
NO PATOLGICOS
1. Tipo de alimentacin: Dieta a predominio de carnes rojas y carbohidratos, no tiene
ningn tipo de restriccin y consume alimentos 5 veces al da
2. Grado de dependencia: Independiente
3. Actividades recreativas: No refiere
4. Relaciones interpersonales: No refiere
5. Tipo de vivienda:
- Material: Noble
- N Habitantes: 8
- N Habitaciones: 4
6. Inmunizaciones: Paciente refiere que recibi vacunas en la niez desconoce cules
eran, y que en la adultez no recibi ningn tipo de inmunizacin.
7. Inicio de vida sexual: No refiere
8. N de partos: ---
9. Menarquia: ---

PATOLGICOS
1. Enfermedades previas:
- ERC (hace 1 ao)
- Artritis gotosa (hace 3 meses)
2. Intervenciones quirrgicas:
- No refiere
3. Traumatismos:
- No refiere
4. Alergias: Niega alergias
5. Transfusiones sanguneas: Niega
6. Hbitos nocivos: Niega
7. Conducta sexual de riesgo: Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre con DM II

ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS:
Ninguna de importancia

II. EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:
PA: 130/100 mmHg FC: 75 lpm
FR: 18 rpm PULSO: 75ppm
SATO2: 98% PESO: 75 kg
TALLA: 1,60 m. IMC: 29,3 (Sobrepeso)

EXAMEN GENERAL:
1. Aspecto general: LOTEP, AEG, REN, REH
2. Piel y anexos: piel seca, turgencia y elasticidad conservada, cabello seco y grueso, uas de
manos y pies sin alteracin
3. Tejido celular subcutneo: ligeramente aumentado
4. Huesos y articulaciones: sin alteracin aparente
5. Sistema linftico: No se evidencia adenopatas

EXAMEN REGIONAL:
1. Cabeza:
a) Crneo: normocfalo, sin depresin ni tumoracin, no hay presencia de lesiones
b) Fascie: compuesta
c) Cabello: buena implantacin de cabello, cabello seco y grueso
d) Frente: pliegues transversales visibles
e) Cejas: conservadas, sin alteracin
f) Prpados: ptosis en prpado izquierdo
g) Ojos: reflejo fotomotor (+) reflejo consensual (+), escleras conservadas, presencia de
arco senil, crnea conservada, conjuntivas sin alteracin, no hay presencia de
secreciones
h) Nariz: sin desviacin de tabique, ni lesiones
i) Odos: conservado
j) Boca: labios resecos, encas y paladar conservados, sin alteracin ni lesin, lengua
conservada

2. Cuello: no adenopatas cervicales, supraclaviculares, ni alteracin en tiroides, IY 45 (-), no

existe dolor y rigidez al desplazamiento lateral
3. Trax:
a) Ap. Respiratorio:
Inspeccin: trax simtrico, no hay lesiones ni alteracin
Palpacin: Amplexacin normal, VV conservadas
Percusin: Matidez en ACP
Auscultacin: MV pasa bien en ACP

b) Ap. Cardiovascular:
Inspeccin: Sin alteracin, no IVI visible
Palpacin: No choque de punta palpable
Percusin: No evaluable
Auscultacin: Latidos regulares y rtmicos, no hay presencia de soplos

4. Abdomen:
a) Inspeccin: Presencia de estras en ambos cuadrantes inferiores.
b) Auscultacin: RHA (+) aumentados en intensidad y frecuencia
 c) Percusin: Conservado
d) Palpacin: No doloroso a palpacin superficial ni en palpacin profunda

5. Genitourinario: PPL(-), PRU (-)

III. CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS

HIPTESIS DIAGNSTICA:
- Diabetes Mellitus II

PLAN TERAPEUTICO
- Paciente en reposo relativo
- Dieta hipocalrica con restriccin de lcteos, grasas y carnes rojas
- CFV c/6 horas
- Registro de diuresis
- METFORMINA 500 mg TAB VO c/24h
- PREDNISONA 50mg TAB VO c/24h
- ALOPURINOL TAB VO 200mg/24h