HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Hospital u otro lugar de atención: Instituto Nacional de Salud del Niño(INSN)

Fecha : 20/10/22 Hora : 5:00 p.m
Servicio : Emergencia
Persona que realiza la H.C: Mirna Claudia Espinoza Pacheco
FILIACIÓN:

Anamnesis
Nombre : Sam Bea González Sexo : Masculino
Edad : 6 años 6 meses Fecha Nac. : 18/04/2016
Lugar Nac. : Santa Anita - Hospital Jorge Voto Bernales Raza : Mestiza
Procedencia : Lima
Informante : Delia González (Madre) Grado de instrucción: Secundaria
Religión : Católico
Teléfono del familiar responsable: 991161451

Fecha ingreso a Emergencia : 20/10/22 Hora : 5:00 p.m

Fecha ingreso al servicio : 20/10/22 . Hora : 8:08 p.m

ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad : 2 meses

Forma de inicio : Insidioso
Curso de enfermedad: Progresivo Síntomas y signos principales: pérdida de apetito, fiebre,
diarrea y dolor abdominal

Relato cronológico :

La madre refiere que su hijo hace dos meses tuvo episodios de picazón y la piel se enrojecía muy
seguido, le pusieron una crema y a los días desapareció por sí solo, también presento leve tos
que desapareció por sí sola, menciona que desde hace diez días presenta pérdida de apetito
acompañado con deposiciones líquidas tres veces al día. A los seis días, continúa la pérdida de
apetito y deposiciones líquidas e inicia dolor abdominal en el epigástrico, no se irradia, dolor tipo
cólico de intensidad 5/10, de duración constante, con flatulencias, por lo cual durante la cena le
dieron infusión tibia. A los tres días antes del ingreso, continúa la pérdida de apetito, deposiciones
líquidas, dolor abdominal con un incremento de intensidad, acompañado de alza térmica no
cuantificada, por lo cual, en almuerzo y cena le dieron infusión de té con limón, madre asume
indigestión. Un día antes del ingreso el cuadro clínico sigue persistiendo, la fiebre de 38.5°C, por
ello, se le administra jarabe de paracetamol 120mg/5ml, en desayuno, almuerzo y cena. El día
del ingreso, continuaba el cuadro clínico con fiebre ya a 39°C, presentó deposiciones líquidas
hasta cuatro veces al día, con debilidad generalizada por lo cual acuden al servicio de
emergencia del instituto.

FUNCIONES BIOLÓGICAS al Ingreso a Emergencia o por consultorio

Apetito : Disminuido Sed: Aumentada

Sueño : Disminuido Orina: Disminuida
Deposiciones : Líquidas, aumentadas, hasta 4 veces por día sin mucosidad, sin sangre

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ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS y FAMILIARES:
Prenatal Madre:
Nº gestación : 4 CPN : Si Nº veces: 6 veces
Enfermedades intercurrentes y/o complicaciones : Anemia durante la gestación
Consumo de fármacos y/o drogas: Niega
Padre: Claudio Bea Escolaridad: Secundaria Completa

Hermanos: 3 Vivos: 3 Muertos: 0

Perinatal
Edad gestacional : 38 semanas
Parto : Eutócico. Lugar: Hospital Jorge Voto Bernales
Peso al nacer : 3100 gr Talla al nacer: 47 cm Perímetro cefálico: 35 cm
APGAR : No refiere Llanto al nacer: Espontaneo
Complicaciones : No precisa
Post – natal
Lactancia Materna Exclusiva : SI ( x ) Tiempo : 1 año
NO ( ) ¿Por qué? : ………………………
Si es no, fórmula ofrecida: …………………………Nº tomas…………………………………………
Alimentación en mayores de 5 años:
Si recibe o no vitaminas, minerales: No recibe ningún tipo de vitaminas Problemas
de alimentación: Pérdida de apetito hace diez días

Desarrollo Psicomotor en menores de 5 años: logros según edad

Control cefálico : 3 meses . Control torácico : 5 meses
Sedestación : 7 meses Gateo : 6 meses
Expresión oral : 9 meses . Nº palabras : No refiere
Bipedestación : 15 meses Marcha : No refiere
Control esfínteres : No refiere
Inicio escolaridad : 5 años Aprovechamiento :-

En mayores de 5 años: rendimiento escolar, grado de actividad: Rendimiento

escolar bajo, actividad disminuida, poco productivo

INMUNIZACIONES (número de dosis):

BCG: RN Hepatitis B: RN Pentavalente: 3 dosis Polio: 3 dosis y 2 refuerzos
DPT: 1 dosis 1 refuerzo HiB: - Rotavirus: 2 dosis SPR: 2 dosis Varicela: 1 Neumococo:
3 dosis Influenza: 2 dosis

ANTECEDENTES:
Enfermedades anteriores:(en orden cronológico, hospitalizaciones y diagnósticos) En los últimos
2 meses presento episodios de mareos y debilidad, dolor abdominal en forma constante, hace
dos meses presento un exantema en el dorso del pie.
Cirugías: Niega
Transfusiones : Niega
Alergias / RAM : Niega
Comorbilidades: Anemia sin tratamiento

Carnet de crecimiento en menor de 5 años: registro completo ( ), incompleto ( x ).

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 ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

SOCIOECONÓMICOS:
Vivienda : Propia Material : Madera
Nº habitaciones :2 Nº personas/ habitación: 3
Ingreso per cápita : s/600 Servicios Básicos:
Luz (x) Agua (cisterna) Desagüe (-)
Agua intradomiciliaria: (si) (no) Baño familiar: ( x ) Comunal: ( ) Núm.
de cuartos en la casa: 2
Núm. de personas que duermen en la casa: 6
El cuidado del niño está a cargo de: madre: ( x ) familiar: ( ) Guardería: ( )
Piso de la casa: Recubrimiento: ( ) Cemento: ( ) Tierra: ( x ) Refrigerador:
(si) (no)
Exposición a sustancias tóxicas: (si) (no) cuáles:
__________________________
Contacto con animales: perros
Insectos : si Roedores : si
Ocupación de la madre: Ambulante Ocupación del padre: Ambulante
Viajes recientes : Ninguno

EXAMEN FÍSICO AL INGRESO EMERGENCIA O CONSULTORIO.

Fecha: 20/07/22 Hora: 6:00 p.m
Peso: 16.7 kg Talla: 1.16 m IMC: 12.42
P/E: Ptje z ó DS(OMS): -2.06 T/E Ptje z o DS: -0.61 P/T o IMC/E Ptje z o DS: -0.61

Funciones Vitales:
P.A : 95/55 mmHg Percentil P.A. : 50 F.R: 20
Tº : 39ºC F.C: 120 Saturación de O2: 99% FiO: 0.21

EXAMEN GENERAL AL INGRESO POR EMERGENCIA O CONSULTORIO:

ECTOSCOPÍA

Facies : Pálida
Signos destacados : Palidez
Conciencia : Lucido, activo
Hidratación : No signos de depleción de volumen, no signos de hipoperfusión tisular
Piel y faneras : Tibia, húmeda, elástica y pálida
TCSC : Disminuido
Linfáticos : No presencia de linfadenomegalias
Locomotor : Movilidad conservada

EXAMEN REGIONAL
Cabeza : Normocéfalo sin presencia de formaciones, tumoraciones ni hematomas,
no hay dolor a la palpación

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Ojos : Simétricos, escleras blancas no ictéricas. Conjuntiva húmeda y pálida. Apertura
completa de los parpados.

Cejas y Pestañas : Cejas uniformes color negras, vello bien distribuido siguiendo el arco
cigomático

Pupilas : Simétricas, isocóricas, de forma redondeada y fotoreactivas

Nariz : Triangular, fosas nasales permeables
Boca : Labios delgados y simétricos, mucosa oral húmeda
Cuello : Cilíndrico, simétrico y no doloroso
MMSS : Simétricos y movilidad articular conservada
MMII : Simétricos y movilidad articular conservada
Columna Vertebral : Sin alteraciones

EXAMEN POR SISTEMAS:

Piel : Tibia, húmeda, elástica y pálida Aparato
Respiratorio:
Inspección : Simétrico, sin deformaciones
Palpación : Sin alteraciones, no deformaciones
Percusión : Sonoridad normal sin alteraciones
Auscultación : Murmullo vesicular adecuado, aire pasa bien por ambos hemitórax

Aparato Cardiovascular:
Inspección : No se evidencia choque de punta
Palpación : No frémitos, sin alteraciones
Auscultación : Ritmo y frecuencia aumentada en todos los focos auscultatorios. No hay
presencias de soplos

Aparato Gastrointestinal:
Inspección : Sin alteración, no hay cicatrices
Auscultación : Ruidos hidroaéreos audibles y aumentados en todos los cuadrantes
Palpación : Dolor a la palpación profunda de tipo difuso, blando, depresible, no masas,
no tumoraciones, no hepatoesplenomegalia
Percusión : Sonoridad conservada

Aparato Genitourinario:
PRU : Negativo, sin alteraciones
PPL : Negativo, sin alteraciones

Examen Neurológico:
Estado de consciencia: Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona.
Escala de Glasgow: Puntaje 14/15
Función motora conservada
No hay presencia de signos meníngeos

DIAGNÓSTICO:

• PRINCIPAL (ES) : Deshidratación leve, descartar parasitosis: uncinarias

• SECUNDARIOS : Anemia, diarrea aguda
• NUTRICIONAL (incluye anemia) : anemia ferropenia, desnutrición aguda moderada

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 DX diferencial:
Parasitosis por giardiasis
Parasitosis por trichuris trichiura

Espinoza Pacheco Mirna

Firma y nombre del alumno

EVOLUCIÓN – Resumen diario por 3 a 5 días. En HC de muchos días de evolución, resumen.

Incluir balance hídrico

PRIMER DÍA:
Al paciente se le realiza las funciones vitales: Fecha: 20/10/22 Hora: 08:30 p.m

Funciones Vitales:
P.A: 95/55 mmHg Percentil P.A.: 50 F.R.: 20
Tº: 39ºC F.C.: 120 Saturación de O2: 99%

Al paciente no se le da nada por vía oral, se le brinda hidratación, porque se encuentra en

deshidratación moderada: 2500/ m2 Superficie corporal: 0.69
• Dextrosa 5% 1000 cc
• NaCl 20% 40 cc Volumen total: 1725 cc
71 cc/h
• KCl 20% 10 cc

Se indicó paracetamol 250mg/c 6h para la fiebre En

la alimentación se le indica dieta blanda.

Se piden los exámenes de laboratorio:

ANÁLISIS FECHA
Hemograma completo 20/10/2022
Ferritina 20/10/2022
Electrolitos 20/10/2022
Glucosa 20/10/2022
Urea y creatinina 20/10/2022
Coprocultivo 20/10/2022
Radiografía de toracoabdominal 20/10/2022

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Paciente refiere sentir mejor, por ello, a la espera de los exámenes solicitados, se decide llevarlo
a la sala de hospitalización a las 22:30 hrs para continuar con su monitorización, evolución y
tratamiento

SEGUNDO DÍA:

Al paciente se le realiza las funciones vitales Fecha: 21/10/22 Hora: 10:00 a.m

Funciones Vitales:
P.A: 95/50 mmHg Percentil P.A.: 50 F.R.: 20
Tº: 38ºC F.C.: 110 Saturación de O2: 99%

Se obtienen resultados del hemograma, ferritina, electrolitos y glucosa

ANÁLISIS FECHA RESULTADO- RESUMEN
Hemograma completo 20/10/2022 • Hb (7,5 mg/dl)
• Hematocrito (23,5%)
• Volumen corpuscular medio
(75)
• Leucocitos (10.900 /mm3)
• Plaquetas 431.000/mm3
Ferritina 20/10/2022 11 ng/ml
Electrolitos 20/10/2022 Sodio: 140 meq/l
Potasio: 4,5 meq/l

Cloro: 100 meq/l

Calcio total: 9 mg/dl
Magnesio: 2 mg/dl

Fósforo: 3,5 mg/dl

Glucosa 20/10/2022 100 mg/dl

Urea y creatinina 20/10/2022 Urea: 10 mg/dl
Creatinina:0,8 mg/dl

-Se realiza el balance hídrico

- En la alimentación se le continúa brindando dieta blanda.
- El paciente presente un balance hídrico de acuerdo a la hidratación y la ganancia de peso.

Se obtienen resultados del coprocultivo:

ANÁLISIS RESULTADO- RESUMEN
Coprocultivo Larvas de uncinarias
Radiografía de toracoabdominal Sin alteraciones

En el coprocultivo se encuentra huevos de uncinarias: Se

procede a realizar el tratamiento específico:
• Albendazol 400 mg vía oral dosis única

Para la anemia ferrópenica se realizó el siguiente tratamiento:

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 • Hierro Oral: sulfato ferreso dos horas antes de las comidas, alimentos (100 mg por día)
hasta normalizar la hemoglobina, después de 50 mg por día hasta normalizar ferritina.

Se le aconseja al paciente sobre su alimentación, se debe potenciar la ingesta de hierro,

procedente del tejido animal (carne, hígado, huevo, pollo). Por ejemplo, añadir legumbres, frutos
secos, cereales integrales. Además, consumir alimentos ricos en vitamina C en las principales
comidas donde hemos incorporado el tejido animal y vegetales, por mientras continuara con la
dieta blanda

TERCER DIA:

Al paciente se le realiza las funciones vitales: Fecha: 22/10/2022 Hora: 9:00 a.m.

Funciones Vitales:
P.A: 100/55 mmHg Percentil P.A.: 50 F.R.: 20
Tº: 36.5ºC F.C.: 100 Saturación de O2: 99%

En este tercer día paciente ya no presenta fiebre, tiene ligera palidez, refiere presentar mejorías
en su signo – sintomatología, recupera poco a poco el apetito y siente leves molestias
gastrointestinales, se continuará con tratamiento de suplemento de hierro para mermar esa
anemia que presenta, su dieta alimentación continuara siendo dieta blanda, donde podremos
darle leche 2 veces al día ½ taza, se le retira EV y se dará SRO 10 – 15 cc post diarrea para
seguir continuando con su tratamiento.

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COMENTARIO (mínimo 2 páginas) con fuentes bibliográficas

Es un paciente varón de 6 años, donde su familia es de recursos socioeconómicos bajos, viven

en casa prefabricada, sin desagüe, predispone vulnerabilidad a infecciones parasitarias debido
al medio en el cual vive, el cuadro clínico y el saneamiento ambiental deficiente nos lleva a pensar
en un cuadro de uncinariasis , la uncinaria ingresa mediante el contacto directo de la piel con el
suelo contaminado esto dejará un exantema papulovesicular posterior a ello una vez atravesada
la piel, se dirigen al sistema venoso o linfático para llegar a sistema cardiaco y circulación
pulmonar, penetrar en los alveolos, madurar allí y ascender por vías respiratorias altas para ser
deglutidas y alcanzar al intestino delgado, donde se fijan y comienzan a producir nuevos huevos
fecundados. Al fijarse en el intestino delgado, los gusanos adultos causan una lesión que provoca
pérdida sanguínea progresiva, por ello el paciente refiere sentir los dolores gastrointestinales y
presenta un cuadro de anemia, esta anemia moderada es causada por la nutrición del paciente
y la infección parasitaria , cabe recalcar que el paciente hace 2 meses aproximadamente
presento síntomas cutáneos y una leve tos, esto se podría justificar debido a que la uncinarias
pasa por el sistema respiratorio para que al final pueda madurar a nivel del intestino delgado.
La infección por Necatoramericanus y Ancylostoma duodenale es adquirida por el contacto
directo de la piel con suelo contaminado. La consecuencia más común de la infección por estos
parásitos es el sangrado intestinal crónico que conduce lentamente a anemia ferropénica.
Infecciones con entre 40 y 160 uncinarias resultan frecuentemente en niveles de hemoglobina
por debajo de 11 g/dL dependiendo de las reservas de hierro del individuo y de la especie.
Suponiéndose que A. duodenale tiende a causar una pérdida de sangre mayor que N.
americanus.
Su etiopatogenia es cuando los huevos de estos dos helmintos se eliminan por materia fecal y
eclosionan en un terreno favorecedor dando lugar a un tipo de larva que precisa una nueva
modificación para obtener capacidad infectante mediante penetración por la piel (en A. duodenale
también puede provocar infección por ingestión vía oral). Una vez atravesada la piel, se dirigen
al sistema venoso o linfático para llegar a sistema cardiaco derecho y circulación pulmonar,
penetrar en los alveolos, madurar allí y ascender por vías respiratorias altas para ser deglutidas
y alcanzar duodeno y yeyuno, donde se fijan y comienzan a producir nuevos huevos fecundados.
Al fijarse en el intestino delgado, los gusanos adultos causan una lesión mecánica que provoca
pérdida sanguínea progresiva y crónica.

La manifestación principal en los humanos es a nivel del tracto digestivo y las alteraciones más
frecuentes son pérdidas sanguíneas crónicas, anemia ferropénica secundaria y enteropatía
perdedora de proteínas con hipoalbuminemia secundaria.
Su diagnóstico es mediante el hallazgo de huevos del parásito en materia fecal.
En el aspecto clínico se dará en un área endémica acompañados de síntomas cutáneos y
pulmonares más anemia más contacto con tierra.

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A pesar de que la uncinariasis es común en nuestro medio, esta suele ser subdiagnosticada o
infraestimada en el contexto de anemia severa. La uncinariasis es endémica y más grave cuando
el ambiente físico y sociocultural favorecen la contaminación fecal oral. Las poblaciones más
susceptibles de infectarse son niños preescolares y escolares, pero también se pueden dar casos
en adultos.
También existirá un tratamiento con medicamentos antihelmínticos el cual se puede utilizar uno
de los siguientes fármacos: Albendazol 400 mg por vía oral en dosis única o Mebendazol 100 mg
2 veces al día por vía oral durante 3 días o en 1 sola dosis de 500 mg.
En varios estudios publicados en Latinoamérica y África se confirmó la relación causal de la
uncinariasis con la pobreza, el saneamiento ambiental deficiente, así como la procedencia del
área rural.
Al tratamiento etiológico hay que añadir el de la anemia, que puede llegar a ser muy severa. A
las medidas de tipo preventivo habituales (uso de letrinas y zapatos, saneamiento ambiental y
educación poblacional) se unen actualmente tratamiento comunitario en zonas de alta endemia.

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 BIBLIOGRAFÍA
• Pizza Restrepo, Juliana, & Mosquera-Klinger, Gabriel. (2019). Diagnóstico endoscópico
de uncinariasis: presentación de un caso con anemia ferropénica grave. Revista
colombiana de Gastroenterología, 34(4), 433-437. https://doi.org/10.22516/25007440.289
• Cedano, C. (2021). Prevalencia de parasitosis intestinal en niños, hábitos de higiene y
consecuencias nutricionales. Dialnet. Recuperado 17 de septiembre de 2022, de
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8384042
• Rodríguez-Guardado, A., Pozo, E., Fernandez-García, R., Amo-Fernandez, J., &
NozalGancedo, T.. (2013). Uncinariasis como causa de anemia ferropénica en población
penitenciaria. Revista Española de Sanidad Penitenciaria, 15(2), 63-65. Recuperado en
18 de septiembre de 2022, de
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S157506202013000200004&lng=
es&tlng=es.

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