UNIVERSIDAD DE MONTERREY

Departamento de Ciencias Clínicas

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA

Historia Clínica (Interrogatorio) Materia: propedéutica

Ficha de Identificación
Fecha: 9 de septiembre del 2022 Hora: 8:34 N° de registro: 4381659936

Nombre: Elya Carolina Del Bosque Luna

Edad: 21 Género: Femenino Raza: Mestiza Nacionalidad: Mexicana Ocupación: Estudiante
Contacto de Emergencia: 8999616908
Tipo de interrogatorio: Directo
Tipo de asistencia médica: Pública
Lugar de nacimiento: Monterrey, Nuevo León
Dirección: Pléyades #210 Col Country
Nombre del entrevistador: Ángel Eduardo Martínez Guerrero

Antecedentes Heredofamiliares
Ascendentes (vivo/enfermedad/tiempo de evolución/tx), (fallecido/causa/fecha)

Abuelo Paterno: VIVO / MUERTO

Finado en 2013 por Linfoma no Hodgkin con 86 años de edad.

Abuelo Materno: VIVO / MUERTO

Vivo con 82 años de edad que padece hipertensión arterial, tratado con losartán.

Abuela Paterna: VIVO / MUERTO

Vivo con 84 años de edad que padece demencia senil avanzada con tratatamiento desconocido.

Abuela Materna: VIVO / MUERTO

Vivo con 79 años de edad que padece sobrepeso, hipertensión arterial y prediabetes con tratamiento desconocido.

Padre: VIVO / MUERTO

Vivo con 47 años de edad que padece hipertensión arterial, tratado con captopril.

Madre: VIVO / MUERTO

Vivo con 45 años de edad, aparentemente sana.

Descendentes (vivo/enfermedad/tiempo de evolución/tx), (fallecido/causa/fecha)

Hijos:
No aplica

Colaterales (vivo/enfermedad/tiempo de evolución/tx), (fallecido/causa/fecha)

Esposo (a):
No aplica

Otros familiares:
Hermanos vivos con 19 años y 18 años de edad, aparentemente sanos.

Antecedentes Personales No Patológicos

Estado Civil: Soltera Escolaridad: Preparatoria Religión: Católica
Actividad Laboral: Entrenadora de gimnasia

Características de la vivienda:

1
Propia, concreta, cemento, cinco baños, muy ventilada, tres veces a la semana se desecha la basura, cinco habitaciones en las cuales
2 duermen en una, 2 duermen en dos otras habitaciones propias; también tienen un patio amplio.

Zoonosis:
Dos perros, esquemas de vacunación completas y están afuera

Entorno social y actividades sociales:

Ejercicio, tocar el piano, salir con amigos

Hábitos Alimenticios y consumo de agua (frecuencia, cantidad y calidad):

Carnes rojas (2/7), carnes blancos (4/7), carbohidratos (7/7), frutas y verduras (7/7), legumbres (3/7), agua (2/7), comida chatarra (1/7),
refrescos (0/7).

Actividad física:
Gimnasia 2 horas / 6 días a la semana

Hábitos de higiene:
Todos los días se lava los dientes tres veces al día y se baña una vez al día todos los días de las semanas. Se cambia la ropa todos
los días.

Autoexploración:
Negada

Hábitos Nocivos (uso de medicamentos no prescritos, herbolaria, etc.):

Negado

Tabaquismo: SÍ / NO
Fecha de Inicio: No aplica
Cantidad consumida: No aplica
Índice Tabáquico: No aplica

Alcoholismo: SÍ / NO
Fecha de Inicio (si lo suspendió fecha y motivo): No aplica
Cantidad ingerida y frecuencia: No aplica

Toxicomanías: SÍ / NO
Fecha de Inicio (si lo suspendió fecha y motivo): No aplica
Cantidad consumida: No aplica

Otros:
No aplica
Patrón del Sueño:
Reparador / NO Reparador
Tiempo: 6-7 horas

Anamnesis Sexual
Actividad Sexual: Inactiva Preferencia Sexual: Heterosexual # de Parejas Sexuales: Ninguna
Antecedente de ETS: Negada Relaciones sin protección: No aplica
Uso de Anticonceptivos: No aplica
IVSA (inicio de vida sexual activa): No aplica

Antecedentes Personales Patológicos

2
Estado General de Salud: “Bueno”

Enf. Pediátricas o Perinatales (fecha, Tx., secuelas):

Negadas

Enfermedades previas (fecha, Tx., secuelas):

Negadas

Traumatológicos (fecha, Tx., secuelas)

Esguinces de cuello, esguince del pie derecho III grado

Quirúrgicos (fecha, evol., secuelas):

Extracción de muelas de juicio en 2020

Internamientos hospitalarios (fecha, Tx., secuelas):

Negadas

Transfusionales (fecha, causa, tipo, unidades):

Negadas

Tipo de sangre: A+,

Alergias (fecha, Tx.): Rinitis estacional
Esquema de vacunación: Completo
Estado Emocional: “Bien”
COMBE: Negado

Antecedentes Ginecobstétricos
Menstruaciones
Edad de la menarquia: 14 años Regularidad, duración y cantidad de flujo: Regular, cada cuatro días y cantidad moderada
FUM: 7 de septiembre Edad de la menopausia: No aplica
Fecha de última PAP: No aplica
Dismenorrea: Negada
Prurito: Negado
Secreción o sangrado intermenstrual: Negado

Actividad Sexual
Libido: Activa
Frecuencia de relaciones sexuales: No aplica
Dolor durante el coito: No aplica
Dificultades sexuales: No aplica
Infertilidad: Negado

Embarazos

Hijos vivos: No aplica

Gestaciones (G): No aplica

Partos (P): No aplica

Cesáreas (C): No aplica Fecha(s): No aplica

Motivo de la(s) cesáreas:

No aplica

Abortos naturales e inducidos (A): No aplica

Fecha(s): No aplica

Enfermedades propias del embarazo:

No aplica

3
Partos múltiples: No aplica

Complicación durante algún embarazo o posparto o con neonatos:

No aplica

Duración de los embarazos (Promedio):

No aplica

Métodos de Planificación Familiar:

No aplica

Detecciones de Ca. Mama con exploración de mama o mamografía (Fechas y resultado):

Perfil del Paciente (Interpretación de los apartados anteriores incluyendo factores de riesgo)
Debido a que las fechas y las causas de los fallecimientos de la mayoría de los familiares son desconocidas no se puede
establecer factores de riesgos más que diabetes mellitus tipo II. Existe riesgo a padecer una ETS ya que el paciente
mantiene relaciones sexuales sin protección. Como factores de protección no presentará patologías respiratorias ni
hepáticas debido a que no consume ningún tipo de sustancia tóxica como alcohol, tabaco y ningún tipo de droga.

Debido a que los ascendentes del paciente presentaron hipertensión arterial y uno con pre diabetesse puede establecer
como un factor de riesgo a hipertensión arterial junto con diabetes mellitus. Los factores de protección es que sus
ascendentes desarrollaron fallecieron ya en una edad avanzada. Otros factores de riesgo son la rinitis estacional que
podría desarrollar otitis media, sueño deficiente o sinusitis. También podría desarrollar artritis por los esguinces de tobillos,
entre otros.
Motivo de Consulta (Es inventado)
Acude por rinitis alérgica.

Principio, Evolución y Estado Actual (PEEA) (Es inventado)

Inicio: Paciente femenino de 21 años sin antecedentes de importancia, acude por prurito en areas de la cabeza y cuello, rinorea,
epifora y estornudos que comenzaron hace cuatro días.

Evolución (Agravantes, atenuantes, terapéutica empleada):

Empeoró con el paso de los días, refiere a congestión nasal, tos, faringitis y cefalea. Dice que le cuesta concentrarse y dormir. Se le
administran antihistamínicos y no mejoran sus síntomas

Estado Actual:
Actualmente acude por la misma sintomatología

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas (5 síntomas cardinales de cada apartado)

Sx. Generales: 7. Fotofobia

1. Fatiga
2. Debilidad
3. Fiebre
4. Diaforesis Oídos, Nariz y Garganta:
5. Aumento de peso 1. Hipoacusia
6. Astenia 2. Acúfenos (ruido en los oídos)
7. Adinamia 3. Vértigo
4. Otalgia
5. Rinorrea
6. Odinofagia (dolor en faringe posterior)
Ojos y Visión:
1. Miopía
2. Hipermetropía
3. Diplopía Ap. Respiratorio:
4. Escotomas (zona donde la visión es nula) 1. Sibilancias
5. Fosfenos (puntos de luz) 2. Disfonía (pérdida del timbre normal de la voz)
6. Presbicia 3. Tos

4
 4. Apnea 7. Alteraciones en líbido
5. Expectoración
6. Hemoptisis

Sist. Nervioso central y pares craneales:

1. Cefalea
Sist. Cardiovascular: 2. Desmayos
1. Dolor torácico 3. Convulsiones
2. Cianosis 4. Vértigo
3. Síncope 5. Desorientación
4. Palpitaciones
5. Disnea

Sist. Nervioso periférico:

1. Flacidez
Ap. Gastrointestinal: 2. Tetania
1. Disfagia 3. Ataxia (falta de coordinación en movimientos
2. Vómitos voluntarios)
3. Estreñimiento 4. Parestesia (sensación de quemadura o pinchazos en
4. Diarrea manos, brazos, piernas, pies, etc.)
5. Pirosis (acidez estomacal) 5. Paresia (parálisis)
6. Regurgitación
7. Anorexia

Piel y Anexos:
1. Sudoración excesiva
2. Prurito
Genitourinario: 3. Alopecia
1. Oliguria 4. Cambio del color en uñas
2. Poliuria 5. Ictericia
3. Nicturia 6. Petequias
4. Incontinencia urinaria 7. Equimosis
5. Goteo terminal
6. Prurito
7. Disuria
8. Hematuria Sist. Musculoesquelético:
1. Mialgia
2. Debilidad
3. Rigidez
Sist. Endócrino: 4. Lumbalgia
1. Intolerancia al calor o frío 5. Artralgia
2. Cambio de peso inexplicable 6. Hipotonía (disminución del tono muscular)
3. Polidipsia 7. Calambres
4. Polifagia
5. Hiporexia (pérdida gradual de apetito)
6. Bocio (aumento tamaño de tiroides)
Sx. Mentales y Conducta:
1. Depresión
2. Cambios de humor
3. Dificultad para concentrarse
4. Pensamientos suicidas
5. Ansiedad
6. Irritabilidad

Exploración Física

Signos Vitales (unidades internacionales)

T/A:______________

FR:______________

FC: ______________

5
Temp:____________

Pulso:_____________

Peso: _____________

Talla:______________

IMC: ______________

Habitus exterior
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___________________________________________________________________________________________________________
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Cabeza
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___________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Ojos
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___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________

Oídos, nariz, y garganta

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___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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Cuello
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Tórax Respiratorio
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Tórax Cardiaco
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___________________________________________________________________________________________________________

6
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Sistema circulatorio
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Mamas
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Abdomen
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___________________________________________________________________________________________________________
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Genitales
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Sistema Locomotor
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Sistema Nervioso Central

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Sistema Nervioso Periférico

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Estudios de Laboratorio (unidades internacionales, fechas)

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Estudios de Imagen (con fechas)

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Diagnósticos

1.- Diagnóstico etiológico:

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2.- Diagnóstico topográfico:

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3.- Diagnóstico fisiopatológico:

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4.- Diagnóstico sindromático:

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5.- Diagnóstico(s) diferencial(es) (Enumere por orden de importancia):

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6.- Diagnóstico(s) Presuntivo(s):

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7.- Diagnóstico(s) final(es):

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Tratamiento:_________________________________________________________________________________________________
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Pronóstico:
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Comentarios
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Nombre del Alumno: Elya Carolina Del Bosque Luna Matrícula: 553090

Firma: __________________________

Profesor tutor:

Firma: ___________________
Sede:

Calificación: _____________________

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