Fecha: 09/06/2020

HISTORIA CLÍNICA
Hora: 10:00 am
SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO

1. ANAMNESIS:

 DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre y apellidos: M. B. T.
Edad: 28
Sexo: Masculino
Raza: mestizo
Estado civil: soltero
Lugar de nacimiento: Ayabaca
Procedencia: Piura
Dirección: No recuerda
Grado de instrucción: Secundaria incompleta
Ocupación: servicios varios
Religión: catolica
Fecha de ingreso: 15/12/2019
Ingresa por: emergencia__ C. externa_x_

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 7 días Inicio: insidioso Curso: progresivo

Motivo de consulta:
Paciente refiere “sensación de falta de aire”, “tos seca”, “suda mucho por las
noches” y “tiene tos con sangre”.

Relato:
Paciente con historia de malestar general, tos sin expectoración a predominio
diurno, con sensación de falta de aire (disnea) de manera progresiva desde 7
días previo a su ingreso hospitalario. 2 días antes del ingreso, los síntomas
tuvieron un curso progresivo, con marcado incremento de la disnea,
3. FUNCIONES BIOLÓGICAS

 Apetito: disminuido
 Sed: disminuido
 Sueño: conservado
 Orina: conservado
 Deposiciones: conservado
 Peso: conservado

4. ANTECEDENTES PERSONALES:

PERSONALES:

 GENERALES:

 Residencias anteriores: niega

 Ocupaciones anteriores: servicios varios

 Vivienda:
Material: ladrillo y cemento
Servicios básicos: agua, desagüe, luz eléctrica
Nº de habitantes: 4
Hacinamiento: si
Crianza de animales: no

 FISIOLÓGICOS

 Inmunizaciones: no recuerda

 Tipo de parto: eutócico_x_ distócico __ domiciliario__ hospitalario _x_

 Desarrollo físico: normal _x_ anormal__

 Desarrollo psíquico: normal _x_ anormal__

 Menarquia: • Régimen catamenial:

 FUR: 0/0/0 • FUP: 0/0/0

 Anticonceptivos: Si __ No _x_
  PATOLÓGICOS:

 Enfermedades de la infancia:

 DM: niega HTA: niega ASMA: niega ITU: niega

HEPATITIS: niega MALARIA: niega TBC: niega
Otros: Distrofia muscular de hace 4 años.

 Hospitalizaciones previas: Niega

 Intervenciones Quirúrgicos: Niega
 Transfusiones: Niega
 Traumatológicos: Niega
 Alergias: Niega
 Hábitos:
Alcohol: No Drogas: No Tabaco: No

FAMILIARES
Padre, 57 años de buena salud.
Madre, 52 años de buena salud.
Hermano menor, 23 años de buena salud.
Hermana menor, 19 años de buena salud.
5. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

 Cabeza: Niega cefaleas, vértigos, mareos.

 Cuello: Ausencia de masas, dolor y rigidez.

 Aparato Respiratorio: Refiere tos seca y disnea. Niega presencia de dolor

torácico, disnea, expectoración, rinorrea. Ausencia de taquipnea, bradipnea,
polipnea, sibilancias audibles, disnea, tirajes.

 Aparato Cardiovascular: Ausencia de cianosis, edema. Niega palpitaciones,

dolor precordial, soplos, hipertensión, ortopnea, sincope.

 Aparato gastrointestinal: Niega náuseas, diarreas, disfagia, vómitos, melena,

tenesmo, rectorragia, prurito anal.

 Aparato urinario: Niega disuria, polaquiuria, oliguria, nicturia, hematuria,

incontinencia, leucorrea, tenesmo, cambios en la orina, infecciones.

 Aparato Neuropsiquiátrico: Refiere insomnio. Niega parestesias, paresias,

disartria, dislexia, irritabilidad, temblor, convulsiones, cambios en el estado
de conciencia.

 Aparato locomotor: Niega dolor, deformidades, fasciculaciones, artralgias,

distonía, mialgias, anormalidades de la marcha.

 Piel y anexos: Niega palidez generalizada, prurito, pápulas, pústulas,

máculas, hematomas, petequias.

+
6. EXAMEN FISICO

a. EXAMEN GENERAL

FC: 134 lpm TA: 125/78 FR: 50 rpm T: 38 ºC

TALLA: 168 cm Peso: 65k IMC: peso normal

Aspecto general: Paciente intranquilo, ansioso, reactivo, orientado en tiempo,

espacio y persona, afebril, normohidratado, normocoloreado cuya edad
aparente con cuerda con la edad cronológica.
Piel y faneras: Piel normo coloreada, hipotermica hidratada. Faneras
conservadas. Distribución de vello acorde a sexo y edad, no presenta lesiones.
TCS: Uniformemente distribuido. Ausencia de edema y nódulos subcutáneos.
Sistema linfático: Ausencia de nódulos y adenopatías.
b. EXAMEN REGIONAL

 Cabeza: Normocefalo, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en piel y cuero

cabelludo. No se palpan nodulaciones, ni hundimientos craneales.

 Ojos: Ojos simétricos, conjuntivas coloreadas. Pupilas reactivas, isocoricas;

cornea transparente, sin lesión, reflejos corneales presentes. Hendiduras
palpebrales simétricas. Sin lesiones aparentes

 Oídos: Pabellones auriculares de implantación normal, sin salida de

secreciones, sin masas palpables, ni visibles. Agudeza auditiva normal. En
membrana timpánica, no se hallaron alteraciones.

 Nariz: Forma conservada, no se detectan desviaciones ni oclusión nasal.

No hay presencia de irritación nasal, aleteo nasal, secreciones.

 Boca: Normocoloreada, e integra, sin asimetrías. Mucosas húmedas y

normocoloreadas, pieza dentaria completa. Buena higiene bucal.

 Cuello: Cilíndrico, simétrico. Pulso y presión venosas normales. No se

detecta bocio; palpación de la glándula tiroides dentro de parámetros
normales. No se auscultan soplos carotideos. No se encontró ningún otro
hallazgo de importancia.

 Tórax y pulmones: Tórax simétrico, sin deformaciones. Disminución de

murmullo vesicular, crepitantes difusos en ambos campos pulmonares.
Vibraciones locales matidez y percusión normales, Niega taquipnea,
presencia de dolor torácico, hemoptisis, rinorrea, sibilancias, tiraje.

 Mamas: Mamas simétricas, pezones pronunciados, normocoloreadas, no

dolorosa a la palpación, sin masas palpables ni visibles, ausencia de
secreciones.

 Cardiovascular: Choque de punta no visibles, no frémitos, ruidos cardiacos

rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni soplos. Esternón sonoro a
la percusión en toda su longitud. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

 Abdomen: Abdomen de forma plana, blando, con proporción moderada de

tejido celular subcutáneo, ombligo con aspecto normal, no hay presencia de
várices, cicatrices, deformidades., masas. Puntos dolorosos abdominales
negativos.

 Genitourinario: Genitales externos normoconfigurado, normotensos y sin

lesiones aparentes. Ausencia de secreciones extrañas,

 Ano y recto: Ano integro, sin lesiones, sin cicatrices

  Extremidades:
Superiores: Forma simétrica, volumen adecuado, longitud proporcional al
resto del cuerpo. Pulsos fácilmente perceptibles. Buena movilidad y
sensibilidad de músculos y articulaciones; sin presencia de
entumecimientos, parálisis o temblor.

Inferiores: Forma simétrica, volumen y longitud en relación con el resto del

cuerpo adecuados. Pulsos femorales, poplíteos y pedios sensibles a la
palpación. Buena coloración y temperatura de los pies. Buena movilidad y
sensibilidad de músculos y articulaciones. Tono y fuerza conservada. No
se encontraron alteraciones.

 SNC
Glasgow: 13/15, paciente alerta durante el interrogatorio, intranquilo,
ansioso y reactivo, estado de ánimo intranquilo.
Movilidad conservada, resistencia normal del musculo que se opone al
movimiento, no presenta parálisis, hemiplejia, hemiparesia, paresia,
hipotonía, sin rigidez. Pares craneales, sin lesión. Sensibilidad
superficial y profunda conservadas. Taxia estática y dinámica sin
alteraciones. Funciones cerebrales superiores conservadas.

7. Base de datos

- Nombres y Apellidos: M. B. T.

- Fecha de nacimiento: 17/10/1974

- Domicilio: Niega referir

- Teléfono: Niega referir

- Estado civil: soltero

- Ocupación: servicios varios

- Antecedentes:

 Familiares: Ningún antecedente familiar.

 Alérgicos: Niega.
 Hábitos: Niega hábitos nocivos.

- Examen físico:
 Estado afebril.
 Disnea.
 Disminución de murmullo vesicular.
 Crepitantes difusos en ambos campos pulmonares.
 Tos seca.

 8. Listado de problemas

Problemas crónicos
N Problema Fecha de inicio Fecha de fin Comentarios
º
1 Ninguna
Problemas Inactivos
A Ninguna

Problemas agudos
N Problema Fecha de inicio Fecha de fin Comentarios
º
1 Tos seca. 08/12/2019
Disnea 08/12/2019

9. Hipótesis diagnostica

Síndrome de distres respiratorio agudo en adulto

10. Plan De Trabajo

- Plan Diagnóstico:

 Radiografía de tórax
 Prueba PCR
 Prueba de gases arteriales
 Hemograma
 Bioquímica sanguínea
 Cultivo
- Plan terapéutico:
 Midazolam (1 a 15 ug/kg/min) y fentanilo (0.5 a 5
mg/kg/hora)
 Ventilador mecánico en infusión contínua por catéter
venoso central, infusión de cristaloide (NaCl 0.9% x 1000
ml) a 40 cc/h según requerimiento hídrico.
 Gastroprotector: omeprazol 40 mg endovenoso cada 24
horas.
 Procinético: metoclopramida 10mg cada 8 horas.
 Nutrición por sonda nasogástrica.

- Plan Educativo:
 Informar a la paciente y/o familia respecto a la
enfermedad y llevar el tratamiento adecuado.
 Educar a la paciente y familia sobre su tratamiento y sus
riesgos, con efectos adversos.