PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA
IDIS VI ADULTO
Nombre: Andrea Costales

Historia clínica de Dislipidemias

Datos de filiación

Apellidos Andino Cuesta

Nombres Patricio Guadalupe

Lugar y fecha de nacimiento Quito 12 de agosto de 1995

Edad (años y meses) 27

Sexo Masculino

Religión Católico

Tipo de sangre O+

Etnia Mestizo

Nivel de estudios Ingeniero eléctrico

Ocupación Ingeniero eléctrico

Estado civil Unión libre

Lugar donde vive Valle

Teléfono 0994326262

Contacto de emergencia Carla Sandoval 0987653367

Motivo de Consulta
Paciente de 27 años acude a consulta por control medico
Enfermedad Actual
Paciente de 27 años refiere que hace 2 semanas se ha sentido cansado y sin ganas de hacer
ninguna actividad, menciona que es por el cambio de horario de su trabajo por lo tiene
más horas, nunca antes se ha sentido así, el cansancio se le pasa durmiendo, menciona
que eso le repone las energías pero que después el cansancio vuelve al siguiente día,
también refiere que se toma 220V para recuperar las energías, aunque esto solo le dura
medio día, al momento el cuadro sede.
Antecedentes
Personales No presenta cirugías
Familiares Madre: Diabetes
Quirúrgicos Ninguno

Hábitos
Alimentación Apetito: Dieta Hipercabonatada

¿Cuántas comidas come en el día? 2

veces al día

Higiene # de baños a la semana todos los días

Sueño Duración: 5 horas

Siestas de 2 horas

Miccional 3 veces al día

Defeca torio 4 vez a la semana

Perniciosos Tabaco: Fuma desde los 17 años

Alcohol: cada viernes

Otros: No

Condición socioeconómica
Vive con su esposa, en un departamento de dos habitaciones aparte de la sala y la cocina,
tiene una mascosta
Revisión de aparato y sistemas
Cabeza ¿Ha padecido de dolor de cabeza? si
Ojos ¿Ha presentado visión borrosa? No
Oídos ¿Tiene dificultad para oír? No
¿Ha presentado dolor, picor o zumbidos? No
Aparato respiratorio ¿Tiene dificultad para respirar? No
 Aparato ¿Ha sentido palpitaciones? no
Cardiovascular
Aparato digestivo ¿Tiene buen apetito? Come cuando tiene tiempo
Aparato ¿Ha presentado dolor, o ardor al orinar? No
genitourinario

Examen físico
Signos vitales

Frecuencia cardiaca 80

Frecuencia respiratoria 18

Temperatura 36,5

Saturación de oxigeno 95

PA 100\80

Peso 49 kg

Talla 1,67

IMC 19,45

Perímetro de cintura 80

Examen físico general

Paciente alerta

Examen físico regional

Cráneo Normo cefálico

Ojos Conjuntivas: palidas

Nariz Mucosas húmedas

Cavidad bucal Normal

Oídos Membrana timpánica normal

Cuello normal
 Tórax Expansibilidad normal

Pulmonar Normal

Cardiovascular 4 focos normales

Abdomen Normal

Extremidades Normal

Articulaciones normal

Pies Normal

Plan diagnostico
Posible anemia
Se le enviara exámenes

• Biometría hemática
• Índice de reticulocitos
• Sideremia
• Ferritina
Plan terapéutico
Alimentación rica en frutas y verduras, sobre todo el consumo de vísceras, dejar de
fumar, ejercicio 150 minutos a la semana
Tomar agua
Dejar el consumo de energizantes
Plan de seguimiento
Regresar a la consulta con los resultados de los exámenes
Plan Educacional
Suplementación de hierro