HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES
“CARLOS ANDRADE
MARÍN”
INTERNADO ROTATIVO DE MEDICINA

ROTACIÓN
CLÍNICAS

NEUROLOGIA

PRESENTACIÓN CASO CLINICO 7

NOMBRES: JEANNETTE ISABEL LOZADA

CASTRO
 QUITO 2021
1. DATOS DE FILIACIÓN
 Nombre: NN
 Edad: 57 años
 Nacionalidad: Ecuatoriana
 Sexo: Masculino
 Etnia: Mestizo
 Estado civil: Casado
 Religión: católica
 Lugar de nacimiento: San José de Minas, Quito
 Residencia habitual: Quito
 Residencia ocasional: Ninguna
 Instrucción: Educación Superior incompleta
 Ocupación: Jubilado de Empresa de seguros de vida.
 Grupo sanguíneo: O (+)
 Lateralidad: Diestra

Fuente de información: Directa

2. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

- Clínicos
 Cáncer oligodendroglioma hace 6 años.
 Epilepsia desde hace 2 años.
- Quirúrgicos
 Biopsia del tumor del craneo
- Traumáticos
 No refiere.
- Transfusiones:
 No refiere.
 - Inmunizaciones
 No recuerda
- Alergias
 Otras alergias comida: lácteos.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

 Mama con HTA.

 Papa tiene ALZHEIMER.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS / HÁBITOS

 Alimentos: 4 veces al día/ hace 8 días ha disminuido el apetito.

 Alcohol: hace 15 años.
 Tabaco: No refiere
 Otros medicamentos: carbamazepina de 400 3 veces al día. Paracetamol
500mg, solo al presentar dolor de cabeza, si no seden toma dos de 500mg.
 Drogas: No refiere
 Sueño: 8 horas
 Micción: 3 veces al Dia.
 Defecatorio: 2 veces día
 Contacto con pacientes con Covid- 19: No refiere
3. CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS

Paciente vive con su familia en un departamento propio, cuenta con 2 mascotas, que
pasan dentro del hogar, su condición socioeconómica se basa en el trabajo de su esposa
que es profesora.

MOTIVO DE CONSULTA

- Debilidad del miembro inferior derecho.

4. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que desde hace aproximadamente 1 mes comienza a presentar sin causa
aparente perdida de la movilidad y fuerza del miembro inferior derecho que lo
conllevan a caídas desde su propia altura acompañadas perdida del equilibrio al intentar
levantarse por sí mismo por lo que necesita apoyo para volver a pararse, además a la
sintomatología descrita nos refiere que en ese momento al tratar de comunicarse con su
familia no puede pronunciar bien las palabras, esto tiene duración de minutos posterior a
las caídas, motivo por el cual su esposa lo trae a esta casa de salud.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

 Sistema respiratorio: sin patología aparente.

 Sistema digestivo: sin patología aparente.
 Sistema urinario: sin patología aparente.
 Aparato circulatorio: sin patología aparente.
 Sistema músculo esquelético: sin patología aparente.
 Sistema endócrino: sin patología aparente.
 Sistema Hemo linfático: sin patología aparente
 Sistema neurológico: cefalea holocraneana, tensionales, en el último mes, en
las tardes duración de unas 3 horas. A la semana unas 3 veces.
5. EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES:

 Peso: 68 kg
 Talla: 1,70
 IMC:
 T°: 36 ºC
 FC: 105
 FR: 20
 TA: 120/80
 Sat: 96% AA

EXÁMEN FÍSICO GENERAL

Paciente consciente orientado en espacio, tiempo y persona, Glasgow 15/15, afebril,

hidratado sin adenomegalias ni visceromegalias.
EXÁMEN FISICO REGIONAL

 Piel y faneras: Piel con elasticidad y turgencia conservada /, no cianosis, no

laceraciones, presencia de dos verrugas en el dedo anular y mentón.
 Cabeza: Normo-cefálica, con implantación de cabello de acuerdo a edad y sexo.
 Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación, escleras
anictéricas, conjuntivas rosadas.
 Oídos: Implantación normal, conducto auditivo externo permeable.
 Boca: Mucosas orales húmedas, piezas dentarias completas en buen estado
regular.
 Orofaringe: Sin presencia de eritema, fosas nasales no congestivas
 Cuello: Simétrico, movilidad conservada, sin presencia de adenopatías, tiroides
0A. no presencia de ingurgitación yugular
 Tórax: Normal de acuerdo con el biotipo, simétrico, expansibilidad conservada,
sin tiraje respiratoria, no uso de musculatura accesoria.
 Pulmones: murmullo vesicular conservado, sin presencia de ruidos
sobreañadidos/ no dificultad respiratoria
 Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
 Abdomen: coloración de acuerdo con el resto de cuerpo, abdomen suave,
depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio e
Hipocondrio derecho, RHA presentes.
 Extremidades: pulsos distales presentes, llenado capilar menor a 3 segundos.
FUERZA MOTORA MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR DERECHO 3-/5
FUERZA MOTORA MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR IZQUIERDO 5/5
 Neurológico: no signos de focalidad neurológica, ROTS 2/5.

6. CONTEXTO

Paciente masculino adulto medio con antecedentes de oligodendroglioma y epilepsia,

acudió referido de consulta externa con cuadro clínico desde hace 1 mes previo al
ingreso en donde presenta sin causa aparente perdida de la movilidad y fuerza del
miembro inferior derecho que lo conllevan a caídas desde su propia altura acompañadas
perdida del equilibrio al intentar levantarse por sí mismo. Posterior presentó
sintomatología acompañante con disartria, por lo que se decidió su ingreso para realizar
exámenes complementarios.

7. LISTA INICIAL DE PROBLEMAS

1. Perdida de la fuerza, Monoparesia MID
2. Perdida de la movilidad, Monoplejía MID
3. Cefalea
4. Disartria

Problemas activos

 Oligodendroglioma
 Perdida de la fuerza, Monoparesia MID
 Perdida de la movilidad, Monoplejía MID
 Cefalea
 Disartria

Problemas pasivos

 Epilepsia

8. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
 Monoparesia secundaria a un oligodendroglioma
9. EXAMENES DE LABORATORIO
- RMN CONTRASTADA
- EEC: IMPRESION: El EEC es anormal por actividad lenta en hemisferio
izquierdo a correlacionar con antecedentes del paciente
10. PLAN TERAPEÚTICO
- BH, Perfil hepático, lipídico, electrolitos.
- Electroencefalograma.
- RMN de encéfalo simple y con contrastada.