E.A.P.

Medicina Humana CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

2019
CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

DOCENTE:
DR. EDUARDO SANTIANI
ARMIJO UNHEVAL-HUANUCO
ALUMNA:
NAYARITA OTIANA PALOMINO
MIRAVAL

Historia Clínica 1
 E.A.P. Medicina Humana CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

HISTORIA CLÍNICA

ESTOSCOPÍA: Paciente mujer de aproximadamente 60 años, en aparente regular estado general,

hidratación y nutrición; decúbito dorsal activa, ventilando espontáneamente sin signos de dificultad
respiratoria.

ANAMNESIS: Directa

FILIACION

• NOMBRE: Navarro Aguirre Ana

• EDAD: 64 Años

• SEXO: Femenino

• RAZA: Mestiza

• OCUPACIÓN: Comerciante

• ESTADO CIVIL: Soltera

• GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior

• RELIGIÓN: Católica

• IDIOMA: Español

• FECHA DE NACIMIENTO: 12/06/1955

• LUGAR DE NACIMIENTO: Junín

• LUGAR DE PROCEDENCIA: Lima

• TIEMPO EN EL LUGAR DE RESIDENCIA: 35 años

• DOMICILIO: San francisco de asis-Ate

• TELÉFONO: 964633847

• FECHA DE INGRESO: 27/09/2018

• MODO DE INGRESO: Hospitalización

• FECHA DE HISTORIA CLINICA: 01/10/2018

ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 18 meses

FORMA DE INICIO: Insidioso

CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo

Historia Clínica 2
 E.A.P. Medicina Humana CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: Tumor, leve moderado y parestesias en región parotídea

izquierda.

RELATO CRONOLÓGICO:

Paciente refiere que en febrero del año 2018, se realizó un procedimiento de exodoncia en su

centro odontológico de Tarma debido a caries dental del segundo premolar izquierda,

posteriormente presentó un cuadro infeccioso dental, por lo que acudió a su médico y este le recetó

antibioticos. Refiere además que en los dias siguientes inicio cuadro con tumoración en región

infraauricular izquierda con aumento del tamaño progresivo, asociado a dolor de intensidad

moderada en region parotidea, de tipo punzante,bien localizado y sin irradiacion; por tal motivo

acude en febrero de ese mismo año a su policlinco San Juan de Dios en la ciudad de Lima, pasando

por el servicio de medicina interna, donde es tratada y con mejoria parcial. La paciente refiere que

los sintomas persisten por lo que acude nuevamente a su policlinico y es referida a consultorio

externo de cirugía cabeza y cuello del HGAI iniciando sus consultas y evaluaciones en enero del

2019, posteriormente le mandan hacer sus estudios prequirurgicos e ingresa por hospitalización del

servicio de cirugia de cabeza y cuello el 27/09/19. Al momento la paciente refiere que la

tumoración ha aumentado de tamaño, niega fiebre, niega dolor

RASA:

CABEZA: Normocefalo, no refiere cefalea ni traumatismo previo.

OJOS: Visión sin alteración, no usa lentes, niega diplopía, escotomas.

OIDOS: Audición sin alteración, niega dolor y secreción purulenta.

NARIZ: Sin problemas en la olfacción, no refiere epistaxis, obstrucción, ni prurito ni

estornudos.

BOCA: Niega trastornos del gusto, labios, encías y lengua sin alteraciones, dientes

completos en arcada superior e inferior.

FARINGE-LARINGE: no refiere dolor ni trastornos en la deglución.

CUELLO: No refiere dolor, rigidez, bocio ni tumoraciones, refiere adenopatia cervical

izquierda

GLÁNDULAS MAMARIAS: no refiere tumoraciones, dolor, secreciones ni retracciones.

APARATO RESPIRATORIO: no refiere tos seca ni expectoración.

Historia Clínica 3
 E.A.P. Medicina Humana CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

APARATO CARDIOVASCULAR: No refiere palpitaciones, disnea de esfuerzo, a reposo ni

paroxística. No tiene antecedentes de dolor precordial, retroesternal, cianosis, hipertensión

arterial, ni claudicación intermitente.

APARATO GASTROINTESTINAL: No refiere padecer disfagia, odinofagia, pirosis, ni

regurgitación.

APARATO GENITOURINARIO: No Refiere disuria, dolor lumbar, orina sin variaciones

respecto a lo habitual (frecuencia conservada: 3-4 veces por día, volumen conservado; con

excepción del color de orina anaranjado).

NEUROPSIQUIÁTRICO: Niega presencia de mareos, sincope, temblores, convulsiones,

trastornos de la palabra, cambios de carácter y emociones, niega presencia de familiares con

antecedentes de enfermedad psiquiátricas.

APARATO LOCOMOTOR: Refiere no tener limitación funcional ni debilidad funcional

muscular.

PIEL Y ANEXOS: Niega equimosis y petequias. No tiene antecedentes de caída de pelo,

sequedad ni fragilidad.

SISTEMA LINFÁTICO: Niega linfadenomegalias

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: Conservado

Sed: Conservado

Orina: conservada (3-4 veces al día).

Deposiciones: Sin variaciones con respecto a lo habitual.

Sueño: Sin variaciones con respecto a lo habitual.

Variación de Peso: No refiere.

ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda: Alquilada de material noble, cuenta con servicios de agua, desagüe y luz, consta de 5

habitaciones, habitan 3 personas y niega crianza de gallinas y cuy.

Alimentación: Intradomiciliaria: 3 veces al día con predominio de proteínas y verduras, no presenta

alergias a alimentos.

Vestimenta: De acuerdo al clima

Historia Clínica 4
 E.A.P. Medicina Humana CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

Hábitos nocivos: OH (-), Tabaco (-), Café (-), Té (+)

Situación socio-económica: media

Viajes: A Tarma

Residencias anteriores: Tarma

Ocupación y ocupaciones anteriores: Comerciante.

Inmunizaciones: No refiere

Alergias: Fármacos (-), Alimentos (-)

Transfusiones sanguíneas: Niega.

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

Prenatales: No refiere

Natales: No refiere

Lactancia: No refiere

Desarrollo psicomotor: No refiere

Antecedentes Obstétricos:

Menarquía: a los 12 años

Régimen catamenial: regular

Fecha de última regla: no recuerda

Nº de gestaciones: 3

Nº parto a término: 3

Nº partos prematuros: Ninguno.

Nº de abortos: ninguno.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades en la Infancia: Niega

Enfermedades en la Niñez: Varicela

Enfermedades en la Adolescencia: Niega

Enfermedades en la Juventud: Niega

Enfermedades en la Adultez: Artritis reumatoide (1994)

Hospitalizaciones Anteriores: Niega

Intervenciones quirúrgicas: cirugía de rodilla derecha

Accidentes:Niega.

Otras Enfermedades: Niega

Historia Clínica 5
 E.A.P. Medicina Humana CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres: Madre tenía artritis reumatoide.

Hijos: 3 hijos vivos aparentemente sanos

Hermanos: 9 hermanos con artritis reumatoide

Compañeros de Trabajo: No refiere.

Vecinos: Sin antecedentes patológicos aparentemente.

Medicación: metrotrexate 1 tab interdiario, prednisona 5 mg 1 tab interdiario, celecoxib 1 tab

diario, acido folico 1 tableta diaria, carbonato de calcio 1 tab diario.

EXAMEN FÍSICO

FUNCIONES VITALES

Temperatura: 36.8 C. Frecuencia Cardiaca: 70 lpm

Frecuencia del Pulso: 70 lpm Frecuencia Respiratoria: 19 rpm

Presión Arterial: 120 /70 mmHg. Peso: 58 kg

FACIES: Conservada

ESTADO GENERAL: Regular

ESTADO DE NUTRICION: Regular

ESTADO HIDRATACIÓN: regular.

TIPO MORFOLÓGICO: Normosómico

ACTITUD: De cubito dorsal activo.

MARCHA: Conservada.

PIEL Y FANERAS: Piel tibia, elástica e hidratada. Llenado capilar menos de 2 segundos

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: No hay edema

TEJIDO LINFÁTICO: 1 adenopatía cervical izquierdo de tamaño aproximado 1 cm.

REGIÓN MAMARIA: Mamas simétricas, no se observan lesiones, a la palpación no dolorosa y sin

presencia de tumoraciones.

SISTEMA OSTEOARTICULAR Y COLUMNA VERTEBRAL: Paciente de cubito dorsal activo, no

hay ninguna alteración en las curvaturas de la columna vertebral.

SISTEMA MUSCULAR: Fuerza muscular conserva.

Historia Clínica 6
 E.A.P. Medicina Humana CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

Cráneo: Normocéfalo, en posición centrada, sin limitaciones en los movimientos, conjuntivas

anictéricas.

Región orbitaria: conjuntivas normales, pupilas isocóricas.

Ojo: Apertura ocular normal, no diplopia.

Oidos: CAE permeable, pabellón auricular sin lesiones o tumoraciones

Cara: Levemente asimetrico,se observa leve aumento de volumen a nivel parotideo izquierdo, no

hay paralisis facial ispilateral. Presencia de telangiectasias en region infraorbitaria bilateral.

Región auricular y mastoidea: Pabellones auriculares simétricos, elásticos sin dolor a la

palpación, conducto auditivo externo permeable. Región mastoidea no dolorosa a la palpación.

Región nasal: Pirámide nasal centrada, con fondos nasales permeables, mucosa nasal no

congestiva y sin aleteo nasal.

Región oral:

Paladar: no lesiones ni tumoraciones

Lengua: móvil, no lesiones
Encías: No sangrantes, no lesiones
Mucosa: Húmeda
Dientes: Edéntulo parcial, en regular estado.
Región de la faringe: No congestiva, amigdalas palatinas sin lesiones ni tumoraciones.

Articulacion temporomandibular: Apertura de la cavidad oral adecuada, no dolor, no disfunsión

Región maxilar: No se observan cambios significativos

Región parotidea izquierda: Se palpa una tumoracion de 2x3 cm de consistencia

blanda,desplazable,no dolorosa, con bordes poco definidos y sin cambios en la coloracion de la

piel,no hay flogosis. Se palpa adenopatía de aproximadamente 1cm en cola de parótida,bordes

definidos, movil no doloroso a la palapación.

CUELLO: Columna cervical centrada con movimientos de flexión, extensión y rotación conservada.

Tráquea móvil no dolorosa a la palpación. No se palpan tumoraciones en glándula tiroidea.

Historia Clínica 7
 E.A.P. Medicina Humana CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

Ingurgitación yugular (-). Se palpa adenopatía de aproximadamente 1cm en cola de parótida,bordes

definidos, movil no doloroso a la palapación.

TORÁX Y PULMONES:

INSPECCIÓN: Normotórax, no se aprecian abovedamientos, circulación colateral ni tumoraciones.

Frecuencia de 19 rpm, con amplitud normal, no presenta alteraciones en la expansión torácica, sin

presencia de tirajes.

PALPACIÓN: Adecuada sensibilidad, no dolorosa, amplexación simétrica en ambos hemitórax.

Vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares.

PERCUSIÓN: Sonoridad conservada en región anterior y posterior. No hay presencia de matidez

en campos pulmonares.

AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no hay ruidos

agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR:

EXTREMIDADES: Pulsos periféricos (braquial, radial y pedio) perceptibles, rítmicos, regulares, de

amplitud normal y sincrónicos. No presenta: hipotensión ortostática, edema, cianosis, ni varices.

CUELLO: Pulso venoso yugular sin alteraciones, pulso carotídeo rítmico, regular, de amplitud

normal, con tensión y forma conservadas. No presenta ingurgitación yugular.

REGIÓN PRECORDIAL:

INSPECCIÓN: No se observan abovedamientos ni tumoraciones, no se aprecia choque de punta,

no hay circulación colateral.

PALPACIÓN: No se palpa: choque de punta, frémitos, vibraciones valvulares ni frote

pericárdico.

PERCUSIÓN: Matidez cardiaca dentro de los límites normales.

AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos y de regular intensidad, no ruidos agregados, no

soplos, ni frote pericárdico.

EXAMEN DE ABDOMEN:

Historia Clínica 8
 E.A.P. Medicina Humana CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

INSPECCIÓN: Abdomen globoso no distendido, no se aprecia circulación colateral ni

abovedamientos.

AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaereos presentes, no se auscultan soplos ni borgoritmos.

PERCUSIÓN: Timpanismo en Hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo, matidez hepática desde

V espacio intercostal, no se evidencia matidez desplazable.

PALPACIÓN: Abdomen blando depresible, no masas, no doloroso a la palpación superficial ni

profunda. Al examen superficial, no esplenohepatomegalia, Bazo no palpable.

TACTO RECTAL: No realizado (paciente no lo autorizó).

APARATO GENITOURINARIO:

APARATO URINARIO: No se observan tumoraciones ni abovedamientos. Puntos renoureterales

superior y medio (-), Puño percusión lumbar derecha (-).

EXAMEN NEUROLÓGICO:

ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lúcida orientada en tiempo espacio y persona.

GLASGOW: 15 puntos.

Apertura ocular: Espontánea (4)

Respuesta verbal: Comprensible (5)

Respuesta motora: Obedece ordenes (6)

PARES CRANEALES: Sin alteraciones a la evaluación.

FUNCION MOTORA: Fuerza y tono muscular conservadas (No se aprecian movimientos

involuntarios), pruebas de coordinación y equilibrio sin alteración, ROT sin alteraciones.

FUNCIÓN SENSITIVA: Sensibilidad superficial y profunda conservada.

FUNCIONES SUPERORES: Gnosis, Praxis, lenguaje y memoria conservadas.

Historia Clínica 9
 E.A.P. Medicina Humana CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
1. TUMOR DE PARÓTIDA IZQUIERDA

1.1. DESCARTAR TUMOR BENIGNO DE PARÓTIDA :ADENOMA PLEOMORFO

2. ARTRITIS REUMATOIDE POR HISTORIA CLINICA

PLAN TRABAJO:
• PAROTIDECTOMÍA PARCIAL IZQUIERDA + ESTUDIO ANATOPATOLOGÍCO

Historia Clínica 10