Manejo inicial del shock NO hemorrágico en trauma del adulto
el paciente gravemente lesionado ( algoritmo 1 ). El manejo
Manejo inicial del shock NO hemorrágico en trauma del adulto
Autor:
Dr. Christopher Colwell
Redactor de sección:
María E Moreira, MD
Redactor adjunto:
Dr. Michael Ganetsky
Revisión de la literatura actual hasta:  febrero de 2022. | Última
actualización de este tema:  28 de agosto de 2020.
INTRODUCCIÓN  —  El shock se refiere a la perfusión tisular
inadecuada, que se manifiesta clínicamente como alteraciones
hemodinámicas y disfunción orgánica. A nivel celular, el
choque resulta de la entrega insuficiente de los sustratos
metabólicos requeridos, principalmente oxígeno, para sostener
el metabolismo aeróbico.
En el contexto de un traumatismo, la pérdida del volumen de
sangre circulante por hemorragia es la causa más común de
shock. Sin embargo, pueden ocurrir varias causas importantes
no hemorrágicas. Estos incluyen oxigenación inadecuada,
obstrucción mecánica (p. ej., taponamiento cardíaco,
neumotórax a tensión), disfunción neurológica (p. ej., lesión de
la médula espinal alta) y disfunción cardíaca [ 1 ]. El shock es
una causa común y frecuentemente tratable de muerte en
pacientes lesionados y solo es superada por la lesión cerebral
como la principal causa de muerte por trauma [ 2,3 ].
El tratamiento inicial de las causas NO hemorrágicas de shock
en el paciente traumatizado adulto se analiza aquí. El manejo
inicial del shock hemorrágico , la evaluación del shock
indiferenciado y relacionado con el trauma en adultos y el
manejo general del paciente traumatizado adulto se analizan
por separado.
● Manejo del shock hemorrágico (ver "Manejo inicial de
hemorragia moderada a severa en el paciente traumatizado
adulto" )
● Evaluación del shock (ver "Reconocimiento y evaluación
inicial del shock en el trauma del adulto" y "Evaluación y
abordaje inicial del paciente adulto con hipotensión
indiferenciada y shock" y "Definición, clasificación, etiología y
fisiopatología del shock en adultos" )
● Trauma en adultos (consulte "Manejo inicial del trauma en
adultos" y "Resumen del manejo hospitalario del paciente
traumatizado adulto" )
PRINCIPIOS DEL MANEJO INICIAL DEL CHOQUE
TRAUMÁTICO  —  El manejo inicial del paciente traumatizado
adulto en estado de shock se centra en lo siguiente:
● Reconocer y revertir lesiones potencialmente mortales (p.
ej., neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco)
inmediatamente (consulte "Causas comunes de shock no
hemorrágico: signos e intervenciones iniciales" a continuación)
● Prevenir o limitar la pérdida continua de sangre
● Restaurar el volumen intravascular si es necesario
● Mantener un suministro adecuado de oxígeno a los órganos
vitales
La evaluación y el tratamiento se realizan simultáneamente en
inicial del paciente traumatizado adulto y la evaluación y
manejo del shock hemorrágico debido a un traumatismo se
analizan por separado. (Consulte "Manejo inicial del trauma en
adultos" y "Manejo inicial de hemorragia de moderada a grave
en el paciente traumatizado adulto" y "Reconocimiento y
evaluación inicial del shock en el traumatismo adulto" .)  
CAUSAS COMUNES DE SHOCK NO HEMORRÁGICO:
SIGNOS E INTERVENCIONES INICIALES
Neumotórax  :  el neumotórax ocurre a menudo en
traumatismos cerrados y penetrantes, y los síntomas y signos
de presentación pueden retrasarse ( imagen 1 e imagen
2 ). Los pacientes pueden manifestar taquipnea, dolor torácico
homolateral, hipoxia, ruidos respiratorios unilaterales
disminuidos o ausentes, aire subcutáneo o hiperresonancia
unilateral a la percusión, según las lesiones subyacentes y la
extensión del neumotórax.
Un neumotórax o hemotórax traumático importante se trata
mediante la colocación de un tubo de toracostomía (tamaño 28
a 32 French) en la parte lateral del tórax. Sin embargo,
algunos neumotórax, en particular las lesiones menos graves o
no hemorrágicas, se pueden tratar con un tubo de
toracostomía más pequeño, un catéter flexible, aspiración u
observación minuciosa. (Consulte "Tubos y catéteres de
toracostomía: indicaciones y selección de tubos en adultos y
niños" y "Evaluación inicial y manejo del traumatismo torácico
cerrado en adultos", sección sobre "Lesión pulmonar" .)
Si el médico sospecha un neumotórax a tensión y el paciente
está hipotenso, se puede realizar una toracostomía con aguja,
como medida provisional, utilizando un angiocatéter largo y
grande (p. ej., calibre 12 o 14) o una aguja insertada por
encima de la costilla en el segundo espacio intercostal en la
línea media clavicular, o en el quinto espacio intercostal en la
línea media axilar. La longitud ideal no está clara, pero una
aguja de 4,5 cm (2 pulgadas) es una primera opción
razonable. Los estudios del grosor de la pared torácica
mediante tomografía computarizada sugieren que esta longitud
puede ser inadecuada en algunos pacientes, pero las agujas
más largas aumentan el riesgo de lesionar los vasos
subclavios u otras estructuras [ 4,5]. Según la complexión
corporal del paciente, pueden ser necesarias agujas de hasta
8 cm para una descompresión eficaz. Si una aguja de 4,5 cm
no logra descomprimir un neumotórax a tensión y se retrasa
una toracostomía con tubo, los médicos deben usar una aguja
más larga. (Consulte "Atención prehospitalaria del paciente
traumatizado adulto", sección sobre 'Descompresión torácica
con aguja' ).
Taponamiento pericárdico  :  el derrame pericárdico que
produce taponamiento cardíaco puede ocurrir con un
traumatismo torácico penetrante o cerrado mayor. Los
hallazgos "clásicos" de la tríada de Beck (hipotensión,
distensión de las venas del cuello y ruidos cardíacos
apagados) ocurren tarde, cuando se presentan. La taquicardia
y la hipotensión son comunes. (Consulte "Taponamiento
cardíaco" .)
La ultrasonografía o ecocardiografía inmediata ofrece la mejor
oportunidad para un diagnóstico rápido, temprano y preciso
( imagen 3 ). (Consulte "Ecografía de emergencia en adultos
con trauma abdominal y torácico", sección "Examen cardíaco
limitado y pericárdico" .)
La pericardiocentesis se realiza si se sospecha taponamiento
pericárdico y el paciente está hipotenso y empeorando a pesar
de la reanimación intensiva con volumen. Si la
pericardiocentesis recupera sangre y mejora el estado clínico
del paciente, está indicada la toracotomía de emergencia. Si
no se puede realizar una toracotomía, se puede repetir la
pericardiocentesis según sea necesario o se puede insertar un
catéter en forma de J en el espacio pericárdico para permitir el
drenaje continuo del
hemopericardio. (Consulte "Pericardiocentesis de
emergencia" .)
La pericardiocentesis se realiza "clásicamente" mediante el
abordaje subxifoideo [ 6 ]. Sin embargo, algunos
investigadores y un gran estudio observacional respaldan el
uso del abordaje paraapical o paraesternal bajo guía
ecográfica [ 7 ]. El uso del abordaje paraesternal permite que
el sitio de entrada de la aguja esté más cerca del pericardio y
minimiza el riesgo de daño hepático. Ningún ensayo
controlado ha comparado estos enfoques en pacientes
traumatizados.
Durante la reanimación, tenga en cuenta que la intubación de
secuencia rápida seguida de ventilación con presión positiva
puede comprometer la función hemodinámica y provocar un
paro cardíaco en pacientes con signos de taponamiento
cardíaco.
Toracotomía de emergencia  :  en pacientes con trauma que
están profundamente hipotensos a pesar de la reanimación
agresiva, o que han perdido la presión arterial perceptible
durante solo unos minutos, se puede realizar una toracotomía
lateral izquierda de emergencia para permitir la descompresión
del taponamiento pericárdico, el pinzamiento vascular o
pulmonar y la reparación directa con suturas. salvavidas. Las
indicaciones, contraindicaciones y realización de la
toracotomía de emergencia se discuten en detalle por
separado. (Consulte "Evaluación inicial y manejo del trauma
torácico penetrante en adultos", sección sobre "Toracotomía
en el departamento de emergencias (EDT)" y "Toracotomía de
reanimación: Técnica" .)
Embarazo  :  las pacientes traumatizadas embarazadas
hipotensas se colocan en la posición de decúbito lateral
izquierdo o el lado derecho de su tablero se inclina hacia arriba
unos 15 grados para sacar el útero grávido de la vena cava
inferior. Estas maniobras mejoran el retorno venoso y pueden
aumentar la presión arterial. (Consulte "Evaluación inicial y
manejo de traumatismos importantes en el embarazo" .)
Choque neurogénico  :  el choque neurogénico se refiere a la
hipotensión, generalmente con bradicardia, atribuida a la
interrupción de las vías autonómicas en la médula espinal que
causa una disminución de la resistencia vascular. El
diagnóstico de shock neurogénico se realiza solo después de
que el shock hemorrágico se haya manejado adecuadamente
o se haya descartado. Dependiendo del sitio de la lesión, es
posible que no se necesiten intervenciones de emergencia
inmediatas para el paciente con shock neurogénico aislado. La
lesión del sistema nervioso central se ve exacerbada por la
hipotensión, y puede ser necesaria una terapia vasopresora (p.
ej., infusión de norepinefrina ) para prevenir la hipotensión. El
objetivo mínimo para la presión arterial media es de al menos
85 a 90 mmHg. (Ver "Manejo inicial de hemorragia moderada
a severa en el paciente traumatizado adulto", sección sobre
'Lesión de la médula espinal en el marco de un shock
hemorrágico' y "Lesión traumática aguda de la médula
espinal" .)
DISPOSICIÓN  — El manejo definitivo del paciente con shock
traumático a menudo requiere cirugía de emergencia. Los
médicos de urgencias deben consultar a un traumatólogo lo
antes posible para todas las víctimas de un trauma significativo
que puedan requerir intervenciones quirúrgicas o de cuidados
intensivos. Si el paciente debe ser trasladado para atención
definitiva, la comunicación temprana con un centro de
traumatología y la preparación para el traslado se realizan
simultáneamente con la evaluación y estabilización. La falta de
recursos adecuados para manejar las lesiones de un paciente,
incluida la atención especializada y subespecializada, es una
indicación para la transferencia a un centro de trauma. En los
casos que involucran a un paciente hipotenso con una lesión
identificada (p. ej., laceración esplénica de alto grado), pero no
hay un cirujano de trauma disponible,
ENLACES  DE  LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD: los
enlaces a las directrices patrocinadas por la sociedad y los
gobiernos de países y regiones seleccionados de todo el
mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de
las pautas de la sociedad: Uso de la ecocardiografía de
cabecera como monitor para la intervención terapéutica en
adultos en estado crítico" y "Enlaces de las pautas de la
sociedad: Problemas generales del manejo del trauma en
adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES  :  UpToDate ofrece dos
tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y
"Más allá de lo básico". Los artículos básicos para la
educación del paciente están escritos en un lenguaje sencillo,
con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente puede tener
sobre una afección determinada. Estos artículos son mejores
para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo
básico, las piezas de educación del paciente son más largas,
más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos para un nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores
para los pacientes que desean información detallada y se
sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son
relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o
envíe por correo electrónico estos temas a sus
pacientes. (También puede encontrar artículos de educación
para pacientes sobre una variedad de temas buscando
"información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Choque
(aspectos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La pérdida del volumen de sangre circulante por hemorragia
es la causa más común de shock en el paciente traumatizado
adulto. Sin embargo, pueden ocurrir una serie de causas no
hemorrágicas que ponen en peligro la vida. Estos incluyen
oxigenación inadecuada, obstrucción mecánica (p. ej.,
taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión), disfunción
neurológica (p. ej., lesión de la médula espinal alta) y
disfunción cardíaca ( tabla 1 ). Particularmente en adultos
jóvenes sanos y adultos mayores con o sin comorbilidades, el
shock puede ser difícil de diagnosticar en sus primeras
etapas. (Consulte "Reconocimiento y evaluación inicial del
shock en el trauma del adulto", sección sobre "Diagnóstico
diferencial" .)
● El manejo inicial del paciente en shock traumático se enfoca
en lo siguiente:
• Reconocer y tratar lesiones reversibles potencialmente
mortales (p. ej., neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco)
de inmediato
• Prevenir o limitar la pérdida continua de sangre
• Restaurar el volumen intravascular según sea necesario,
idealmente con sangre
• Mantener un suministro adecuado de oxígeno a los órganos
vitales
manifestar taquipnea, dolor torácico homolateral, hipoxia,
ruidos respiratorios disminuidos o ausentes unilateralmente,
aire subcutáneo o hiperresonancia unilateral a la percusión. Si
el médico sospecha un neumotórax a tensión y el paciente
está hipotenso, se puede realizar una toracostomía con aguja,
como medida provisional, utilizando un angiocatéter largo y
grande (p. ej., 4,5 cm de largo, calibre 12 o 14 de ancho) o una
aguja insertada por encima la costilla en el segundo espacio
intercostal en la línea medioclavicular o en el quinto espacio
intercostal en la línea medioaxilar. El tratamiento definitivo de
un neumotórax o hemotórax importante consiste en la
colocación de un tubo de toracostomía (tamaño 28 a 32
French) en la parte lateral del tórax. Las lesiones menos
graves o no hemorrágicas se pueden tratar con un tubo de
toracostomía más pequeño, un catéter flexible, aspiración, o
observación cercana. (Ver "Tubos y catéteres de toracostomía:
Indicaciones y selección de tubos en adultos y
niños" y "Evaluación inicial y manejo del trauma torácico
cerrado en adultos", sección sobre 'Lesión pulmonar' .)

El manejo inicial se resume en el siguiente diagrama de flujo y

se analiza en detalle por separado ( algoritmo
1 ). (Consulte "Manejo inicial del trauma en adultos" y "Manejo
inicial de hemorragia de moderada a grave en el paciente
traumatizado adulto" y "Reconocimiento y evaluación inicial del
shock en el traumatismo adulto" .)

● Durante la reanimación, no permita que una respuesta

favorable inicial a la reposición de volumen distraiga la
atención de una posible lesión oculta grave. Recuerde que la
presencia de una lesión de ninguna manera excluye la
posibilidad de otras lesiones más graves.

● La clave para el tratamiento de las causas no hemorrágicas

de shock, principalmente el taponamiento pericárdico y el
neumotórax a tensión, es el reconocimiento temprano basado
en los hallazgos clínicos, radiográficos y ecográficos. La
ecografía de cabecera puede ser una herramienta importante
para identificar rápidamente el taponamiento pericárdico y el
neumotórax (así como la sangre
intraabdominal). (Consulte "Causas comunes de shock no
hemorrágico: signos e intervenciones iniciales" más arriba
y "Ultrasonido de emergencia en adultos con trauma
abdominal y torácico" .)

● El taponamiento pericárdico puede ocurrir con un

traumatismo torácico cerrado o penetrante. Los hallazgos
"clásicos" de la tríada de Beck (hipotensión, distensión de las
venas del cuello y ruidos cardíacos apagados) ocurren tarde,
cuando se presentan. La taquicardia y la hipotensión son
comunes. La ultrasonografía o ecocardiografía inmediata
ofrece la mejor oportunidad para un diagnóstico rápido,
temprano y preciso ( imagen 3 ). La pericardiocentesis se
realiza si se sospecha taponamiento pericárdico y el paciente
está hipotenso y empeorando a pesar de la reanimación
intensiva con volumen. La toracotomía de emergencia puede
ser necesaria para pacientes in extremis, particularmente en el
contexto de un traumatismo torácico
penetrante. (Ver "Taponamiento cardíaco" y "Ecografía de
urgencia en adultos con trauma abdominal y torácico",
apartado 'Exploración pericárdica y cardíaca
limitada' y "Evaluación inicial y manejo del traumatismo
torácico penetrante en adultos", apartado 'Toracotomía en
urgencias (EDT)' y "Toracotomía de reanimación: Técnica" .)

● El neumotórax ocurre a menudo en traumatismos cerrados y

penetrantes, y los síntomas y signos de presentación pueden
retrasarse ( imagen 1 e imagen 2). Los pacientes pueden