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Politraumatismo

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compendio cirugia ii
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Politraumatismo Elvin Rolando Rodas

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Politraumatismo
Trauma es una agresión de determinada parte del cuerpo que sobrepasa la capacidad de resistencia del mismo y causa daño dentro de esa área. El politraumatismo (Poli=muchos, trauma=injuria, daño, agresión), estadísticamente afecta mayormente a personas jóvenes, y es la primera causa de muerte en personas menores de 45 años de edad, en el que del 25 al 35 % de los casos son evitables. El tratamiento del paciente politraumatizado requiere de una evaluación rápida de las lesiones, debido a que el tiempo es esencial, es necesario aplicar un abordaje sistemático, llamado abordaje inicial: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Preparación El triage Revisión primaria (ABCDE) Reanimación Auxiliares para la revisión primaria y reanimación Revisión secundaria (revisión de cabeza a pies e historia) Auxiliares para la revisión secundaria Reevaluación y monitoreo continuos después de la reanimación Cuidados definitivos

I.

La preparación
Se realiza en dos escenarios o fases; la fase prehospitalaria y la fase intrahospitalaria. La fase prehospitalariala componen los paramédicos, ambulancias, etc; es decir el grupo y medios encargados del paciente en el sitio del accidente. Durante esta fase se debe hacer énfasis en el mantenimiento de vía aérea, control de hemorragias externas y choque, inmovilización adecuada del paciente y traslado inmediato al sitio más cercano y adecuado. La fase intrahospitalaria esta compuesta por el hospital adecuado en atención del trauma o idealmente un centro especializado en trauma. Es fundamental planificar con anticipación los requerimientos básicos antes de la llegada del paciente al hospital y preparar el equipo mínimo necesario para el tratamiento de un paciente politraumatizado (laringoscopios, tubos, soluciones cristaloides, equipo de monitorización, etc.)

II.

Triage

Se hace una categorización o clasificación de los pacientes, para darle la atención adecuada. Se realiza un método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos

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disponibles para su atención. El tratamiento se lleva a cabo en las prioridades del ABCDE (A: Vía aérea y control de columna cervical, B: Respiración y C: Circulación y control de hemorragias) Múltiples Lesionados: Cuando el número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital para brindar atención medica necesaria, se atiende primero alos pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones múltiples. Accidentes Masivos o Desastres: Cuando el número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospitalarios y humanos, debe tratarse primero a los pacientes que tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.

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III. Revisión primaria
Los pacientes se evalúan y las prioridades de tratamiento se establecen en función de las características de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesión. Las funciones vitales del paciente deben ser evaluadas de forma rápida y eficiente. El manejo del paciente debe consistir en una revisión primaria rápida, reanimación y restauración de los signos vitales, una revisión secundaria mas detallada y completa, para llegar al inicio del tratamiento definitivo. Esto es el llamado ABCDE, que, cuando se sigue

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en secuencia, permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida: A: Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical B: Respiración y ventilación C: Circulación con control de hemorragias D: Déficit Neurológico E: Exposición y control ambiental (desvestir al paciente, pero prevenir la hipotermia) Durante esta etapa se identifican situaciones que amenazan la vida y simultáneamente se inicia su tratamiento. Esta etapa debe ser realizada en la menor cantidad de tiempo posible, 5 minutos o menos.
A: VÍA AÉREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL

“La vía aérea y la ventilación son las primeras prioridades” En el paciente traumatizado, lo primero que se debe evaluar es si la vía aérea superior esta permeable. Se debe incluir maniobras para detectar si la vía aérea esta obstruida que deben incluir la inspección, en busca de cuerpos extraños y fracturas faciales, mandibulares o de la tráquea y/o laringe, relajación de la lengua en un paciente inconsciente, coágulos, prótesis dentales, etc.; que pueden causar obstrucción de las vías aéreas. A la vez que se realizan maniobras para permeabilizar la vía aérea, se debe proteger la columna cervical, evitando los movimientos excesivos de esta, como hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello del paciente. La elevación del mentón y el levantamiento de la mandíbula (hacia arriba y adelante) son las maniobras recomendadas para cumplir este objetivo. Es importante recordar que se debe suponer la existencia de lesión de columna cervical en cualquier paciente con trauma multisistémico, especialmente si se presenta con alteración del estado de consciencia o con traumatismo o con traumatismo cerrado por arriba de la clavícula.

Manejo de la Vía Aérea

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La inadecuada perfusión con sangre oxigenada del cerebro y otras estructuras vitales es la causa más rápida que matara al lesionado. La prevención de la hipoxemia requiere una vía aérea permeable protegida y una adecuada ventilación, todo lo cual debe tener prioridad sobre cualquier otra situación. A todos los pacientes traumatizados les debe ser administrado oxigeno suplementario. En los pacientes alteración de estado de consciencia, ya sea por un trauma de cráneo, alcohol y otras drogas, pueden tener problemas con su esfuerzo ventilatorio. La intubación endotraqueal tiene por objetivos: 1. Proporcionar una vía aérea 2. Suministrar oxígeno 3. Apoyo ventilatorio 4. Prevenir la aspiración. Se debe siempre anticipar al vómito en todo paciente lesionado y estar preparado. Traumatismo maxilofacial: el traumatismo de la porción media de la cara puede producir fracturas-luxaciones que comprometan la nasofaringe y la orofaringe. Pueden asociarse a hemorragia, aumento de las secreciones y caída de dientes. La obstrucción de la vía aérea se presenta cuando el paciente se encuentra en posición supina. Traumatismo de cuello: las lesiones penetrantes del cuello pueden causar lesión vascular con hemorragia importante. Esto puede resultar en desplazamiento y obstrucción de la vía aérea. Si la intubación endotraqueal resulta imposible, es necesaria una vía aérea quirúrgica. Traumatismo laríngeo: aunque es rara una lesión de laringe, puede ocasionar obstrucción aguda de las vías aéreas. La siguiente triada indica su presencia: Ronquera, Enfisema subcutáneo y Fractura palpable de la laringe. Si la intubación fracasa, esta indicada una traqueotomía de emergencia, seguida de reparación quirúrgica. La cricotiroidotomía quirúrgica,aunque no es la preferida en esta situación, puede ser representar la salvación del paciente. La respiración ruidosa puede indicar obstrucción parcial de la vía aérea, la cual puede convertirse en completa de manera súbita. La respuesta verba positiva y apropiada por parte del paciente, indica que la vía aérea esta permeable, la ventilación intacta y la perfusión cerebral es adecuada.

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B: RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN

La permeabilidad aislada de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria. Es indispensable mantener un intercambio gaseoso adecuado, para esto es necesario la función adecuada de pulmones, la pared torácica y el diafragma. Cada una de estas estructuras debe examinarse y evaluarse rápidamente. Se debe examinar los movimientos de la pared torácica, auscultar el flujo de aire a los pulmones, la percusión en busca de aire o sangre en la cavidad pleural. Las lesiones que pueden alterar de forma aguda la ventilación son: el neumotórax a tensión, el tórax inestable con contusión pulmonar, el hemotórax masivo, y el neumotórax abierto. Estas alteraciones producen alteración en el intercambio gaseoso por colapso alveolar. La ventilación puede estar comprometida por una vía aérea obstruida, pero también por alteraciones de la mecánica ventilatoria o por depresión del SNC Manejo: La oximetría de pulso es esencial. El oxígeno suplementario debe ser proporcionado antes e inmediatamente después de las medidas de manejo de la vía aérea.

Indicaciones para colocar una vía aérea definitiva
NECESIDAD DE PROTEGER LA VÍA AÉREA NECESIDAD DE VENTILACIÓN

Perdida de conocimiento

Fracturas maxilofaciales graves

Riesgo de aspiración • Hemorragia • Vómito Riesgo de obstrucción • Hematoma de cuello • Lesión traqueal o laríngea

Apnea: • Parálisis neuromuscular • Pérdida de consciencia Esfuerzo respiratorio inadecuado • Taquipnea • Hipoxia • Hipercarbia • Cianosis Traumatismo de cráneo cerrado severo con necesidad de hiperventilación

Politraumatismo Elvin Rolando Rodas • Estridor

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Mantenimiento de la vía aérea Las maniobras para establecer una via aérea permeable pueden producir o agravar una lesión de columna cervical. Por tanto, la columna cervical debe ser inmovilizada en posición neutra antes de realizar estos movimientos. 1. Elevación del Mentón (sin hiperextender el cuello) 2. Levantamiento Mandibular: desde los ángulos mandibulares, hacia arriba y adelante 3. Vía aérea orofaríngea: por medio de una cánula oral o cánula de Mayo. No colocar en pacientes despiertos 4. Cánula Nasofaríngea: es preferible en paciente despiertos 5. Dispositivo esofágico multifenestrado: se usa cuando no es factible una vía aérea definitiva 6. Máscara laríngea de vía aérea Vía aérea definitiva: requiere de un tubo presente en la tráquea con el balón inflado y el tubo conectado a una forma de ventilación asistida con oxigeno enriquecido. La vía aérea definitiva puede ser de tres tipos: 1) tubo orotraqueal, 2) tubo nasotraqueal o 3) vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía p traqueotomía)

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oOxigenación: La mejor manera de administrar aire inspirado oxigenado es a través de una mascarilla facial con reservorio de oxigeno perfectamente bien ajustada a la cara del paciente a un flujo de 11 L/minuto. La oximetría de pulso es el método no invasivo para efectuar continuamente medidas de saturación de oxigeno de sangre arterial. Una medida de saturación de 95% o más es un indicador de una adecuada oxigenación.
C: CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA Hemorragia se define como una perdida aguda del volumen de sangre circulante. El volumen de sangre en el adulto normal es de aproximadamente 7% del peso corporal y en niños es de 8 a 9% de peso corporal (80 a 90 ml/Kg)

1. Volumen sanguíneo y gasto cardiaco: La hemorragia (interna o externa) constituye la causa de muerte prevenible más importante secundaria a trauma. La hipotensión después de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario. Los datos de observación clínica que en segundos dan información clave son: el nivel del estado de consciencia, el color de la piel y el pulso (femoral y carotideo).

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2. Hemorragia: La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisión primaria. La perdida de sangre hacia el exterior se controla mediante presión directa sobre la herida. No deben usarse torniquetes, ya que lesionan los tejidos y causan isquemia distal, (Los torniquetes deben ser usados únicamente en hemorragias arteriales en extremidades, teniendo el cuidado de aflojarlo por un minuto a intervalos de cada 15 minutos, a excepción en pacientes con mordedura por serpientes venenosas, que no se debe aflojar el torniquete). Los sitios másimportantes de una hemorragia mayor oculta son: la cavidad torácica o abdominal, tejidos blandos alrededor de una fractura de hueso largo importante, espacio retroperitoneal, como resultado de una fractura de pelvis o una herida penetrante en el dorso.
D: DÉFICIT NEUROLÓGICO (EVALUACIÓN NEUROLÓGICO)

Se debe evaluar el nivel de consciencia, así como el tamaño y reacción de las pupilas del paciente, signos de lateralización y nivel de lesión medular. Las pupilas extremadamente mióticas o pupilas pontinas indican una posible lesión o afectación del puente o herniación cerebral, y en el caso de pupilas muy midriáticas o pupilas bulbares, que indican lesión o afectación bulbar. La escala de Glasgow es un método simple y rápido para determinar el nivel de consciencia, y tiene carácter pronóstico. El compromiso del estado de consciencia puede ser consecuencia de la disminución de la oxigenación y/o perfusión cerebral, o ser la causa directa de un traumatismo cerebral. Por ende, las alteraciones del estado de consciencia indican la necesidad inmediata de reevaluar el estado de oxigenación, perfusión y ventilación. Hay que tener en cuenta que ciertos estado pueden causar alteración del estado de consciencia y necesitan ser tomados en cuenta: hipoglicemia, alcohol, narcóticos y/u otras drogas.
E: EXPOSICIÓN/ CONTROL AMBIENTAL

El paciente debe ser desvestido completamente para facilitar el examen y la evaluación completa. Una vez que se le quita la ropa y se ha evaluado, es importante cubrirlo con cobertores tibios o con dispositivos externos para calefacción, para evitar que presente hipotermia en la sala de urgencias. Lo más importante es la temperatura corporal del paciente y no la comodidad del equipo que provee la atención médica

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IV. Reanimación
Para maximizar la sobrevida del paciente es esencial realizar una reanimación agresiva y, en cuanto se identifican, tratar las lesiones que amenazan la vida. Vía aérea: Se debe asegurar la vía aérea ante el riesgo potencial de compromiso de esta. En el paciente consciente, la permeabilidad de la vía aérea puede establecerse en forma inicial y mantenerse mediante una cánula nasofaríngea. Sin embargo ante la duda sobre la capacidad del paciente de mantener su vía aérea, se debe establecer una vía aérea definitiva. Respiración/ Ventilación/Oxigenación: La entubación endotraqueal es la forma definitiva de controlar la vía aérea en los pacientes que la tienen comprometida. Esto se debe realizar siempre protegiendo la columna cervical. En caso que la intubación endotraqueal esta contraindicada, se debe establecer una vía aérea quirúrgica. Si se sospecha un neumotórax a tensión y hemotórax que comprometa la ventilación, se debe realizar una descompresión torácica inmediata. Todo paciente traumatizado debe recibir oxigeno suplementario. Circulación: Control de la hemorragia mediante presión directa o intervención quirúrgica. Se debe establecer un mínimo de dos vías intravenosas (IV) con catéteres de gran calibre. Se prefiere instalar las vías venosas periféricas en las extremidades superiores. Al momento de instalar los catéteres se deben obtener muestras de sangre para realizar las pruebas respectivas (hemograma, química, tipo sanguíneo, pruebas de embarazo, etc.). Se recomienda que la solución cristaloide inicial de Ringer lactato se administre rápidamente. Esta terapia endovenosa en forma de bolos suele requerir de 2 a 3 litros de solución para obtener una respuesta adecuada en un adulto. Si no hay respuesta a la terapia con líquidos se debe administrar sangre según su tipo (si no se obtiene sangre de su tipo, un sustituto puede ser sangre tipo O, Rh negativo), aunque cuando se detectan perdidas de volumen mayor de 1000 ml, se debe considerar el reemplazo con sangre. No administra vasopresores, corticosteroides o bicarbonato de sodio con infusión continua de cristaloides/sangre, ya que pueden dar una falsa seguridad al aumentar la presión arteria por aumentos de la RVP y empeoran la perfusión tisular.

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V.

Complemento de la revisión primaria y la reanimación
Monitorización electrocardiográfica: Las disritmias, como taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares y cambios en el segmento ST, pueden indicar lesión cardíaca por trauma cerrado. Catéteres Urinarios y Gástricos: Se debe envíar de manera rutinaria una muestra de orina para análisis de laboratorio. La diuresis horaria es un indicador del estado de volemia del paciente, y refleja la perfusión renal. La monitorización puede ser realizada mejor mediante colocación de sonda Foley. La colocación de una sonda transuretral esta contraindicada en pacientes en que se tiene sospecha de ruptura uretral (sangre en el meato uretral, equimosis perineal, sangre en escroto, próstata elevada o no palpable, fractura de pelvis). La sonda nasogástrica se indica para evitar o disminuir la distención gástrica y disminuir el riesgo de broncoaspiración. Cuando existe o se sospeche lesión una fractura de la lamina cribosa del etmoides, la sonda debe colocarse por vía oral para prevenir el paso a la cavidad craneal. Monitoreo: La mejor manera de evaluar si la reanimación se esta haciendo en forma adecuada es cuantificarla mejoría de los parámetros fisiológicos, tales como la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, el pulso, la presión arterial, presión del pulso, gases arteriales, temperatura y la diuresis horaria. Esto debe realizarse tan pronto como sea posible y es prudente realizar una reevaluación periódica. Rayos X y Estudios Diagnósticos: Los rayos X AP de tórax y de pelvis pueden dar información que guíe los esfuerzos de reanimación del paciente con trauma cerrado. Al igual que las radiografía de columna cervical y toracolumbar puede aportar datos de lesión medular. El lavado peritoneal diagnostico y el ultrasonido abdominal son procedimientos útiles en la detección temprana de hemorragia intraabdominal oculta.

VI. Revisión secundaria
No se debe iniciar la revisión secundaria hasta que la revisión primaria ha sido terminada (ABCDE), se hayan establecido medidas de reanimación y el paciente demuestre normalización de sus funciones

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vitales. Esta revisión secundaria consiste en una revisión de cabeza a pies (anamnesis y examen físico con evaluación de todos los signos vitales con un examen neurológico completo, incluyendo una determinación de la escala de Glasgow). Los datos de la historia clínica deben ser obtenidos del personal que brindo la atención prehospitalaria y a loa familiares, mediante la nemotecnia AMPLIA se pueden obtener los datos: A: Alergias M: Medicamentos tomados habitualmente P: Patología previa/ Embarazo LI: Libaciones y últimos alimentos A: Ambiente y eventos relacionados con trauma Se debe determinar cual fue el mecanismo de la lesión y que tipo de trauma presenta el paciente, ya sea: trauma cerrado o trauma penetrante.
MECANISMO DEL TRAUMATISMO Impacto Frontal • Deformación del volante • Huella de la rodilla en el tablero • Estallido radiado del parabrisas (en ojo de buey) • • • • • • • • • • • • • • • • • TIPO DE LESIÓN A SOSPECHAR Fractura de columna cervical Tórax inestable anterior Contusión miocárdica Neumotórax Ruptura traumática de aorta Ruptura de hígado o bazo Fractura/Luxación posterior de cadera y/o rodilla Esguince cervical contralateral Fractura de columna cervical Tórax inestable lateral Neumotórax Ruptura de aorta Ruptura de diafragma Ruptura de hígado o bazo Fractura de pelvis o del acetábulo Lesión de columna cervical Lesión de tejidos blandos en cuello La eyección fuera del vehículo impide la predicción del tipo de lesiones, pero le confiere al paciente un riesgo mayor, pues lo expone a sufrir todo tipo de mecanismos traumáticos

Impacto lateral del automóvil

Colisión con impacto posterior Eyección fuera del vehículo

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Impacto vehicular con peatón • • • •

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Trauma craneoencefálico Ruptura traumática de la aorta Lesión de vísceras abdominales Fracturas de extremidades inferiores

Hay que tener en cuenta que los traumatismos pueden ocurrir de cualquier forma, no necesariamente en un vehículo; ya sea una caída, múltiples golpes en una pelea, heridas penetrantes por arma de fuego o por arma blanca, etc. Las lesiones por quemaduras constituyen un tipo importante de trauma. Puede estar aislado o asociado a trauma cerrado y/o penetrante. Es frecuente que las quemaduras por inhalación y la intoxicación por monóxido de carbono compliquen a un paciente quemado, por lo que es importante conocer las circunstancias en que el accidente ocurrió, así como el tipo de sustancias consumidas por las llamas y posibles lesiones asociadas.

VII. Complementos de la revisión secundaria
Se pueden realizar estudios diagnósticos especializados para identificar lesiones específicas. Esto incluye radiografías adicionales, tomografía axial computarizada, urografías con medio de contraste, angiografías, etc.

VIII. Reevaluación
Se debe reevaluar al paciente traumatizado para asegurar que no se pase por alto la aparición de nuevos signos y para descubrir cualquier posible deterioro de los signos encontrados previamente. Se debe tratar de mantener la diuresis mayor de 0.5 ml/Kg/hora en adultos y de aproximadamente 1 ml/Kg/hora en pacientes pediátricos mayores de un año. Una parte importante en el manejo del paciente traumatizado es el alivio del dolor intenso. La analgesia efectiva requiere del uso de opiáceos o ansiolíticos intravenosos, en dosis bajas a fin de evitar depresión respiratoria. Deben evitarse inyecciones intramusculares.

IX. Tratamiento Médico Definitivo
Después de haber identificado las lesiones del paciente, de haber manejado las condiciones potencialmente letales y de haber realizado estudios especiales, se inicia la fase de tratamiento medico definitivo.

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