Descripción General Del Inicio de La Ventilación Mecánica Invasiva en Adultos en La Unidad de Cuidados Intensivos

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Descripción general del inicio de la ventilación mecánica invasiva en adultos en la unidad de cuidados intensivos - UpToDate 15/03/23, 11:42
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Descripción general del inicio de la ventilación mecánica invasiva en
adultos en la unidad de cuidados intensivos

Autores:Robert C. Hyzy, MD,Jakob I McSparron, MD
Redactor de sección:Polly E Parsons, MD Redactor adjunto:
Dra. Geraldine Finlay
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y nuestraproceso de revisión por paresEsta completo.
Revisión de la literatura actual a través de:febrero de 2023. |Este tema se actualizó por última vez:14 de junio de 2022.
INTRODUCCIÓN
Existen varias indicaciones para el inicio de la ventilación mecánica invasiva en la unidad de

cuidados intensivos (UCI) ( tabla 1). Los modos comunes de ventilación, la configuración inicial y
la atención de apoyo para pacientes intubados se analizan en esta revisión de tema. La intubación y
las complicaciones de la ventilación mecánica invasiva se describen por separado. (Ver"Lesión
pulmonar inducida por ventilador"y"Consecuencias fisiológicas y fisiopatológicas de la ventilación
mecánica"y"Laringoscopia directa e intubación endotraqueal en adultos"y"Intubación de secuencia
rápida para adultos fuera del quirófano"y"La decisión de intubar" y"Complicaciones del tubo
endotraqueal después de la colocación inicial: prevención y manejo en pacientes adultos de la unidad
de cuidados intensivos".)
DEFINICIÓN
La ventilación mecánica invasiva se define como el suministro de presión positiva a los pulmones a través de un
tubo endotraqueal o de traqueotomía.
Durante la ventilación mecánica, una mezcla predeterminada de aire (es decir, oxígeno y otros gases) se
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-initiating-invasive-…earch_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2 Página 1 de 48
forzado hacia las vías respiratorias centrales y luego fluye hacia los alvéolos. A medida que los pulmones se inflan, aumenta
la presión intraalveolar. Una señal de terminación (generalmente flujo o presión) finalmente hace que el ventilador deje de
forzar el aire hacia las vías respiratorias centrales y la presión de las vías respiratorias centrales disminuye. La espiración
sigue de forma pasiva, con el aire fluyendo desde los alvéolos de mayor presión hacia las vías respiratorias centrales de
menor presión.
La ventilación no invasiva (VNI) se administra a través de una interfaz alternativa, generalmente una máscara
facial. La selección de pacientes y las indicaciones para la VNI se analizan en detalle por separado. (Ver
"Ventilación no invasiva en adultos con insuficiencia respiratoria aguda: beneficios y contraindicaciones", sección
sobre 'Pacientes que probablemente se beneficiarán'.)
INDICACIONES
La ventilación mecánica invasiva se usa con mayor frecuencia para reemplazar total o parcialmente las funciones
de la respiración espontánea al realizar el trabajo de respiración y el intercambio de gases en pacientes con
insuficiencia respiratoria. tabla 1y Tabla 2y Tabla 3) [1]. La ventilación mecánica
invasiva también puede ser útil en aquellos que requieren protección de las vías respiratorias para reducir el
riesgo de aspiración (p. ej., estado mental deprimido por una sobredosis, pacientes con hemorragia por
várices). Es importante destacar que, independientemente de la indicación, se debe considerar la ventilación
mecánica invasiva en las primeras etapas del curso de la enfermedad y no se debe retrasar hasta que la
necesidad se vuelva emergente. (Ver"Ventilación mecánica de adultos en el servicio de urgencias"y "Medidas
de oxigenación y mecanismos de hipoxemia"y"Evaluación, diagnóstico y tratamiento del paciente adulto con
insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda".)
SELECCIÓN DE UN MODO INICIAL
En esta sección se analizan los modos iniciales comúnmente seleccionados y los factores que influyen en la
selección del modo. Más detalles sobre la fisiología que subyace a cada modo se proporcionan por
separado. (Ver"Modos de ventilación mecánica".)
Modos de uso común—no hay universalinicialmodo de ventilación mecánica invasiva

( mesa 4) que es ideal para todos los pacientes. Sin embargo, los modos iniciales comunes que son adecuados
para la mayoría de los pacientes incluyen:
● Ventilación asistida con control de volumen limitado
● Ventilación asistida con control de presión limitada
● Ventilación mandatoria intermitente sincronizada con ventilación con presión de soporte

(SIMV-PSV)
La ventilación con soporte de presión (PSV) sola se usa con poca frecuencia como un modo inicial de ventilación,
pero se usa comúnmente durante el destete (ver"Estrategia de destete inicial en adultos ventilados
mecánicamente", sección sobre 'Elegir un método de destete'). La ventilación mecánica continua (anteriormente
conocida como "controlada") (CMV; CMV de volumen limitado o CMV de presión limitada), la ventilación
mandatoria intermitente (IMV) y la ventilación con liberación de presión de las vías respiratorias (APRV) no se
utilizan normalmente como modos iniciales de ventilación. La ventilación asistida adaptativa (ASV) y la ventilación
asistida ventilatoria ajustada neuralmente (NAVA) son modos de investigación y no se recomienda la ventilación
mecánica de alta frecuencia en adultos. (Ver"Modos de ventilación mecánica".)
Independientemente del modo inicial seleccionado, no es raro que el modo de ventilación se

cambie cuando un paciente demuestra intolerancia al modo seleccionado o muestra signos de
asincronía. (Ver"Estrategias de manejo del ventilador para adultos con síndrome de dificultad
respiratoria aguda", sección sobre 'Tratar la disincronía'.)
Los modos de ventilación mecánica se distinguen entre sí por los tipos de respiraciones
que administran ( mesa 4). En resumen, la administración de respiraciones suele estar
limitada por el volumen o por la presión:
● Volumen limitado: las respiraciones con volumen limitado pueden ser iniciadas por el ventilador (también conocidas como
controladas por volumen o cicladas por volumen [VC]) o iniciadas por el paciente (también conocidas como asistidas por
volumen [VA]). Las respiraciones VC o VA administran un volumen tidal predeterminado a una frecuencia de ventilación
establecida de manera que se garantiza una ventilación mínima por minuto (volumen tidal x frecuencia respiratoria). Cada
volumen tidal se administra a una tasa de flujo inspiratorio establecida y la inspiración finaliza una vez que se ha
administrado el volumen tidal establecido. La presión de las vías respiratorias está determinada por la resistencia de las
vías respiratorias, la distensibilidad pulmonar y la distensibilidad de la pared torácica. Los modos de ventilación mecánica
utilizados en la UCI que pueden administrar respiraciones VC o VA incluyen control de asistencia con volumen limitado y
SIMV con volumen limitado. La ventilación mecánica continua con volumen limitado (VC-CMV) generalmente no es
necesaria en la UCI.
La ventilación controlada por volumen regulada por presión (PRVC) se utiliza cada vez más. En PRVC, un volumen
tidal establecido es el objetivo de la variación de la presión de las vías respiratorias, lo que da como resultado un
flujo inspiratorio variable. Se proporcionan más detalles por separado. (Ver"Modos de ventilación mecánica",
sección sobre 'Ventilación con volumen limitado'.)
● Presión limitada: las respiraciones con presión limitada pueden ser iniciadas por el ventilador (también conocidas
como control de presión o cicladas por presión [PC]) o iniciadas por el paciente (también conocidas como presión
asistida [PA]). En las respiraciones PC o PA, el flujo de aire hacia el pulmón está determinado por un límite de presión
establecido y la frecuencia está determinada por una frecuencia de ventilador establecida. La inspiración finaliza una
vez transcurrido el tiempo inspiratorio establecido. El volumen corriente es variable y está relacionado con la
distensibilidad, la resistencia de las vías respiratorias y la resistencia de los tubos. Una consecuencia del volumen tidal
variable es que no se puede garantizar una ventilación minuto específica. Los modos de ventilación mecánica
utilizados en la UCI que administran respiraciones PC o PA incluyen control de asistencia limitado por presión y SIMV
limitado por presión. La ventilación mecánica continua limitada por presión (PC-CMV) generalmente no es necesaria en
la UCI. Se proporcionan más detalles por separado. (Ver"Modos de ventilación mecánica", sección sobre 'Ventilación
limitada por presión'.)
● Soporte de presión: la respiración espontánea se puede soportar hasta un límite de presión establecido;
tales respiraciones se denominan "respiraciones con soporte de presión (PS)". El ventilador proporciona
la presión impulsora para cada respiración espontánea, lo que determina la tasa máxima de flujo de
aire. La inspiración finaliza una vez que el flujo inspiratorio ha disminuido hasta un porcentaje
predeterminado de su valor máximo. (Ver"Modos de ventilación mecánica", apartado de 'Presión de
soporte'.)
● Otros modos que generalmente no se usan como modo inicial pero que pueden usarse durante
el curso de la ventilación mecánica se describen por separado. (Ver"Modos de ventilación
mecánica", apartado sobre 'Ventilación asistida adaptativa'y"Modos de ventilación mecánica",
sección sobre 'Ventilación asistida ventilatoria ajustada neuralmente'y "Modos de ventilación
mecánica", apartado sobre 'Ventilación de alta frecuencia'.)
Factores que influyen en la elección.—Los factores que influyen en el modo inicial elegido incluyen:
● Nivel de apoyo necesario–El nivel de soporte del ventilador es la proporción de la
necesidades ventilatorias del paciente que son satisfechas por el ventilador. El nivel de apoyo está
determinado por lo siguiente:
• El modo: en términos generales, entre los modos utilizados en la UCI, los modos limitados por volumen
o presión que utilizan funciones de control de asistencia tienden a brindar el mayor apoyo (es decir,
descansar los músculos respiratorios y al mismo tiempo minimizar la atrofia). Por el contrario, la
presión de soporte tiende a proporcionar el menor apoyo y se asocia con un mayor trabajo
respiratorio.
• La indicación de ventilación mecánica: en general, los pacientes que reciben ventilación mecánica por insuficiencia
respiratoria necesitan más apoyo que los que reciben ventilación para la protección de las vías respiratorias,
mientras que aquellos con insuficiencia respiratoria grave necesitan más apoyo que aquellos con insuficiencia
respiratoria leve.
• La configuración seleccionada: la configuración seleccionada se puede ajustar para proporcionar
un mayor soporte reducido. (Ver'Ajustes'abajo.)
● Motivo de la ventilación mecánica–La indicación de ventilación mecánica puede influir en el modo. Por
ejemplo, los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) generalmente reciben
ventilación de volumen tidal bajo (LTVV) administrada mediante ventilación asistida con control de
volumen limitado o ventilación asistida con control de presión limitada. Por el contrario, un paciente que
recibe ventilación mecánica a corto plazo para la protección de las vías respiratorias puede ser adecuado
para varios modos adicionales, incluidos SIMV-PSV y PSV solo. (Ver "Estrategias de manejo del ventilador
para adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda", sección sobre 'Modo de volumen versus modo
limitado por presión'.)
● Presencia de limitación del flujo de aire–En pacientes con limitación activa del flujo de aire, como
enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] grave, asma aguda o exacerbación aguda de la EPOC,
se utilizan comúnmente modos de ventilación con volumen limitado (p. ej., ventilación asistida con
control de volumen limitado, SIMV-PSV). Por el contrario, generalmente se evitan los modos de soporte
de presión o de presión limitada que incluyen APRV. (Ver"Ventilación mecánica invasiva en la insuficiencia
respiratoria aguda que complica la enfermedad pulmonar obstructiva crónica"y"Ventilación mecánica
invasiva en adultos con exacerbaciones agudas de asma".)
● Presencia de una fuga de aire.–En pacientes con una fuga de aire prolongada (p. ej., por
neumotórax o cirugía pulmonar), se prefiere la ventilación con presión limitada o SIMV-PSV, o incluso
PSV sola, para limitar el barotrauma adicional y el empeoramiento de la fuga de aire.
● Preocupación por presión intracraneal elevada (PIC)–Mientras que los modos limitados por volumen se
usan con frecuencia en pacientes con una PIC elevada (p. ej., lesión cerebral traumática o accidente
cerebrovascular), los modos limitados por presión son populares debido a la preocupación teórica de que
las presiones intratorácicas elevadas obstaculicen el retorno venoso del cerebro y, por lo tanto, empeoren
la PIC. Sin embargo, no hay datos en esta población que sugieran que un modo es superior al otro y la
práctica varía ampliamente. (Ver"Manejo del traumatismo craneoencefálico agudo moderado y grave",
apartado sobre 'Ventilación'.)
● Parálisis–Para los pacientes que están paralizados o muy sedados (es decir, aquellos en los que el inicio de
una respiración espontánea es limitado), la PSV está contraindicada y los modos controlados de asistencia
(limitados por volumen o presión) se utilizan típicamente,proporcionóla ventilación por minuto establecida
es adecuada.
● Otros–La familiaridad del médico y las preferencias institucionales a menudo dictan los modos comunes que se
utilizan.
AJUSTES
Una vez que se selecciona el modo, hay numerosos parámetros que deben configurarse, muchos de los
cuales dependen del modo seleccionado.
Configuraciones específicas del modo—En esta sección se incluyen los ajustes iniciales sugeridos para los
modos de ventilación comúnmente utilizados ( mesa 5). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los ajustes
deben adaptarse a la persona que está siendo ventilada. Lo que es más importante, es fundamental que se controle al
paciente y que se ajusten los parámetros de acuerdo con los hallazgos clínicos y, cuando estén disponibles, los gases en
sangre. (Ver'Hacer un seguimiento'abajo.)
Ventilación asistida con control de volumen limitado—Para los pacientes en los que se elige la ventilación
asistida con control de volumen limitado como el modo de ventilación inicial, normalmente utilizamos los siguientes
ajustes iniciales:
● Volumen corriente: el volumen corriente generalmente se establece en 6 ml por kg de peso corporal
previsto (PBW); 4 a 8 ml/kg PBW para pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y 6 a
8 ml/kg PBW para pacientes que no tienen SDRA. (Ver'Volumen corriente'abajo.)
● Frecuencia del ventilador: la frecuencia del ventilador generalmente se establece en 12 a 16 respiraciones por minuto; tasas
más altas pueden ser necesarias para pacientes con ARDS (por ejemplo,≤35 respiraciones por minuto). (Ver 'Frecuencia del
ventilador'abajo.)
● Presión positiva al final de la espiración (PEEP): la PEEP generalmente se establece en 5

cm H2O con ajustes posteriores según la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) (
mesa 6). (Ver'Presión espiratoria final positiva'abajo.)
● FiO2– FiO2está configurado para mantener la saturación de oxígeno periférico (SpO2) entre 90 y 96
por ciento. (Ver'Fracción de oxígeno inspirado'abajo.)
● Flujo inspiratorio: el flujo inspiratorio generalmente se establece en 40 a 60 l por minuto con un patrón de
rampa para lograr una relación inspiratoria:espiratoria (I:E) de aproximadamente 1:2 a 1:3. Las tasas más
altas de hasta 75 L por minuto que disminuyen la relación I:E son apropiadas en pacientes con
obstrucción del flujo de aire. (Ver'Caudal y patrón'abajo.)
● Sensibilidad del disparador: los valores típicos son 2 l/min cuando se usa el disparador por flujoo-1 a -2 cm de
altura2O cuando se utiliza activación por presión. La activación por presión no debe usarse cuando se sospecha
de auto-PEEP. (Ver'Sensibilidad del disparador'abajo.)
Cada vez se usa más una versión más nueva de ventilación con volumen limitado llamada control de volumen regulado por
presión (PRVC). La PRVC es una forma de ventilación con control de volumen en la que se establece el volumen tidal y la
presión aplicada en las vías respiratorias cambia para alcanzar el volumen tidal objetivo (lo que da como resultado un flujo
inspiratorio variable). En PRVC, los médicos establecen el tiempo inspiratorio en lugar del flujo además del volumen tidal
deseado y los demás parámetros enumerados anteriormente. El tiempo inspiratorio debe apuntar a una relación I:E de 1:2 a
1:3.
Ventilación asistida con control de presión limitada—Para los pacientes en los que se elige la ventilación asistida
controlada con presión limitada como modo inicial de ventilación, generalmente establecemos el nivel de presión
inspiratoria para alcanzar un volumen tidal aproximado (p. ej., 4 a 8 ml/kg PBW para un paciente con ARDS) y el el
tiempo inspiratorio se configura para entregar una relación I:E de 1:2 a 1:3 (típicamente
un segundo). La FiO2, la frecuencia del ventilador, la PEEP aplicada y la sensibilidad de disparo son similares a los de la
ventilación asistida con control de volumen limitado (VC-AC). (Ver'Ventilación asistida con control de volumen limitado'
arriba.)
La presión inspiratoria inicial varía según la distensibilidad pulmonar, la resistencia de las vías respiratorias y la
resistencia de los tubos pero, en general, se pueden alcanzar volúmenes corrientes objetivo aceptables con niveles de
presión inspiratoria entre 12 y 25 cm H2O. Sin embargo, el médico debe tener en cuenta que la adición de la PEEP
aplicada a una presión inspiratoria establecida aumenta la presión máxima en las vías respiratorias y puede
aumentar aún más el riesgo de barotrauma (p. ej., un paciente con un nivel de presión inspiratoria establecido de 20
cm H2O y una PEEP aplicada de 10 cm H2O tendrá una presión máxima en las vías respiratorias de 30 cm H2O).
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada con ventilación con presión de soporte (SIMV/PSV)—
Para los pacientes en los que se elige SIMV/PSV como modo inicial de ventilación, generalmente usamos
configuraciones similares a VC-AC con la adición de presión de soporte (p. ej., 5 a 10 cm H2O) para respiraciones
espontáneas tomadas por el paciente por encima de la frecuencia establecida. La presión de soporte puede
aumentarse posteriormente según sea necesario para la comodidad del paciente y reducirse cuando se requiera
mitigar la alcalosis respiratoria.
Otros—Si se elige solo PSV, generalmente aumentamos el nivel de presión de soporte (normalmente de 5 a 15,
pero puede ser de hasta 20 cm H2O) hasta que la frecuencia respiratoria del paciente caiga por debajo de 30
respiraciones por minuto (no se establece una frecuencia de ventilación para PSV) y se alcance un volumen tidal
objetivo (p. ej., 4 a 8 ml/kg PBW). La FiO2, la PEEP aplicada, la tasa de flujo inspiratorio y la sensibilidad de activación
son similares a las de VC-AC. (Ver'Ventilación asistida con control de volumen limitado' arriba.)
General
Volumen corriente—El volumen corriente es la cantidad de aire entregado con cada respiración. La forma en que
se administra el volumen difiere según el modo de ventilación:
● Durante la ventilación con volumen limitado, el volumen corriente lo establece el médico y permanece
constante. Los ventiladores más nuevos ahora también son capaces de un modo de control de volumen
regulado por presión (PRVC o VCPlus), que proporciona presiones inspiratorias variables para alcanzar un
volumen tidal específico. Aunque el médico establece un volumen corriente objetivo, el volumen real
los volúmenes administrados al paciente pueden variar de una respiración a otra según el algoritmo
que se utilice. (Ver'Modos de uso común'arriba y"Modos de ventilación mecánica", sección sobre
'Ventilación con volumen limitado'.)
● Durante la ventilación con presión limitada, el médico elige los ajustes de presión para lograr un
volumen tidal "aproximado". Sin embargo, la cantidad de volumen tidal generado por la presión
inspiratoria también está determinada por la distensibilidad pulmonar y la resistencia del tubo del
ventilador. Por lo tanto, el volumen corriente es variable. (Ver'Modos de uso común'arriba y"Modos
de ventilación mecánica", sección sobre 'Ventilación limitada por presión'.)
No existe un volumen tidal universal que sea ideal para todos los pacientes. En nuestra práctica, evitamos volúmenes
≥10 ml/kg de PBW (es decir, el peso corporal ideal) y normalmente comienza con volúmenes corrientes de 6 ml/kg de
PBW (rango de 4 a 8 ml/kg de PBW según la indicación de ventilación mecánica). Los volúmenes corrientes
superiores a 10 ml/kg eran comunes en el pasado, pero ahora se sabe que los volúmenes corrientes grandes
aumentan la morbilidad (p. ej., barotrauma o lesión pulmonar asociada con el ventilador [2,3]) y que la ventilación
con volumen tidal bajo (LTVV) tiene un beneficio de mortalidad en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA); los beneficios en pacientes sin SDRA son menos claros.
● Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)–En ARDS, generalmente establecemos el volumen
tidal inicial en 6 ml/kg PBW (rango de 4 a 8 ml por kg PBW) ya que los ensayos aleatorios han demostrado
una mejor mortalidad con LTVV en esta población ( mesa 6y mesa 7y
mesa 8) [4]. Los datos para respaldar esta estrategia se proporcionan por separado. (Ver"Estrategias de
manejo del ventilador para adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda", sección sobre "Ventilación
con volumen tidal bajo: configuración inicial".)
● Pacientes sin SDRA–El volumen tidal óptimo para los pacientes que reciben ventilación
mecánica por razones distintas al SDRA no está claro. Según datos limitados, es
razonable un volumen tidal de entre 6 y 8 ml por kg de PBW ( mesa 8y mesa 7).
Ocasionalmente, los volúmenes entre 8 y 10 mL/kg PBW son apropiados (p. ej., pacientes con
doble activación).
• Médico: en este grupo de pacientes (p. ej., pacientes intubados para la protección de las vías respiratorias, pacientes que no
están en el posoperatorio inmediato, pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos médicos
por razones no quirúrgicas), generalmente usamos un volumen tidal inicial de aproximadamente 6 a

8 ml por kg de PBW y evitamos grandes volúmenes (p. ej., 10 ml por kg de PBW).
Un metanálisis de 15 ensayos aleatorizados y cinco estudios observacionales informó que los

pacientes ventilados con un volumen corriente de aproximadamente 6 ml/kg tenían un menor riesgo
de lesión pulmonar (RR 0,33, IC del 95 % 0,23-0,47) y mortalidad (RR 0,64, 95 % IC 0,46-0,89) en
comparación con pacientes ventilados con volúmenes tidales más altos [5]. Un segundo metanálisis
de siete estudios encontró que menos pacientes con ventilación de volumen tidal bajo (≤7 ml/kg)
progresó a ARDS, desarrolló neumonía o murió que los pacientes que recibieron volúmenes tidales
más altos (> 7 ml/kg) [6]. Sin embargo, ambos análisis estuvieron limitados por las limitaciones
metodológicas de algunos de los ensayos aleatorios, la inclusión de varios estudios observacionales y
la amplia heterogeneidad de las poblaciones incluidas (p. ej., la inclusión de pacientes
intraoperatorios).
Otro ensayo aleatorizado (PReVENT) comparó estrategias de ventilación de volumen tidal bajo (<6
ml/kg PBW; objetivo de 4 ml/kg PBW) con volumen tidal intermedio (10 ml/kg PBW) en pacientes
con insuficiencia respiratoria distinta del ARDS que se predijo requerir ventilación por más de 24
horas [7]. No se informaron diferencias entre los grupos en cuanto a los días sin ventilador, la
mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria o la tasa de infecciones, SDRA o neumotórax.
Sin embargo, para el día 1, casi dos tercios de los pacientes en el grupo de volumen tidal bajo
recibieron volúmenes >6 ml/kg PBW, el 14 % tenía un volumen tidal >9,5 ml/kg PBW y menos del
25 % logró el volumen objetivo de 4 ml/kg PBW. De manera similar, solo una cuarta parte de los
pacientes en el grupo de volumen tidal intermedio recibieron volumen tidal≥10 ml/kg PBW. Por lo
tanto, las diferencias insuficientes entre los volúmenes tidales logrados recibidos por los pacientes
en ambos grupos pueden haber contribuido a la falta de beneficio.
• Quirúrgico (es decir, intraoperatorio, posoperatorio): hay escasez de datos sobre el volumen tidal
intraoperatorio óptimo para pacientes que reciben ventilación mecánica durante la cirugía. Sin
embargo, muchos estudios han mostrado una tasa más baja de complicaciones pulmonares
posoperatorias con el abordaje LTVV, cuyos detalles se analizan por separado. (Ver"Ventilación
mecánica durante la anestesia en adultos", apartado sobre 'Ventilación de protección pulmonar
durante la anestesia'.)
Pocos estudios han examinado específicamente el efecto del volumen corriente en la

población posoperatoria y, aunque el 17 % de los pacientes en PReVENT eran pacientes
quirúrgicos de la UCI, no se realizó ningún análisis de subgrupos en ese grupo [7].
Una vez establecido, el volumen corriente puede aumentarse o disminuirse gradualmente para lograr el pH
deseado y la tensión de dióxido de carbono arterial (PaCO2), y los pacientes deben ser monitoreados por PEEP
intrínseca (PEEP intrínseca o automática) y presión alta en las vías respiratorias. Los volúmenes tidales
excesivamente altos ponen al paciente en riesgo de barotrauma, auto-PEEP, hiperventilación y alcalosis
respiratoria, mientras que los volúmenes tidales excesivamente bajos pueden provocar atelectasia,
hipoventilación y acidosis respiratoria. (Ver'Hacer un seguimiento'abajo.)
Tasa de ventilador—Con la excepción de la ventilación con soporte de presión, la mayoría de las formas de ventilación
limitada por volumen y presión limitada requieren una frecuencia de ventilación fija. No se ha establecido un método
óptimo para establecer la frecuencia del ventilador. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes, es razonable establecer
una frecuencia ventilatoria inicial entre 12 y 16 respiraciones por minuto. Es importante destacar que el médico debe
comprender que para los pacientes que respiran por encima de la frecuencia establecida, la ventilación por minuto real
(frecuencia respiratoria x volumen tidal) estará determinada por la frecuencia respiratoria nativa y el volumen tidal
administrado real; cuidadosa comparación de loscolocar ventilación minuto y laactualLa ventilación por minuto es
importante cuando se interpretan los parámetros de intercambio de gases. (Ver'Hacer un seguimiento'abajo.)
Además, se pueden tener en cuenta varios factores al establecer la tarifa:
● Modo: para los pacientes que reciben modos de control asistido, la frecuencia ventilatoria se establece normalmente
en aproximadamente cuatro respiraciones por minuto por debajo de la frecuencia nativa del paciente (p. ej., a
mediados de los 20 para un paciente que respira a 30 respiraciones por minuto). Para los pacientes que reciben
ventilación mandatoria intermitente sincronizada, algunos expertos establecen la frecuencia para asegurar que al
menos el 80 por ciento de la ventilación por minuto total del paciente sea administrada por el ventilador. (Ver "Modos
de ventilación mecánica", apartado sobre 'SIMV'.)
● ARDS: para los pacientes con ARDS, es posible que se necesiten frecuencias más altas para facilitar la ventilación
con volumen tidal bajo necesaria para esta población (p. ej., hasta 35 respiraciones por minuto), pero la mayoría
de las frecuencias se establecen entre 14 y 22 respiraciones por minuto. (Ver"Estrategias de manejo del
ventilador para adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda", sección sobre
'Ventilación con volumen tidal bajo: ajustes iniciales'.)
En el transcurso de la ventilación, la frecuencia del ventilador se puede aumentar o disminuir gradualmente

para lograr la ventilación por minuto, el pH y la PaCO deseados.2. Las frecuencias excesivamente altas pueden
complicarse con la auto-PEEP (ver"Presión positiva al final de la espiración (PEEP)", sección sobre 'PEEP
automática (intrínseca)') y alcalosis respiratoria, mientras que tasas excesivamente bajas pueden complicarse
con acidosis respiratoria; los pacientes pueden seguir teniendo acidosis respiratoria a pesar de la optimización
de los ajustes de volumen corriente y frecuencia del ventilador. En esta situación, la ventilación hipercápnica
permisiva es apropiada. (Ver"Hipercapnia permisiva durante la ventilación mecánica en adultos".)
Presión espiratoria final positiva—La PEEP extrínseca (es decir, la PEEP aplicada) generalmente se agrega
para mitigar el colapso alveolar al final de la espiración. Una PEEP inicial típica aplicada es de 5 cm H2O. Sin
embargo, hasta 24 cm H2El O puede usarse en pacientes que se someten a ventilación con volumen tidal bajo
para ARDS. En la tabla se muestra una estrategia de ajuste sugerida en pacientes con ARDS ( mesa 6). (Ver
"Estrategias de manejo del ventilador para adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda", sección sobre
"Ventilación con volumen tidal bajo: configuración inicial".)
Se desconocen los niveles óptimos en pacientes sin SDRA pero, en general, se evitan niveles excesivamente
altos ya que los niveles elevados de PEEP aplicada pueden tener consecuencias adversas, como una
precarga reducida (disminuye el gasto cardíaco), presión de vía aérea meseta elevada (aumenta el riesgo
de barotrauma) , y deterioro del flujo venoso cerebral (aumenta la presión intracraneal). Probablemente
también se deban evitar niveles excesivamente bajos para evitar efectos adversos como hipoxemia y
atelectasia. De acuerdo con la práctica de otros, normalmente elegimos PEEP entre 3 y 5 cm H2O. Los datos
que respaldan esta práctica se proporcionan por separado. (Ver "Presión positiva al final de la espiración
(PEEP)", sección sobre 'Ventilación mecánica de rutina'.)
Los niveles bajos de PEEP o cero PEEP pueden estar indicados en pacientes con barotrauma o
aquellos que tienen una fuga de aire prolongada por neumotórax (siempre que la PEEP no esté
indicada para SDRA grave). (Ver"Diagnóstico, manejo y prevención del barotrauma pulmonar durante
la ventilación mecánica invasiva en adultos", apartado 'Manejo del ventilador'y "Manejo de fugas de
aire persistentes en pacientes con ventilación mecánica", apartado de 'Manejo del ventilador'.)
Los datos que analizan el efecto de la PEEP en pacientes ventilados mecánicamente durante y después de la
operación y las contraindicaciones relativas a la PEEP se analizan por separado. (Ver"Presión positiva al final
de la espiración (PEEP)", apartado de 'Pacientes intraoperados' y"Presión positiva al final de la espiración
(PEEP)", apartado de 'Pacientes postoperados'y "Presión positiva al final de la espiración (PEEP)", apartado
de 'Contraindicaciones'.)
Fracción de oxígeno inspirado—Los objetivos de oxigenación deben individualizarse y debe

evitarse la hiperoxia. En general, las siguientes pautas son razonables:
● Para la mayoría de los pacientes en estado crítico, la FiO más baja posible2necesario para cumplir con los
objetivos de oxigenación, idealmente dirigido a una saturación arterial periférica (SpO2) entre 90 y 96 por ciento,
si es factible [8]. Esto disminuye la probabilidad de que se desarrollen consecuencias adversas del oxígeno
suplementario, como atelectasia por absorción, acentuación de la hipercapnia, lesión de las vías respiratorias y
lesión del parénquima (ver"Efectos adversos del oxígeno suplementario") al mismo tiempo que evita
saturaciones peligrosamente bajas. Los límites máximos por encima de los cuales la toxicidad del oxígeno es
segura no están claros y tales límites tradicionalmente no se han establecido. Sin embargo, la evidencia
acumulada sugiere que para la mayoría de los pacientes médicos con enfermedades agudas, SpO2>96 por
ciento puede no ser necesario a menos que haya indicaciones de FiO alta2están presentes (p. ej., toxicidad por
monóxido de carbono, cefaleas en racimo, crisis de células falciformes, neumotórax, embarazo, embolia
gaseosa). De manera similar, aunque el límite inferior más seguro no se ha estudiado adecuadamente,
generalmente usamos un objetivo de aproximadamente el 90 por ciento, teniendo en cuenta que la mayoría de
los oxímetros tienen una desviación estándar de +/-2 en comparación con las saturaciones medidas, así como
otras limitaciones. (Ver"Oximetría de pulso".)
● Para pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica que son difíciles de oxigenar con alta FiO
2, o pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica hipercápnica, el límite de oxigenación
aceptable puede ser inferior. Por ejemplo, una tensión arterial de oxígeno (PaO2) de 55 mmHg y
una SpO2del 88 por ciento puede ser aceptable en pacientes con hipercapnia por enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Se proporcionan más detalles por separado. (Ver "Manejo
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica refractaria"y"La evaluación, diagnóstico y
tratamiento del paciente adulto con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda", apartado de
'Titulación de oxígeno'y"Manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica refractaria"y
"Síndrome de dificultad respiratoria aguda: líquido
tratamiento, farmacoterapia y atención de apoyo en adultos".)
● Los objetivos de oxigenación en pacientes con accidente cerebrovascular agudo o infarto de miocardio
se proporcionan por separado. (Ver"Evaluación inicial y manejo del ictus agudo", apartado sobre 'Vías
aéreas, respiración y circulación'y"Descripción general del tratamiento agudo del infarto de miocardio
STelevation", sección sobre "Tratamientos de beneficio poco claro".)
Varios ensayos que incluyeron en su mayoría a pacientes críticos están de acuerdo en que se debe
evitar la hiperoxia. Sin embargo, la definición de lo que constituye hiperoxia varió entre los estudios y
los datos se derivaron de una población heterogénea (p. ej., pacientes que respiraban
espontáneamente, así como de pacientes con ventilación mecánica) [9-15]. En un estudio retrospectivo
de un solo centro de 2.133 pacientes con 33.310 mediciones de gases en sangre arterial obtenidas
durante la ventilación mecánica, cualquier exposición a hiperoxemia grave (PaO2> 200 mm Hg) se
asoció con un mayor riesgo de mortalidad a los 30 días (odds ratio 1,29, IC 95 %, 1,04–1,59) [15]. Tanto
la dosis como la duración de la PaO2> 200 mm Hg se asoció con una mayor mortalidad.
Varios metanálisis han informado efectos contradictorios de una estrategia de oxigenación

conservadora en comparación con una estrategia liberal:
● Metanálisis a favor de un aumento de la mortalidad asociado a una estrategia liberal:
• Un metanálisis de 25 ensayos aleatorios que incluyeron ocho ensayos de pacientes con ventilación
mecánica comparó una estrategia de oxígeno conservadora (FiO20,21; rango 0.21-0.5) con una
estrategia liberal de oxígeno (mediana FiO20,52; rango de 0,28 a 1,0 para una duración media de ocho
horas) [10]. Se estudiaron más de 16 000 pacientes, incluidos pacientes con sepsis, enfermedad crítica,
accidente cerebrovascular, traumatismo, infarto de miocardio o paro cardíaco, y pacientes que se
sometieron a cirugía de emergencia. Los pacientes en el brazo de oxígeno liberal de los ensayos
incluidos en este análisis tenían una SpO2 mediana inicial2del 96 por ciento y el análisis excluyó a los
pacientes con hipoxemia (al inicio o al ingreso), así como a los pacientes con enfermedad respiratoria
crónica y oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Una estrategia liberal de oxígeno se
asoció con una mortalidad hospitalaria pequeña pero aumentada (riesgo relativo [RR] 1,21, IC del 95%
1,03-1,43) y mortalidad a los 30 días (RR 1,14, IC del 95% 1,01-1,29). Es importante destacar que, como
SpO2aumentado en los liberales
grupo de estrategia, la mortalidad también aumentó, lo que indica una relación dosis-respuesta. No
hubo diferencias en los resultados de morbilidad, incluida la neumonía y la discapacidad adquiridas en
el hospital, o la duración de la estancia hospitalaria.
• Un segundo metanálisis de los mismos 25 ensayos encontró un aumento similar en la mortalidad (RR
1,21, IC 95% 1,03-1,43) y correlación positiva entre SpO2y muerte sin ningún aumento del riesgo
de duración de la estancia hospitalaria o infecciones adquiridas en el hospital [11]. En este
metanálisis, los datos derivados de pacientes con accidente cerebrovascular e infarto agudo de
miocardio respaldaron la no suplementación de oxígeno en pacientes con respiración espontánea
cuya SpO2es≥90 por ciento. Si bien apoya una estrategia conservadora con la evitación de la
hiperoxia, la generalización de estos datos también es limitada debido a la naturaleza
heterogénea de las poblaciones de pacientes estudiadas y las definiciones de estrategias
conservadoras y liberales.
● Metanálisis que no demuestran una diferencia apreciable en la mortalidad asociada con una
estrategia liberal:
• En un metanálisis en red de ocho ensayos de pacientes en estado crítico con un total de 2532 pacientes
que requerían ventilación mecánica, no hubo diferencias en la mortalidad a los 30 días entre los
pacientes que fueron tratados con un tratamiento conservador (PaO255 a 90 mmHg) versus liberal (PaO
2>150 mmHg) estrategia de oxigenación (riesgo relativo 0,89, IC 95% 0,61-1,30; baja calidad de la
evidencia) [dieciséis]. Sin embargo, muchos de los estudios incluidos tuvieron un alto riesgo de sesgo,
lo que redujo la confianza en los resultados.
• Un metanálisis de 10 ensayos de pacientes ingresados en la UCI informó un aumento marginal en

el riesgo de mortalidad que era incierto en pacientes tratados con una FiO más alta2en
comparación con los pacientes tratados con FiO2(RR 1,18; IC 95% 1,01-1,37) [17]. Sin embargo,
muchos de los estudios incluidos tuvieron un alto riesgo de sesgo, por lo que los autores no
pudieron establecer conclusiones firmes.
• De manera similar, otro metanálisis de 50 ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron a 21 014 pacientes
no informó diferencias en las tasas de mortalidad entre las estrategias de oxigenación más alta y más baja
en ensayos con bajo riesgo general de sesgo (excepto por cegamiento; RR, 0,98; IC del 95 %, 0,89- 1.09) [18
].
Varios ensayos aleatorios también informaron efectos contradictorios de una estrategia de
oxigenación conservadora en comparación con una estrategia liberal:
● Ensayos clínicos a favor de un aumento de la mortalidad asociado a una estrategia liberal:
• Un ensayo de un solo centro (incluido en el metanálisis anterior) de 434 pacientes en estado crítico
ventilados por insuficiencia respiratoria debido a una variedad de etiologías aleatorizó a los pacientes a
una estrategia de oxigenoterapia conservadora (mantener una PaO2entre 70 y 100 mmHg o SpO2entre
94 y 98 por ciento) o una estrategia de oxígeno convencional (PaO2hasta 150 mmHg o SpO2entre 97 y
100 por ciento) [12]. El enfoque conservador dio como resultado una mortalidad más baja (12 frente a
20 por ciento) y menos episodios de shock (4 frente a 11 por ciento), insuficiencia hepática (2 frente a 6
por ciento) y bacteriemia (5 frente a 10 por ciento). Sin embargo, este ensayo debe interpretarse con
cautela, ya que se terminó antes de tiempo debido a un reclutamiento deficiente y se utilizó un análisis
por intención de tratar (intention-to-treat analysis) modificado. También hubo desequilibrios iniciales
entre los grupos, y el estudio excluyó a pacientes con SDRA de moderado a grave y pacientes con
exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva. Además, el número de eventos de resultado
fue pequeño, lo que puede haber sobrestimado el beneficio de la estrategia conservadora.
• En un ensayo aleatorizado y abierto de 442 pacientes ventilados mecánicamente con shock séptico,
establecer la FiO2a 1 (hiperoxia) durante las primeras 24 horas se asoció con un aumento significativo de la
debilidad adquirida en la UCI (11 frente al 6 por ciento), así como con un aumento no significativo de la
mortalidad (43 frente al 35 por ciento), en comparación con los pacientes en quienes la FiO2se configuró en
un objetivo de SpO2del 88 por ciento [13]. Sin embargo, los resultados deben interpretarse con cautela ya
que algunos pacientes de este estudio también pueden haber recibido tratamiento hipertónico.salinacomo
parte de su régimen de reanimación con líquidos.
● Ensayos clínicos que no demuestran una diferencia apreciable en la mortalidad asociada con una
estrategia liberal:
• Un ensayo aleatorizado multicéntrico realizado en Nueva Zelanda y Australia (ICU-ROX) no encontró

ningún beneficio de una estrategia de oxígeno conservadora. En este ensayo, no se informaron
diferencias en el número de días sin ventilador ni en la mortalidad en 1000 pacientes de la UCI que
recibieron ventilación mecánica y se sometieron a una estrategia conservadora de oxígeno
(SpO290 a 97 por ciento) en comparación con la estrategia habitual de oxígeno (SpO2>90 por ciento) [14].
Sin embargo, los límites de confianza fueron amplios, lo que sugiere que algunos pacientes pueden
beneficiarse. Además, la SpO objetivo2en el grupo de estrategia habitual de oxígeno en este ensayo fue
considerablemente "menos liberal" en comparación con otros ensayos de estrategias conservadoras de
oxígeno, lo que puede haber limitado la capacidad del ensayo para detectar una diferencia entre los
grupos.
• De manera similar, en un ensayo aleatorizado de 205 pacientes con síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA) (LOCO2), no se informaron diferencias en la supervivencia a los 28 días entre los pacientes
tratados con una estrategia conservadora (paO objetivo2SpO de 55 a 70 mmHg288 a 90 por ciento) y los
pacientes tratados con una estrategia liberal objetivo PaO2SpO de 90 a 105 mmHg2≥96 por ciento (34 versus
27 por ciento) [19]. Sin embargo, este estudio se detuvo antes de tiempo por preocupaciones sobre la
seguridad y la futilidad de la estrategia conservadora de oxígeno y debe interpretarse con cautela.
• En otro ensayo aleatorizado de 2928 adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, el 60
% de los cuales recibió ventilación mecánica, la mortalidad a los 90 días no fue diferente entre el
grupo de pacientes en los que PaO2de 60 mmHg (objetivo de oxígeno bajo) en comparación con
los pacientes en los que PaO2de 90 mmHg (objetivo de oxígeno más alto; tasa de mortalidad del 43
frente al 42 por ciento) [20]. Además, no se informaron diferencias en el porcentaje de días sin
ventilador o efectos adversos. La mortalidad levemente superior a la esperada encontrada en este
ensayo en comparación con otros ensayos puede relacionarse con una población de pacientes
más enferma.
Caudal y patrón—Las tasas de flujo inspiratorio varían según el modo de

ventilación:
● Durante la ventilación con volumen limitado, la tasa máxima de flujo de aire hacia el pulmón durante la
inspiración está predeterminada (es decir, se establece una tasa de flujo inspiratorio máximo). Una tasa de flujo
inspiratorio máximo inicial se establece normalmente entre 40 y 60 l por minuto (objetivo de una relación I:E de
1:2 a 1:3). En la mayoría de los pacientes, estos ajustes son suficientes para superar la impedancia pulmonar y
del ventilador.21,22] y, por tanto, minimizar el trabajo respiratorio.
Una tasa de flujo máximo insuficiente se caracteriza por disnea (debido al aumento del trabajo
respiratorio), presiones inspiratorias máximas falsamente bajas y festoneado del trazado de la
presión inspiratoria. Figura 1y Figura 2) [23].
La necesidad de una tasa de flujo máximo más alta es particularmente común entre los pacientes que tienen
enfermedad obstructiva de las vías respiratorias con acidosis respiratoria aguda (p. ej., 60 a 75 L por minuto).
En tales pacientes, una tasa de flujo pico más alta acorta el tiempo inspiratorio y aumenta el tiempo
espiratorio (es decir, disminuye la relación I:E). Estas alteraciones aumentan la eliminación de dióxido de
carbono y mejoran la acidosis respiratoria, al mismo tiempo que disminuyen la probabilidad de hiperinflación
dinámica (auto-PEEP) [23]. Aunque el aumento de las tasas de flujo máximo puede aumentar la presión
máxima de las vías respiratorias [24], la disminución del tiempo inspiratorio en realidad puede disminuir la
presión media de las vías respiratorias, lo que, a su vez, puede disminuir la oxigenación; en la mayoría de los
casos, la oxigenación reducida es marginal y puede compensarse aumentando la FiO2de necesario. Por lo
general, no se necesitan tasas de flujo máximo >75 L/minuto y pueden ser perjudiciales. (Ver"Ventilación
mecánica invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda que complica la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica", sección sobre 'Hiperinsuflación dinámica'.)
● Durante la ventilación con presión limitada, la tasa de flujo inspiratorio no se establece, sino que está
determinada por el límite de presión inspiratoria, el tiempo inspiratorio, así como por la distensibilidad/
resistencia del sistema respiratorio y el esfuerzo del paciente. Por lo tanto, a diferencia de la ventilación con
volumen limitado, el flujo es variable.
Los ventiladores mecánicos pueden generar varios patrones de flujo inspiratorio, que incluyen una onda
cuadrada (flujo constante), una onda de rampa (flujo desacelerado) y una onda sinusoidal ( forma de onda 1). Por
lo general, se usa la onda de rampa, ya que puede distribuir la ventilación de manera más uniforme que otros patrones
de flujo, particularmente cuando hay una obstrucción de las vías respiratorias.25]. Esto disminuye la presión máxima
de las vías respiratorias, el espacio muerto fisiológico y la PaCO2, dejando inalterada la oxigenación [26]. Los efectos de
los diferentes patrones de flujo sobre las posibles complicaciones de la ventilación mecánica (p. ej., deterioro
hemodinámico, barotrauma pulmonar, lesión pulmonar asociada al ventilador) son impredecibles.
Sensibilidad de disparo—Las respiraciones pueden ser activadas por un temporizador (respiraciones iniciadas por el ventilador) o por el
esfuerzo del paciente (respiraciones iniciadas por el paciente). Las respiraciones que son iniciadas por un temporizador ocurren a la
frecuencia respiratoria establecida y no es necesario configurar una sensibilidad de disparo, mientras que las que son
iniciados por el esfuerzo del paciente ocurren cuando el paciente provoca un cambio suficiente en la presión
(activación por presión) o en el flujo (activación por flujo) en el circuito, en cuyo caso es necesario establecer una
sensibilidad de activación. A menudo se prefiere la activación por flujo porque se asocia con un menor esfuerzo
inspiratorio en varios modos de ventilación, aunque el efecto suele ser pequeño.
● Cuando se utiliza la activación por flujo, el ventilador controla un flujo continuo de gas a través del circuito del
ventilador. Una respiración administrada por ventilador se inicia cuando el flujo de retorno es menor que el
flujo administrado, lo que ocurre como consecuencia del esfuerzo del paciente para iniciar una respiración.
Durante la activación por flujo, la sensibilidad de activación suele establecerse en 2 l/min, lo que significa que
las respiraciones asistidas por ventilador se activarán una vez que el esfuerzo inspiratorio del paciente genere
un flujo de 2 l/min ( figura 3). Se ha demostrado que la activación por
flujo reduce el trabajo inspiratorio durante la presión positiva continua en las vías respiratorias y las
respiraciones espontáneas de la ventilación mandatoria intermitente sincronizada.27-29]. Estos estudios que
encontraron que el esfuerzo inspiratorio general fue menor con la activación por flujo que con la activación por
presión durante la ventilación mandatoria intermitente (IMV) [29,30] y PSV [31], e inalterable durante la
ventilación asistida con control (es decir, control asistido limitado por volumen o limitado por presión) [31].
● Cuando se usa el disparo por presión, se inicia una respiración suministrada por el ventilador si la válvula
de demanda detecta una desviación de presión negativa en las vías respiratorias generada por el paciente
que intenta iniciar una respiración que es mayor que la sensibilidad del disparo. Una sensibilidad de
disparo de -1 a -3 cm H2Por lo general, se establece O, lo que significa que las respiraciones asistidas por
ventilador se activarán cuando la presión alveolar disminuya de 1 a 3 cm H2O por debajo de la presión
atmosférica. La activación por presión se puede utilizar con el control de asistencia o los modos de
ventilación mandatoria intermitente sincronizada de la ventilación mecánica. Auto-PEEP (presión positiva
intrínseca al final de la espiración) interfiere con la activación de la presión y este ajuste no debe usarse si
se sospecha de auto-PEEP. El mecanismo por el cual la auto-PEEP interfiere con la activación por presión
se analiza por separado. (Ver"Presión al final de la espiración positiva (PEEP)", apartado de 'Posibles
secuelas'.)
La sensibilidad de activación debe permitir que el paciente active el ventilador fácilmente. Una sensibilidad de disparo
demasiado sensible puede hacer que se suministre una respiración en respuesta al movimiento del paciente o
desviaciones sutiles de la presión provocadas por el agua que se mueve dentro del tubo del ventilador. Por el contrario,
una sensibilidad de activación que no es lo suficientemente sensible aumenta el esfuerzo del paciente.
Esto puede provocar un período prolongado entre el esfuerzo inicial y la respiración del ventilador o la
asincronía paciente-ventilador. (Ver"Estrategias de manejo del ventilador para adultos con síndrome de
dificultad respiratoria aguda", sección sobre 'Tratar la disincronía'.)
POBLACIONES ESPECÍFICAS
Las poblaciones seleccionadas necesitan consideraciones específicas y se analizan por separado:
● Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (ver"Estrategias de manejo del ventilador para
adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda")
● Insuficiencia respiratoria que complica la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o el asma (ver
"Ventilación mecánica invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda que complica la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica"y"Ventilación mecánica invasiva en adultos con exacerbaciones
agudas de asma")
● Lesión cerebral traumática (ver"Manejo del traumatismo craneoencefálico agudo moderado y grave",
apartado sobre 'Ventilación')
● Pacientes con una fuga de aire (ver"Manejo de fugas de aire persistentes en pacientes
con ventilación mecánica", apartado de 'Manejo del ventilador'y"Diagnóstico, manejo y
prevención del barotrauma pulmonar durante la ventilación mecánica invasiva en
adultos", apartado 'Manejo del ventilador')
● Pacientes sometidos a anestesia (ver"Ventilación mecánica durante la anestesia en

adultos")
● Pacientes sometidos a cirugía bariátrica (ver"Manejo en la unidad de cuidados intensivos de pacientes
con obesidad", apartado de 'Ventilación mecánica')
HACER UN SEGUIMIENTO
Si bien la mayoría de los pacientes toleran la ventilación asistida controlada por volumen o presión limitada, algunos
pacientes no la toleran como lo demuestra la disincronía, las presiones altas en las vías respiratorias o
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-initiating-invasive-…arch_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2 Página 20 de 48
hipoxemia. Por lo tanto, los pacientes deben ser seguidos clínicamente y las formas de onda del ventilador
de cabecera deben examinarse periódicamente. En tales casos, a menudo es necesario un ajuste de la
configuración o un cambio en el modo. (Ver"Estrategias de manejo del ventilador para adultos con
síndrome de dificultad respiratoria aguda", sección sobre 'Pacientes que no mejoran o empeoran'.)
CUIDADO GENERAL
El cuidado de apoyo de los pacientes que reciben ventilación mecánica incluye lo siguiente y se
analiza por separado:
● Sedación, analgesia y manejo del delirio (ver"Medicamentos sedantes-analgésicos en adultos

críticamente enfermos: selección, inicio, mantenimiento y retiro"y"Medicamentos analgésicos
sedantes en adultos críticamente enfermos: propiedades, regímenes de dosis y efectos adversos"
y"Control del dolor en el paciente adulto crítico"y"Agentes bloqueadores neuromusculares en
pacientes en estado crítico: uso, selección de agentes, administración y efectos adversos" y
"Síndrome de dificultad respiratoria aguda: manejo de fluidos, farmacoterapia y atención de
apoyo en adultos", sección sobre 'Sedación'y"Síndrome de dificultad respiratoria aguda: manejo
de líquidos, farmacoterapia y atención de apoyo en adultos")
● Monitoreo hemodinámico (ver"Cateterización de la arteria pulmonar: indicaciones,
contraindicaciones y complicaciones en adultos"y"Nuevas herramientas para la monitorización

hemodinámica en pacientes críticos con shock")
● Apoyo nutricional (ver"Apoyo nutricional en pacientes críticos: una visión general")
● Control de glucosa (ver"Control glucémico en pacientes adultos y pediátricos críticamente enfermos")
● Medidas para prevenir la neumonía asociada al ventilador (ver"Factores de riesgo y prevención

de neumonía hospitalaria y asociada a ventilación mecánica en adultos")
● Profilaxis del tromboembolismo venoso (ver"Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en adultos
médicos hospitalizados con enfermedades agudas"y"Prevención del tromboembolismo venoso en adultos
sometidos a reparación de fractura de cadera o reemplazo de cadera o rodilla" y"Prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos no ortopédicos del adulto".
pacientes")
● Profilaxis gastrointestinal (ver"Úlceras de estrés en la unidad de cuidados intensivos:

diagnóstico, manejo y prevención", apartado de 'Profilaxis')
● Acceso venoso o arterial (ver"Acceso venoso central en adultos: Principios generales"y

"Cateterización intraarterial para monitorización invasiva: Indicaciones, técnicas de inserción
e interpretación")
● Gestión de la temperatura (ver"Fiebre en la unidad de cuidados intensivos"y"Manejo del

traumatismo craneoencefálico agudo moderado y grave", sección sobre 'Manejo de la
temperatura')
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Definición–La ventilación mecánica invasiva se define como el suministro de presión positiva
a los pulmones a través de un tubo endotraqueal o de traqueotomía. (Ver'Definición' arriba.)
● Indicaciones–La ventilación mecánica invasiva se usa con mayor frecuencia para reemplazar total o
parcialmente las funciones de la respiración espontánea al realizar el trabajo de respiración e

intercambio de gases ( tabla 1y Tabla 2y Tabla 3). La ventilación mecánica invasiva
también puede ser útil en aquellos que requieren protección de las vías respiratorias (p. ej., estado mental
deprimido por una sobredosis, pacientes con hemorragia por várices). (Ver'Indicaciones' arriba.)
● Selección del modo inicial–No existe un modo de ventilación inicial universal que sea ideal para todos los
pacientes ( mesa 4). Sin embargo, comúninicialmodos, que son adecuados para la mayoría de los
pacientes, incluyen los siguientes:
• Ventilación asistida con control de volumen limitado (incluido el control de volumen regulado por
presión [PRVC])
• Ventilación asistida con control de presión limitada
• Ventilación mandatoria intermitente sincronizada con ventilación con soporte de presión
(SIMV-PSV)
Los factores que influyen en el modo inicial elegido incluyen el nivel de soporte del ventilador necesario,
el motivo de la ventilación mecánica, la presencia de limitación del flujo de aire, la presencia de una
fuga de aire, la presión intracraneal elevada, la necesidad de sedación intensa/parálisis y las
preferencias institucionales o clínicas. (Ver'Seleccionar un modo inicial'arriba.)
● Ajustes iniciales–Una vez que se ha seleccionado el modo de ventilación, normalmente usamos los
siguientes ajustes iniciales del ventilador ( mesa 5) (ver'Ajustes'arriba):
• Ventilación asistida con control de volumen limitado–Para los pacientes en los que se elige la
ventilación asistida con control de volumen limitado, los ajustes iniciales típicos incluyen lo siguiente
(ver 'Ventilación asistida con control de volumen limitado'arriba y"Modos de ventilación mecánica",
sección sobre 'AC'):
- Un volumen tidal de 6 mL por kg de peso corporal previsto (PBW; el rango es de 4 a

8 mL/kg PBW ( mesa 6y mesa 7y mesa 8))
- Una frecuencia respiratoria de 12 a 16 respiraciones por minuto (es posible que se necesiten
frecuencias más altas de hasta 35 respiraciones por minuto para la ventilación con volumen tidal bajo
en el síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA])
- Una presión positiva al final de la espiración (PEEP) aplicada de 5 cm H2O (PEEP puede
ajustarse a la fracción de oxígeno inspiratorio [FiO2] en SDRA ( mesa 6))
- un FiO2suficiente para cumplir con los objetivos de oxigenación (idealmente del 90 al 96 por ciento, a menos
que haya indicaciones de una mayor saturación de oxígeno periférico [SpO2] están presentes)
- Una tasa de flujo máximo entre 40 y 60 l/minuto (objetivo de una relación

inspiratoria a espiratoria [I:E] de 1:2 a 1:3)
- Una sensibilidad de disparo -2 L/min (cuando se usa disparo por flujo)o-1 a -2 cm de altura2O
(cuando se utiliza activación por presión)
Si se usa PRVC, la configuración es similar, excepto que en lugar de configurar el flujo inspiratorio, el tiempo
inspiratorio se configura para brindar una relación I:E de 1:2 a 1:3.
• Ventilación asistida con control de presión limitada–Para los pacientes en los que se elige la
ventilación asistida con control de presión limitada, normalmente establecemos lo siguiente
(ver 'Ventilación asistida con control de presión limitada'arriba y"Modos de ventilación
mecánica", sección sobre 'Ventilación limitada por presión'):
- El nivel de presión inspiratoria se establece para alcanzar un volumen tidal aproximado (p.
ej., típicamente entre 12 y 25 cm H2O al objetivo de 4 a 8 ml/kg de peso corporal previsto
[PBW] para un paciente con ARDS)
- El tiempo inspiratorio está configurado para proporcionar una relación I:E de 1:2 a 1:3
- La FiO2, la frecuencia del ventilador, la PEEP aplicada y la sensibilidad de disparo son similares a los de la
ventilación asistida con control de volumen limitado
La presión inspiratoria inicial varía según la distensibilidad pulmonar, la resistencia de las vías
respiratorias y la resistencia de los tubos, pero, en general, se pueden alcanzar volúmenes
corrientes objetivo aceptables con niveles de presión inspiratoria entre 12 y 25 cm H2o
• SIMV-PSV–Para los pacientes en los que se elige SIMV-PSV, generalmente usamos configuraciones similares
a la ventilación asistida con control de volumen limitado con la adición de presión de soporte para
respiraciones espontáneas tomadas por el paciente por encima de la frecuencia establecida (p. ej., 5 a 10
cm H2O). (Ver'Ventilación mandatoria intermitente sincronizada con ventilación con presión de soporte
(SIMV/PSV)'arriba y"Modos de ventilación mecánica", apartado sobre 'SIMV'.)
● Poblaciones especiales–Las poblaciones seleccionadas que merecen atención especial incluyen
pacientes con lo siguiente:
• SDRA (ver"Estrategias de manejo del ventilador para adultos con síndrome de dificultad
respiratoria aguda")
• Insuficiencia respiratoria que complica la obstrucción del flujo de aire (ver"Ventilación mecánica
invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda que complica la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica"y"Ventilación mecánica invasiva en adultos con exacerbaciones agudas de asma")
• Lesión cerebral traumática (ver"Manejo del traumatismo craneoencefálico agudo moderado y

grave", apartado sobre 'Ventilación')
• Pacientes con una fuga de aire (ver"Diagnóstico, manejo y prevención del barotrauma
pulmonar durante la ventilación mecánica invasiva en adultos", apartado 'Manejo del
ventilador')
• Pacientes sometidos a anestesia (ver"Ventilación mecánica durante la anestesia en

adultos")
• Pacientes sometidos a cirugía bariátrica (ver"Manejo en la unidad de cuidados intensivos de

pacientes con obesidad", apartado de 'Ventilación mecánica')
● Seguimiento y cuidados generales–Después del inicio de la ventilación mecánica invasiva, realizamos lo
siguiente de forma rutinaria (ver'Hacer un seguimiento'arriba y'Cuidado general' arriba):
• Los pacientes deben ser seguidos clínicamente diariamente utilizando datos de historia, examen, laboratorio,
microbiológicos y radiológicos según sea necesario.
• Las formas de onda del ventilador de cabecera deben examinarse con regularidad, de modo que el modo y la
configuración se puedan ajustar de acuerdo con las necesidades del paciente.
( forma de onda 1).
• También se deben abordar varios problemas relacionados con la atención de apoyo, incluida
la sedación y la analgesia, la monitorización hemodinámica, la nutrición, el control de la
glucosa, las medidas de prevención de la neumonía asociada al ventilador, el
tromboembolismo venoso y la úlcera gástrica, el acceso venoso y arterial y el control de la
temperatura. (Ver"Síndrome de dificultad respiratoria aguda: manejo de líquidos,
farmacoterapia y atención de apoyo en adultos".)
RECONOCIMIENTO
El equipo editorial de UpToDate agradece a Anthony Courey, MD, quien contribuyó a una versión
anterior de esta revisión del tema.

Descripción General Del Inicio de La Ventilación Mecánica Invasiva en Adultos en La Unidad de Cuidados Intensivos

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Descripción General Del Inicio de La Ventilación Mecánica Invasiva en Adultos en La Unidad de Cuidados Intensivos

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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

Reimpresión oficial de UpToDate®

Descripción general del inicio de la ventilación mecánica invasiva en

adultos en la unidad de cuidados intensivos

Existen varias indicaciones para el inicio de la ventilación mecánica invasiva en la unidad de

sobre 'Pacientes que probablemente se beneficiarán'.)

SELECCIÓN DE UN MODO INICIAL

Modos de uso común—no hay universalinicialmodo de ventilación mecánica invasiva

para la mayoría de los pacientes incluyen:

● Ventilación asistida con control de volumen limitado

● Ventilación asistida con control de presión limitada

● Ventilación mandatoria intermitente sincronizada con ventilación con presión de soporte

Independientemente del modo inicial seleccionado, no es raro que el modo de ventilación se

sección sobre 'Ventilación con volumen limitado'.)

limitada por presión'.)

● Nivel de apoyo necesario–El nivel de soporte del ventilador es la proporción de la

determinado por lo siguiente:

• La configuración seleccionada: la configuración seleccionada se puede ajustar para proporcionar

un mayor soporte reducido. (Ver'Ajustes'abajo.)

sangre. (Ver'Hacer un seguimiento'abajo.)

● Volumen corriente: el volumen corriente generalmente se establece en 6 ml por kg de peso corporal

● Presión positiva al final de la espiración (PEEP): la PEEP generalmente se establece en 5

por ciento. (Ver'Fracción de oxígeno inspirado'abajo.)

de auto-PEEP. (Ver'Sensibilidad del disparador'abajo.)

se administra el volumen difiere según el modo de ventilación:

● Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)–En ARDS, generalmente establecemos el volumen

con volumen tidal bajo: configuración inicial".)

están en el posoperatorio inmediato, pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos médicos

por razones no quirúrgicas), generalmente usamos un volumen tidal inicial de aproximadamente 6 a

Un metanálisis de 15 ensayos aleatorizados y cinco estudios observacionales informó que los

Pocos estudios han examinado específicamente el efecto del volumen corriente en la

importante cuando se interpretan los parámetros de intercambio de gases. (Ver'Hacer un seguimiento'abajo.)

Además, se pueden tener en cuenta varios factores al establecer la tarifa:

de ventilación mecánica", apartado sobre 'SIMV'.)

'Ventilación con volumen tidal bajo: ajustes iniciales'.)

En el transcurso de la ventilación, la frecuencia del ventilador se puede aumentar o disminuir gradualmente

Fracción de oxígeno inspirado—Los objetivos de oxigenación deben individualizarse y debe

otras limitaciones. (Ver"Oximetría de pulso".)

tratamiento, farmacoterapia y atención de apoyo en adultos".)

Varios metanálisis han informado efectos contradictorios de una estrategia de oxigenación

● Metanálisis a favor de un aumento de la mortalidad asociado a una estrategia liberal:

hubo diferencias en los resultados de morbilidad, incluida la neumonía y la discapacidad adquiridas en

el hospital, o la duración de la estancia hospitalaria.

lo que redujo la confianza en los resultados.

• Un metanálisis de 10 ensayos de pacientes ingresados en la UCI informó un aumento marginal en

Varios ensayos aleatorios también informaron efectos contradictorios de una estrategia de

oxigenación conservadora en comparación con una estrategia liberal:

● Ensayos clínicos a favor de un aumento de la mortalidad asociado a una estrategia liberal:

parte de su régimen de reanimación con líquidos.

• Un ensayo aleatorizado multicéntrico realizado en Nueva Zelanda y Australia (ICU-ROX) no encontró

considerablemente "menos liberal" en comparación con otros ensayos de estrategias conservadoras de

seguridad y la futilidad de la estrategia conservadora de oxígeno y debe interpretarse con cautela.

Caudal y patrón—Las tasas de flujo inspiratorio varían según el modo de

del ventilador.21,22] y, por tanto, minimizar el trabajo respiratorio.

crónica", sección sobre 'Hiperinsuflación dinámica'.)

volumen limitado, el flujo es variable.

hemodinámico, barotrauma pulmonar, lesión pulmonar asociada al ventilador) son impredecibles.

un flujo de 2 l/min ( figura 3). Se ha demostrado que la activación por

respiraciones espontáneas de la ventilación mandatoria intermitente sincronizada.27-29]. Estos estudios que

Las poblaciones seleccionadas necesitan consideraciones específicas y se analizan por separado:

adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda")

"Ventilación mecánica invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda que complica la enfermedad

apartado sobre 'Ventilación')