1.

EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL

La “evaluación inicial”, incluye los siguientes elementos:
 Preparación
 Triage
 Evaluación primaria (ABCDE) con reanimación inmediata de los pacientes con lesiones que amenazan la vida
 Anexos a la evaluación primaria y resucitación
 Consideración de la necesidad de traslado de pacientes
 Evaluación secundaria (de cabeza a pies, e historia del paciente)
 Anexos a la evaluación secundaria
 Monitoreo posterior a la reanimación continuada y reevaluación
 Tratamiento definitivo
Los estudios primarios y secundarios se repiten con frecuencia para identificar cualquier cambio en el estado del paciente
que indica la necesidad de una intervención adicional.
PREPARACIÓN
Ocurre en dos situaciones clínicas diferentes: en el campo y en el hospital.
La fase prehospitalaria
El sistema prehospitalario idealmente está configurado para notificar al hospital receptor antes que el personal transporte
al paciente de la escena. Esto permite la movilización de los miembros del equipo de trauma del hospital de manera que
todo el personal y los recursos necesarios están presentes en el departamento de emergencias en el momento de la
llegada del paciente.
Durante la fase prehospitalaria, los proveedores hacen hincapié en el mantenimiento de las vías respiratorias, el control
de la hemorragia externa y el shock, la inmovilización del paciente, y el transporte inmediato al centro apropiado más
cercano, preferiblemente un centro de trauma verificado. Proveedores de asistencia debe hacer todos los esfuerzos para
minimizar el tiempo de escena, un concepto que se apoya en el esquema de decisión campo triage
También se hace hincapié en la obtención y presentación de información necesaria para la clasificación en el hospital,
incluyendo momento de la lesión, los acontecimientos relacionados con la lesión, y la historia clínica del paciente. Los
mecanismos de la lesión pueden sugerir el grado de lesión, así como lesiones específicas.
El uso de protocolos de atención prehospitalaria y la posibilidad de acceder a la dirección médica en línea (es decir, el
control médico directo) puede facilitar y mejorar la atención iniciada en el campo. Evaluación periódica multidisciplinario
de atención al paciente a través de un proceso de mejora de la calidad es un componente esencial del programa de
trauma de cada hospital.
La fase hospitalaria
El traspaso entre los proveedores de atención prehospitalaria y los que están en el hospital de recepción debe ser un
proceso suave, dirigida por el líder del equipo de trauma, asegurando que toda la información importante está disponible
para todo el equipo. Aspectos críticos de la preparación del hospital incluyen los siguientes:
 Un área de reanimación disponible para los pacientes de trauma.
 Que funcione correctamente el equipo de las vías respiratorias (laringoscopios y tubos endotraqueales) está
organizado, probado y estratégicamente colocado para ser fácilmente accesible.
 Soluciones cristaloides intravenosos, calientes, y disponibles para la infusión, con dispositivos de control adecuados.
 Un protocolo para pedir ayuda médica adicional, así como un medio para asegurar una respuesta rápida por parte del
personal de laboratorio y radiología.
 Acuerdos de transferencia con los centros de trauma verificados, establecidos y en funcionamiento.
 Se recomienda el uso de las precauciones estándar (máscara de cara, protección ocular, impermeables al agua
vestido, y guantes)
TRIAJE
Consiste en la clasificación de los pacientes en función de los recursos necesarios para el tratamiento y los recursos que
están realmente disponibles. Los pacientes son evaluados, y se establecen sus prioridades de tratamiento, en base a sus
lesiones, gravedad, capacidad para sobrevivir, recursos disponibles y signos vitales. La prioridades se establece sobre la
base de la evaluación global del paciente. Los signos vitales se deben evaluar de forma rápida y eficiente. La
clasificación de los pacientes en el campo ayuda a determinar el centro receptor y la activación de equipo de trauma.
Las bajas múltiples
Incidentes con víctimas múltiples son aquellas en las que el número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no
exceda la capacidad de la instalación para rendir el cuidado. En tales casos, los pacientes con problemas que amenazan
la vida y aquellos que sostienen lesiones de múltiples sistemas se tratan primero.
Gran número de víctimas
En los eventos de gran número de víctimas, el número de pacientes y la gravedad de sus lesiones hace exceda la
capacidad de las instalaciones y el personal. En tales casos, los pacientes que tienen la mayor posibilidad de
supervivencia y que requiere el menor gasto de tiempo, equipamiento, suministros y personal son tratadas primero.
EVALUACIÓN PRIMARIA (ABCDE) CON REANIMACIÓN INMEDIATA
Durante la evaluación primaria, se identifican las condiciones que amenazan la vida y la secuencia de prioridades se
basa en los efectos de las lesiones en la fisiología del paciente y en el grado de amenaza a la vida, la anomalía que
presenta la mayor amenaza para la vida se dirige en primer lugar.
La evaluación primaria abarca el ABCDE de la atención del trauma e identifica las condiciones que amenazan la vida
mediante la adhesión a esta secuencia:
 A: mantenimiento de vía aérea, con la restricción de movimiento de la columna cervical
 B: Respiración y ventilación
 C: Circulación y control de la hemorragia
 D: Evaluación del estado neurológico
 E: Exposición / control ambiental
ABCD se evalúa en 10 segundos mediante la identificación de sí mismos, pidiendo al paciente por su nombre, y
preguntando qué sucedió. Una respuesta apropiada sugiere que no hay compromiso de las vías respiratorias (es decir, la
capacidad de hablar claramente), la respiración no está comprometida (es decir, la capacidad para generar movimiento
de aire para permitir el habla), y el nivel de conciencia no se redujo (es decir, alertar suficientes para describir lo que
pasó). La falta de respuesta a estas preguntas sugiere anormalidades en a, b, c, o d que requieren evaluación y gestión
urgente.
A. Mantenimiento De La Vía Aérea Con Restricción Del Movimiento De La Columna Cervical
La primera prioridad es la gestión de las vías respiratorias: la limpieza de la vía aérea, la aspiración, la administración de
oxígeno, y la apertura y asegurar la vía aérea.

Determinar la permeabilidad. Evalúe signos de obstrucción de la vía aérea: busque cuerpos extraños; identifique la cara,
la mandíbula, fracturas en tráquea o laringe; Aspire sangre o secreciones y restrinja el movimiento de la columna
cervical. Los pacientes con lesiones graves en la cabeza, que tienen un nivel alterado de conciencia o un Glasgow de 8 o
inferior, requieren colocación de una vía aérea definitiva. Inicialmente, la maniobra de tracción mandibular o levantar el
mentón a menudo es suficiente. Si el paciente está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, la colocación de una vía
respiratoria orofaríngea puede ser útil temporalmente. El gasping es indicación de manejo de vía aérea definitiva. En
pacientes pediátricos requiere conocimiento de anatomía en los niños, y un equipo especial. Establecer una vía aérea
quirúrgica si la intubación está contraindicada o no se puede lograr. Establecer una vía aérea definitiva si hay alguna
duda sobre la capacidad del paciente para mantener la integridad de las vías respiratorias.Asuma siempre que existe una
lesión de la médula.

Si el paciente es capaz de comunicarse verbalmente, la vía aérea no está en peligro inmediato; sin embargo, la
evaluación repetida es prudente para identificar y tratar a los pacientes que están perdiendo la capacidad de mantener
una vía respiratoria adecuada.

B. La respiración y ventilación
La permeabilidad de las vías no asegura una ventilación adecuada. La ventilación requiere la función adecuada de los
pulmones, la pared torácica y el diafragma; por lo tanto, los médicos deben examinar rápidamente y evaluar cada
componente. Evalúe distensión venosa yugular, posición de la tráquea, pared torácica, cuello y pecho del paciente.
Ausculte los pulmones. Inspeccione y palpe lesiones en la pared torácica. Percuta por matidez o hiper resonancia.

Las lesiones más peligrosas a corto plazo son: neumotórax a tensión, hemotórax masivo, neumotórax abierto, y lesiones
traqueales o bronquiales. Estas lesiones deben ser identificados durante la evaluación primaria y requieren atención
inmediata. El neumotórax a tensión compromete la ventilación y la circulación de manera dramática y aguda, la
descompresión del pecho debe seguir inmediatamente cuando se sospecha por la evaluación clínica. Neumotórax
simple, hemotórax, fractura de costillas, tórax inestable, contusión pulmonar, pueden comprometer la ventilación, pero
por lo general se identifican durante la evaluación secundaria. Un neumotórax simple puede ser convertido a un
neumotórax a tensión cuando un paciente está intubado y se insufla aire (presión positiva) antes de descomprimir el
neumotórax con un tubo de pecho.

Cada paciente lesionado debe recibir oxígeno suplementario. Si el paciente no está intubado, el oxígeno debe ser
entregado por un dispositivo de máscara-depósito para lograr la oxigenación óptima. Utilice un oxímetro de pulso para
controlar la adecuación de la saturación de oxígeno de la hemoglobina.

C. Circulación Con Control De La Hemorragia

El volumen sanguíneo, el gasto cardíaco y la hemorragia son los principales problemas circulatorios a considerar.
El volumen de sangre y el gasto cardíaco
La hemorragia es la causa predominante de muerte prevenible después de la lesión. Identificar y controlar la hemorragia,
al inicio de la reanimación, son pasos cruciales en la evaluación y gestión de este tipo de pacientes. Una vez neumotórax
a tensión ha sido excluido como causa del Shock, considere que la hipotensión después de la lesión se debe a la pérdida
de sangre hasta que se demuestre lo contrario.
Los elementos clínicos que proporcionan información sobre cuadros de hipovolemia son: nivel de conciencia, la perfusión
de la piel, y el pulso.
Nivel de consciencia -cuando se reduce volumen de sangre, la perfusión cerebral se ve afectada, lo que resulta en un
nivel alterado de conciencia.
La perfusión de la piel - Un paciente con una piel de color rosa, sobre todo en la cara y extremidades, rara vez tiene
hipovolemia crítico después de la lesión. Por el contrario, un paciente con hipovolemia puede tener ceniciento, la piel
facial gris y extremidades pálidas y frías.
Pulso -un pulso filiforme es una señal de hipovolemia. Evaluar un pulso central (Carótida o femoral) bilateral para la
calidad, la velocidad y la regularidad. La ausencia de pulsos centrales la necesidad de adoptar medidas de reanimación
inmediata.

Hemorragia
Identificar la fuente de sangrado como externa o interna. La pérdida de sangre externa se controla por presión manual
directa sobre la herida. Los torniquetes son eficaces en el desangramiento masiva de una extremidad, pero conllevan el
riesgo de lesión isquémica a la extremidad, se usa sólo cuando la presión directa no es eficaz y la vida del paciente está
en peligro. La sujeción ciega puede resultar en daño a los nervios y venas. Las principales áreas de hemorragia interna
son tórax, el abdomen, retroperitoneo, la pelvis y huesos largos. La fuente de sangrado se identifica generalmente por el
examen físico y de formación de imágenes (radiografía de tórax, pelvis, Eco FAT o LPD).

El control de sangrado definitivo es esencial, junto con el reemplazo adecuado de volumen intravascular. El acceso
vascular deben ser dos catéteres venosos periféricos de gran calibre para administrar fluido, sangre y plasma. Se
obtienen muestras de sangre para estudios hematológicos, incluyendo prueba de embarazo para todas las mujeres en
edad de procrear, tipo de sangre, pruebas cruzadas, gases en sangre, nivel de lactato. Cuando no se puede acceder a
los sitios periféricos, la vía intraósea, el acceso venoso central, y la veno disección se pueden utilizar dependiendo de las
lesiones del paciente y el nivel de habilidad del médico.

La reposición de volumen agresivo y continuado no es un sustituto para el control definitivo de la hemorragia. El shock
más común es el hipovolémico. Siempre iniciar la terapia de fluidos iv con cristaloides. Todas las soluciones iv deben
calentarse (37 ° c a 40 ° c) Un bolo de 1 l de una solución isotónica puede ser necesaria para lograr una respuesta
adecuada en un paciente adulto. Si un paciente no responde al tratamiento inicial con cristaloides, debe recibir una
transfusión de sangre. Los líquidos sin control de la hemorragia aumentan la mortalidad y la morbilidad.

Los pacientes con trauma están en riesgo de coagulopatía, que puede ser exacerbado por medidas de reanimación. Esta
condición potencial puede ser mitigada mediante el uso de protocolos para transfusión de componentes de la sangre a
bajas cantidades. La reanimación de cristaloides de más de 1,5 l aumentó el odds ratio de la muerte. En ocasiones se
administra ácido tranexámico en pacientes de trauma por estudios que demostraron mejorar la supervivencia cuando se
administra en el plazo de 3 horas despues de la lesión.

D. Evaluación neurológica y control del ambiente

Una evaluación neurológica rápida establece: nivel de conciencia, tamaño pupilar y reacción del paciente; identifica la
presencia de lateralización signos; y determina el nivel de lesión de la médula espinal, si está presente.
La GCS es un método rápido, simple, y el objetivo de determinar el nivel de la conciencia. Una disminución en el nivel de
conciencia puede indicar disminución de la oxigenación y / o la perfusión cerebral, o puede ser causado por una lesión
cerebral directa. Una alteración del nivel de conciencia indica la necesidad de reevaluar la oxigenación, ventilación y
estado de la perfusión del paciente.
Hasta que se demuestre lo contrario, siempre suponer que los cambios en el nivel de conciencia son el resultado de una
lesión del sistema nervioso central. La hipoglucemia, alcohol, narcóticos, y otros medicamentos también pueden alterar el
nivel de conciencia de un paciente. Recuerde que las drogas o intoxicación por alcohol pueden acompañar a la lesión
cerebral traumática. La lesión cerebral primaria es consecuencia del efecto estructural por la lesión en el cerebro. La
prevención de la lesión cerebral secundaria al mantener la oxigenación y perfusión adecuada el principal objetivo del
manejo inicial. Debido a la evidencia de lesión cerebral puede estar ausente o mínima en el momento de la evaluación
inicial, es crucial que repetir el examen neurológico. Derivar y consultar a un neurocirujano una vez que se reconoce una
lesión cerebral.

E. La exposición y control ambiental

Durante la evaluación primaria, quite toda la ropa del paciente, para facilitar un examen completo y evaluación. Después
de completar la evaluación, cúbralo con mantas calientes o un dispositivo de calentamiento externo para evitar la
hipotermia. Recuerde aportar fluidos intravenosos caliente y mantener un ambiente cálido. La hipotermia es una
complicación letal en pacientes lesionados, tome medidas agresivas para prevenir la pérdida de calor del cuerpo y
restaurar la temperatura corporal. La temperatura del área de reanimación se debe aumentar para reducir al mínimo la
pérdida de calor del cuerpo. Calentar líquidos cristaloides a 39 °C. Un horno de microondas se puede utilizar para
calentar líquidos cristaloides, pero nunca para calentar productos sanguíneos.
Los parámetros fisiológicos: pulso, presión sanguínea, presión del pulso, frecuencia respiratoria, gases en sangre arterial,
temperatura corporal, y producción de orina son medidas evaluables que reflejan el éxito de la reanimación. Estos
valores se deben obtener durante o después de completar la evaluación primaria, y reevaluados periódicamente.
ANEXOS A LA EVALUACIÓN PRIMARIA CON LA REANIMACIÓN
Los anexos utilizados durante la evaluación primaria incluyen:
 Electrocardiografía continua,
 Oximetría de pulso,
 Capnografía
 Frecuencia Respiratoria
 Gases en sangre arterial (ABG).
 Catéteres urinarios: para supervisar producción de orina y hematuria.
 Catéteres gástricos: descomprimen distensión
 Pruebas de sangre: lactato,
 Estudios de Imagen: Rayos x, Ecofast, lavado peritoneal diagnóstico.

Monitorización electrocardiográfica
Para todos los pacientes de trauma es importante. Las arritmias: taquicardia inexplicable, fibrilación auricular,
contracciones ventriculares prematuras, y cambios del segmento ST, indican lesión cardiaca. La actividad eléctrica sin
pulso (pea) puede indicar taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, y / o profunda hipovolemia. En bradicardia,
conducción aberrante, y latidos prematuros están presentes, se sospecha de hipoxia e hipoperfusión. La hipotermia
también produce arritmias.
Oximetría de pulso
Complementa el monitoreo de la oxigenación en pacientes lesionados. Muestra un aproximado del nivel de saturación de
oxígeno. Pero no mide la presión parcial de oxígeno o dióxido de carbono. La saturación de hemoglobina desde el
oxímetro de pulso debe ser comparado con el valor obtenido a partir del análisis de gases, la inconsistencia indica que
una de las dos determinaciones es un error.
Frecuencia respiratoria, capnografía, y los gases en sangre arterial
Se utilizan para evaluar si el patrón respiratorio es adecuado. La ventilación se puede monitorizarse usando los niveles
de dióxido de carbono al final de la espiración. Este puede ser detectado mediante colorimetría, capnometría, o
Capnografía, la capnografía se usa para confirmar la intubación de la vía aérea (vs el esófago). También se usa para
evitar la hipoventilación y la hiperventilación. Refleja el gasto cardíaco y se utiliza para predecir el retorno de la
circulación espontánea durante la RCP. Los valores de gases arteriales proporcionan información del estado acido base.
En trauma un bajo ph y exceso de base indican Shock.
Catéteres urinarios y gástricos
La colocación de catéteres urinarios y gástricas se produce durante o después de la evaluación primaria.
Los catéteres urinarios
La producción de orina es un indicador sensible de estado de volumen del paciente y refleja la perfusión renal. El
seguimiento de la producción de orina se logra mejor mediante la inserción de un catéter de vejiga permanente. Las
muestras de orina deben ser sometidas a análisis de laboratorio de rutina. La cateterización transuretral de la vejiga está
contraindicada para pacientes que pueden tener lesión uretral que se sospecha en presencia de sangre en el meato
uretral o equimosis perineal. En consecuencia, no inserte un catéter urinario antes de examinar el perineo y los genitales.
Si se sospecha una lesión uretral, confirmar la integridad de la uretra mediante la realización de un uretrograma
retrógrado antes de que se inserta el catéter. A veces anomalías anatómicas (por ejemplo, estenosis de la uretra o la
hipertrofia prostática) se oponen a la colocación de catéteres vesicales permanentes, a pesar técnica apropiada. Los no
especialistas deben evitar la manipulación excesiva de la uretra y el uso de instrumentos especializados. Consultar a un
urólogo.
Los catéteres gástricos
Un tubo gástrico está indicado para descomprimir la distensión del estómago, disminuir el riesgo de aspiración, y
comprobar para la hemorragia gastrointestinal superior de un trauma. La descompresión del estómago reduce el riesgo
de aspiración, pero no lo evita por completo. El contenido gástrico grueso y semisólido no volverán a través del tubo, y
colocar el tubo pueden inducir el vómito. El tubo es eficaz sólo si está correctamente colocado y unido a la succión
apropiado. La sangre en el aspirado gástrico puede indicar deglución de la sangre, la inserción traumática o lesión real
en el tracto digestivo superior. Si una fractura de la lámina cribosa se sabe o se sospecha, inserte el tubo gástrico por vía
oral para evitar el paso intracraneal. En esta situación, cualquier instrumentación nasofaríngeo es potencialmente
peligroso, y se recomienda una vía oral.
Estudios de imagen
Los rayos x no deben demorar la reanimación del paciente o la derivación a un centro con mayor nivel de atención.
Anteroposterior (AP) de pecho y la pelvis AP a menudo proporcionan información sobre fracturas en traumatismos
cerrados. Hacer obtener radiografías de diagnóstico esenciales, incluso en pacientes embarazadas. EcoFast y DLP se
usan para la detección de sangre intraabdominal, neumotórax y hemotórax. Su uso depende de la habilidad y la
experiencia del médico. DLP puede ser difícil de realizar en pacientes que están embarazadas, han tenido antes
laparotomias, o son obesos. Interconsultar con cirugía. El hallazgo de sangre intraabdominal indica la necesidad de una
intervención quirúrgica en pacientes hemodinámicamente inestables y en los estables igual (se descompensaran).

CONSIDERAR LA NECESIDAD DE TRANSFERENCIA DE PACIENTES

Durante la evaluación primaria con reanimación, el médico evaluar con frecuencia si obtiene información suficiente para
determinar la necesidad de trasladar al paciente a otro centro de atención definitiva.
POBLACIONES ESPECIALES
Las poblaciones de pacientes que requieren una consideración especial durante la evaluación inicial son niños, mujeres
embarazadas, adultos mayores, pacientes obesos, y los atletas. Estas personas pueden tener respuestas fisiológicas
que no siguen patrones esperados y las diferencias anatómicas que requieren equipo o una consideración especial.
Los pacientes pediátricos tienen la fisiología y anatomía única. Las cantidades de sangre, fluidos y medicamentos varían
con el tamaño del niño. Los patrones de lesión y el grado y rapidez de pérdida de calor difieren. Los niños suelen tener
abundante reserva fisiológica y con frecuencia tienen pocos signos de hipovolemia, incluso después de la depleción de
volumen severa. Cuando el deterioro se produce, es precipitada y catastrófico.
Las pacientes embarazadas: tienen cambios anatómicos y fisiológicos que pueden modificar la respuesta del paciente a
la lesión. El reconocimiento temprano del embarazo mediante la palpación del abdomen por un útero grávido y pruebas
de laboratorio (por ejemplo, la gonadotropina coriónica humana [hcg]), así como la evaluación fetal temprana, son
importantes para la supervivencia materna y fetal.
Los adultos mayores: el proceso de envejecimiento disminuye la reserva fisiológica de estos pacientes, y patologías
crónicas, cardiacas, respiratorias y metabólicas puede perjudicar su capacidad para responder a las lesiónes. En adición,
el uso a largo plazo de los medicamentos puede alterar la respuesta fisiológica normal a la lesión y con frecuencia
conduce a la sobre resucitación o bajo reanimación en esta población de pacientes.
Los pacientes obesos: con su anatomía se hacen difíciles procedimientos tales como la intubación, la DLP y la TC.
Muchos sufren algún tipo de enfermedad cardiopulmonar, lo que limita su capacidad para compensar las lesiones y el
estrés. La reposición de líquidos rápida puede exacerbar sus comorbilidades subyacentes.
Los atletas: no manifiestan los primeros signos de shock, como la taquicardia y taquipnea y pueden tener normalmente
baja presión arterial sistólica y diastólica.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
La evaluación secundaria no comienza hasta que se haya completado la evaluación primaria (abcde), los esfuerzos de
resucitación están en marcha, y la mejora de las funciones vitales del paciente ha sido demostrada. Cuando hay personal
adicionales están disponibles, pueden hace la evaluación secundaria mientras la primaria está en marcha sin interferir
con el rendimiento de esta, que es la más alta prioridad. La evaluación secundaria es una evaluación de la cabeza a los
pies del paciente, con historia completa y un examen físico, incluyendo la reevaluación de todos los signos vitales. La
posibilidad de perder una lesión o no apreciar la importancia de una lesión es grande, especialmente en un paciente que
no responde o inestable.
Historia
La historia AMPLiA es una regla mnemotécnica útil para este propósito:
 A - Alergias
 M - Medicamentos utilizados actualmente
 P - Enfermedades pasadas / embarazo
 L - Última comida
i
 A – Ambiente, eventos y mecanismos relacionados con la lesión
El conocimiento del mecanismo de la lesión puede mejorar la comprensión de estado fisiológico del paciente y
proporcionar sospechas sobre las lesiones a buscar o esperar por la dirección y cantidad de energía asociada con el
mecanismo de la lesión, los patrones de lesión por grupos de edad y actividades. Las lesiones se dividen en dos grandes
categorías: contusas y penetrantes. Otros tipos de lesiones son las lesiones térmicas y las causadas por entornos
peligrosos.
Traumatismo cerrado
A menudo el resultado de colisiones de automóviles, caídas, recreación, ocupaciones, violencia interpersonal.
Información adicional en colisiones de automóviles incluye el uso del cinturón de seguridad, la deformación de la rueda
de dirección, la presencia y activación de los dispositivos de airbag, dirección del impacto, el daño al automóvil en
términos de mayor deformación o la intrusión en el compartimento de pasajeros, y la posición del paciente en el vehículo
o si fue eyectado.
El trauma penetrante
Determine tipo y extensión de la lesión, la región del cuerpo que se lesionó, órganos en el camino del objeto penetrante,
y la velocidad del misil. En víctimas de disparos, la velocidad, calibre, presunta trayectoria de la bala, y la distancia desde
el arma a la herida pueden proporcionar pistas sobre la extensión de la lesión.
Lesión térmica
Pueden ocurrir solo o en conjunción con un traumatismo cerrado y / o de penetración resultante de, por ejemplo, un
automóvil en llamas, explosión, la caída de escombros, o intento de un paciente para escapar de un incendio. Las
lesiones por inhalación e intoxicación por monóxido de carbono a menudo complican las lesiones por quemaduras. La
información relativa a las circunstancias de la lesión por quemadura puede aumentar el índice de sospecha de lesión por
inhalación o exposición a sustancias tóxicas de la combustión de los plásticos y productos químicos. La hipotermia aguda
o crónica sin una protección adecuada contra la pérdida de calor produce lesiones por frío, ya sea local o generalizada.
La pérdida de calor significativa puede ocurrir a temperaturas moderadas (15 ° c a 20 ° c) si la ropa esta mojada, el
encamamiento y la vasodilatación causada por alcohol o drogas pueden comprometer la capacidad del paciente para
conservar el calor.
Medio ambiente peligrosos
Una historia de exposición a los productos químicos, toxinas, y la radiación es importante obtener por dos razones
principales: estos agentes pueden producir una variedad de disfunciones orgánicas pulmonar, cardíaco, en los pacientes
lesionados, y pueden representar un peligro para los profesionales sanitarios. Con frecuencia, los únicos medios del
clínico de preparación para el tratamiento de un paciente con antecedentes de exposición a un ambiente peligroso es
entender los principios generales de la gestión de dichas condiciones y establecer contacto inmediato con un centro de
toxicología regional.
Examen físico
Durante la evaluación secundaria, el examen físico sigue la secuencia de la cabeza, las estructuras maxilofaciales,
columna cervical y el cuello, el pecho, el abdomen y la pelvis, perineo / recto / vagina, el sistema músculo-esquelético y el
sistema neurológico.
Cabeza
Identificar todas las lesiones neurológicas relacionadas y otras lesiones significativas. Todo el cuero cabelludo y la
cabeza deben ser examinados para las laceraciones, contusiones, y la evidencia de fracturas. Los ojos deben ser
reevaluados para:
 Agudeza visual
 Tamaño pupilar
 La hemorragia de la conjuntiva y / o fundi
 Lesión penetrante
 Las lentes de contacto (eliminan antes de que ocurra edema)
 La dislocación de la lente
 Atrapamiento ocular
Realice un examen de agudeza visual rápida de ambos ojos pidiendo al paciente a leer el material impreso, tal como una
tabla de snellen de mano o palabras en una pieza de equipo. La movilidad ocular debe ser evaluado para excluir el
atrapamiento de los músculos extraoculares, debido a las fracturas orbitales. Estos procedimientos con frecuencia
identificar las lesiones oculares que no son de otro modo evidente.
Estructuras maxilofaciales
Palpe todas las estructuras óseas, la evaluación de la oclusión, el examen intraoral, y la evaluación de los tejidos
blandos. Traumatismo maxilofacial que no está asociado con la obstrucción de las vías respiratorias o sangrado mayor
debe ser tratado sólo después de que el paciente se estabiliza y las lesiones que amenazan la vida se han administrado.
Los pacientes con fracturas del tercio medio facial también pueden tener una fractura de la lámina cribosa. Para estos
pacientes, la intubación gástrica se debe realizar a través de la vía oral.
Columna cervical y cuello
Los pacientes con trauma maxilofacial o la cabeza deben presume que tienen una lesión en la columna vertebral cervical
(por ejemplo, fractura y / o la lesión del ligamento), y el movimiento de la columna cervical ha de ser restringida. La
ausencia de déficit neurológico no excluye una lesión en la columna cervical, dicha lesión se debe presumir hasta que se
complete la evaluación de la columna cervical. La evaluación puede incluir la serie TC radiográfica, que debe ser
revisado por un médico con experiencia en la detección de fracturas de la columna cervical en las radiografías. La
evaluación radiográfica puede evitarse en pacientes que cumplen con el estudio de utilización nacional de emergencia x-radiografía
(nexus) criterios de bajo riesgo (nlc) o regla c-espina dorsal de canadá (ccr).
Examen del cuello incluye la inspección, palpación y auscultación. Dolor a la palpación de la columna cervical, enfisema
subcutáneo, desviación traqueal, y fractura laríngea pueden ser descubiertos en un examen detallado. Las arterias
carótidas se deben palpar y auscultar soplos. Un signo común de la posible lesión es una marca de cinturón de
seguridad. La mayoría de las lesiones vasculares cervicales principales son el resultado de lesión penetrante; sin
embargo, una contusión al cuello o la tracción del cinturón de seguridad en los hombros puede resultar en una
interrupción de la íntima, la disección, y la trombosis de la carótida. Esta puede existir con coma o sin hallazgo
neurológico. Angiografía TC, angiografía o ecografía dúplex pueden excluir la posibilidad de mayor lesión vascular
cervical cuando el mecanismo de la lesión sugiere esta posibilidad. Protección de una lesión en la columna cervical
potencialmente inestable es imprescindible para los pacientes que están usando cualquier tipo de casco protector y un
cuidado extremo debe ser tomado al quitarse el casco.
Las heridas penetrantes en el cuello pueden dañar varios sistemas de órganos. Las heridas que se extienden a través
del platisma no deben explorarse manualmente, sondadas o tratadas en el SU. Llamar a cirugía para su evaluación y
manejo. El hallazgo de sangrado activo arterial, un hematoma en expansión, soplo arterial, o el compromiso de la vía
aérea por lo general requiere a cirugía. Parálisis inexplicable o aislada de una extremidad superior debe plantear la
sospecha de una lesión en la raíz nerviosa cervical y debe ser documentado con precisión.
Tórax
La evaluación incluye la inspección, palpación, auscultación y percusión, del pecho y una radiografía de tórax. La
evaluación visual del tórax, anterior y posterior, puede identificar condiciones tales como neumotórax abierto y grandes
segmentos de flagelos. Palpe todo el pecho, incluyendo clavículas, costillas y esternón. La presión esternal resulta
dolorosa si el esternón se fractura o existen separaciones costo condrales. Contusiones y hematomas de la pared
torácica alertan sobre lesión oculta. Lesiones significativas puede manifestarse con dolor, disnea e hipoxia. La
auscultación se lleva a cabo en lo alto de la pared anterior del tórax para el neumotórax y en las bases de posteriores
hemotórax. Aunque la auscultación puede ser difícil en un entorno ruidoso, puede ser extremadamente útil. Sonidos
cardiacos hipo fonéticos y la disminución de la presión de pulso puede indicar taponamiento cardíaco. El taponamiento
cardiaco y neumotórax a tensión se sugieren por la presencia de las venas del cuello distendidas, aunque hipovolemia
asociada puede minimizar o eliminar este hallazgo. Si la percusión del tórax demuestra hiperresonancia, una radiografía
de tórax o ecofast pueden confirmar la presencia de un hemotórax o neumotórax simple. Las fracturas de costillas
pueden estar presentes, pero no pueden ser visibles en una radiografía. Un ensanchamiento del mediastino y otros
signos radiológicos pueden sugerir una ruptura aórtica.
Abdomen y pelvis
Un examen inicial normal del abdomen no excluye una lesión intraabdominal significativa. Reevalue frecuente el
abdomen, porque con el tiempo, los hallazgos del paciente pueden cambiar. Las fracturas pélvicas pueden ser
sospechadas por la identificación de equimosis sobre las alas ilíacas, pubis, los labios o en el escroto. Dolor a la
palpación del anillo pélvico es un hallazgo importante en los pacientes conscientes. Además, la evaluación de los pulsos
periféricos puede identificar lesiones vasculares.
Los pacientes con antecedentes de hipotensión inexplicada, daño neurológico, alteración sensorial secundaria al alcohol
u otras drogas, con resultados inespecíficos abdominales deben ser considerados para el DLP, ecografía abdominal, o, si
los resultados hemodinámicos son normales, TAC del abdomen. Las fracturas de la pelvis o de la parte inferior de la caja
torácica pueden dificultar el examen de diagnóstico abdominal, porque la palpación del abdomen puede provocar dolor
de estas áreas.
Periné, el recto y la vagina
El perineo debe ser examinado por contusiones, hematomas, laceraciones y hemorragia uretral. Un examen rectal puede
realizarse para evaluar la presencia de sangre dentro del lumen del intestino, la integridad de la pared rectal, y la calidad
de tono del esfínter. El examen vaginal se debe realizar en los pacientes que están en riesgo de sufrir lesiones vaginales.
El clínico debe evaluar la presencia de sangre en la cavidad vaginal y laceraciones vaginales. Además, las pruebas de
embarazo deben realizarse en todas las mujeres en edad fértil.
Sistema musculoesquelético
Las extremidades deben ser inspeccionados por contusiones y deformidades. La palpación de los huesos y el examen
sensorial y movimientos anormales identifican fracturas ocultas. Lesiones de las extremidades significativas pueden
existir sin fracturas siendo evidente en el examen o radiografías. Rupturas de ligamentos producen inestabilidad de la
articulación. Lesiones tendón-músculo interfieren con el movimiento activo de las estructuras afectadas. Sensación o
pérdida de fuerza, contracción muscular voluntaria deteriorada puede ser causada por una lesión nerviosa o isquemia,
incluyendo el síndrome compartimental. El examen musculoesquelético no está completa sin un examen de la espalda
del paciente.
Sistema neurológico
Un examen neurológico completo incluye evaluación motora y la evaluación sensorial de las extremidades, la
reevaluación del nivel de conciencia y tamaño pupilar y la respuesta del paciente. La puntuación Glasgow facilita la
detección de los primeros cambios y tendencias en el estado neurológico del paciente. Controlar a los pacientes con
frecuencia para el deterioro del nivel de conciencia y cambios en el examen neurológico. Si un paciente con una lesión
en la cabeza se deteriora neurológicamente, reevaluar la oxigenación, la ventilación y la perfusión del cerebro (es decir,
el ABCDE). Intervención quirúrgica intracraneal o medidas para la reducción de la presión intracraneal puede ser
necesario. Se requiere una consulta temprana con un neurocirujano para los pacientes con lesiones en la cabeza.
Lesiones de la columna torácica y lumbar y otras lesiones neurológicas deben ser considerados en base a los hallazgos
físicos y mecanismo de la lesión, estas pueden enmascarar signos físicos de otras lesiones de la médula, y pueden
permanecer sin detectar a menos que el médico obtenga los rayos x adecuados. Cualquier evidencia de pérdida de la
sensibilidad, parálisis o debilidad sugiere importante lesión en la columna vertebral o el sistema nervioso periférico.
Déficits neurológicos se deben documentar una vez identificados, incluso cuando es necesaria la transferencia a otro
centro o al médico para atención especializada. Se requiere protección de la médula espinal en todo momento hasta que
se descarte una lesión en la columna vertebral. La consulta temprana con un neurocirujano o un cirujano ortopédico es
necesario si una médula se detecta lesión.
LOS ANEXOS A LA EVALUACIÓN SECUNDARIA
Pruebas de diagnóstico especializados pueden ser realizadas durante la evaluación secundaria para identificar lesiones
específicas. Estos incluyen:
 Exámenes de rayos x adicionales de la columna vertebral y extremidades;
 TAC de la cabeza, el pecho, el abdomen y la columna vertebral;
 Urografía y angiografía;
 Ecografía transesofágica;
 Broncoscopia;
 Esofagoscopia; y otros procedimientos de diagnóstico.
Durante la evaluación secundaria, imágenes de la columna cervical y dorso lumbar se puede obtener si el cuidado del
paciente no se vea comprometida y el mecanismo de la lesión sugiere la posibilidad de lesión de la médula. La restricción
de movimiento de la columna debe mantenerse hasta que se ha excluido lesión de la columna. Debe obtenerse un
radiografía de tórax ap y películas adicionales pertinentes al sitio (s) de sospecha de lesión. Estas pruebas
especializadas no deben llevarse a cabo hasta que el paciente ha sido examinado con cuidado y su estado
hemodinámico se haya normalizado.

MONITOREO POSTERIOR A LA REANIMACIÓN CONTINUADA Y REEVALUACIÓN

Los pacientes con trauma deben ser reevaluados constantemente para asegurar que los nuevos hallazgos no se pasan
por alto y descubrir cualquier deterioro de los resultados indicados anteriormente. La monitorización continua de las
constantes vitales, saturación de oxígeno y la producción de orina es esencial. Para pacientes adultos, el mantenimiento
de la producción de orina a 0,5 ml / kg / h es deseable. En los pacientes pediátricos que son mayores de 1 año, una
salida de 1 ml / kg / h es típicamente adecuada. Periódica abg analiza y final de la espiración co 2 monitoreo son útiles en
algunos pacientes. El alivio del dolor agudo es una parte importante del tratamiento para los pacientes de trauma.
Muchas de las lesiones, especialmente lesiones musculoesqueléticas, producen dolor y la ansiedad en pacientes
conscientes. Analgesia eficaz por lo general requiere la administración de opiáceos o ansiolíticos por vía intravenosa
(inyecciones intramusculares deben ser evitados). Estos agentes se utilizan juiciosamente y en pequeñas dosis para
lograr el nivel deseado de comodidad del paciente y el alivio de la ansiedad evitando al mismo tiempo el estado
respiratorio o la depresión mental, y los cambios hemodinámicos.

TRATAMIENTO DEFINITIVO
Siempre que las necesidades de tratamiento del paciente exceden la capacidad de la institución receptora, la
transferencia es considerada. Esta decisión requiere una evaluación detallada de las lesiones del paciente y el
conocimiento de las capacidades de la institución, incluyendo equipos, recursos y personal.

LOS REGISTROS Y CONSIDERACIONES LEGALES

Archivos
El mantenimiento de registros meticulosos es crucial durante la evaluación y el manejo del paciente, incluyendo la
documentación de los tiempos de todos los eventos. A menudo, más de un médico atiende a un paciente individual, y
registros precisos son esenciales para los profesionales posteriores para evaluar las necesidades del paciente y el
estado clínico. Mantenimiento de registros exactos durante la reanimación puede ser facilitado mediante la asignación de
un miembro del equipo de trauma los principales responsables de registrar con precisión y cotejar toda la información de
la atención al paciente. Problemas médico-legales surgen con frecuencia y registros precisos son útiles para todas las
personas afectadas. Cronológica de informes con hojas de flujo ayuda a los médicos que asisten y consultoría evaluar
rápidamente los cambios en la condición del paciente.
Consentimiento para el tratamiento
Se solicita el consentimiento antes del tratamiento, si es posible. En las emergencias que amenazan la vida, a menudo
no es posible obtener dicho consentimiento. En estos casos, proporcionar tratamiento en primer lugar, y obtener el
consentimiento formal de tarde.
Pruebas forenses
Si se sospecha que la actividad criminal en conjunción con la lesión de un paciente, el personal que cuidan del paciente
deben preservar la prueba. Todos los artículos, tales como prendas de vestir y las balas, se guardan para las fuerzas del
orden. Determinaciones de laboratorio de las concentraciones de alcohol en la sangre y otros fármacos pueden ser
particularmente pertinente y tener implicaciones legales sustanciales.