MANEJO INCIAL DEL TRAUMA

ASPECTOS GENERALES
El trauma es reconocido como una epidemia global que varía según las regiones donde se
presenta. Es una causa importante de mortalidad y de discapacidad en el mundo, con aumento
creciente en los últimos 20 años, y se relaciona con el nivel socioeconómico, el desempleo, las
modificaciones en el tiempo y el desarrollo de cada región .

El trauma representa la principal causa de muerte en las 3 primeras décadas de la vida y la tercera
para cualquier edad luego de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Las lesiones
traumáticas son un problema de salud pública en el mundo entero. Según una publicación realizada
en el año 2016 Cada año 3.5 millones de personas mueren en el planeta por trauma. Las muertes no
intencionales representan 2.5 millones de éstas, mientras que el otro millón son el resultado de
lesiones intencionales. Adicionalmente 35 millones de personas anualmente presentan lesiones, las
cuales dejan algún grado de incapacidad.

El trauma se define como el daño tisular producido por una energía dañina; la energía cinética es la
más frecuentemente comprometida, pero también puede ser calórica, química, y la radioactiva. El
trauma puede originarse también por la ausencia de un elemento esencial para la vida, como el
oxígeno en la hipoxia, y, el calor en la hipotermia.

Es importante también clasificar el trauma, pues la tipificación permite definir y comparar

los diferentes tipos de éste, lo que a su vez permite predecir la evolución, y por ende conocer cuál es
el más grave y hacer hipótesis sobre factores de riesgo para implementar medidas de protección.
Existen diferentes formas de clasificar el trauma. Una de éstas podría ser teniendo en cuenta el tipo
de energía que generó el problema; es el caso de las quemaduras, intoxicaciones, choque eléctrico,
etc. Otra forma sería según la causa externa de la lesión, por ejemplo, heridas por arma de fuego,
arma blanca, caídas, y otras. Según la intencionalidad serían intencionales (homicidios y suicidios),
y no intencionales, como los llamados accidentes.
De otra parte, puede describirse el trauma en función de la región corporal comprometida (cráneo,
tórax, abdomen, extremidades); así como también clasificarlo de acuerdo con el tipo de órgano
comprometido, y en el caso de la piel será penetrante ó no penetrante.

ATLS
Ahora les hablare sobre el manejo inicial del trauma dado por el ATLS (ADVANCED TRAUMA
LIFE SUPPORT) un curso creado por médicos cirujanos que identificaron la necesidad de
capacitación en el soporte vital avanzado en trauma, El curso se basa en el principio de que el
cuidado apropiado y oportuno podía mejorar significativamente el pronóstico de los pacientes
traumatizados. La intención original del Programa ATLS era entrenar a médicos que no manejan
trauma mayor en su práctica diaria, y la audiencia principal para el curso no ha variado. Sin
embargo, en la actualidad, el método ATLS es aceptado por todas las personas que atienden a
pacientes traumatizados en zonas rurales aisladas o en centros de trauma calificados como un
protocolo estándar de cuidado para la atención del trauma durante la "primera hora".

Históricamente, el enfoque para el tratamiento del paciente traumatizado, que tradicionalmente se

enseñaba en las facultades de Medicina, era el mismo que para los pacientes con una patología no
diagnosticada: una extensa historia clínica que incluía los antecedentes médicos, el examen físico
que se iniciaba en la cabeza y descendía a lo largo del cuerpo, el planteamiento de un diagnóstico
diferencial y una lista de anexos para confirmar el diagnóstico. Tres de los conceptos fundamentales
del Programa ATLS fueron:
1. Tratar primero la mayor amenaza para la vida.
2. La falta de un diagnóstico definitivo no debe impedir la aplicación del tratamiento indicado.
3. No es indispensable tener una historia clínica detallada para iniciar la evaluación del paciente con
lesiones agudas.
El resultado de esto fue el desarrollo del enfoque ABCDE para la evaluación y el tratamiento del
paciente traumatizado.

EVALUACION INICIAL
EL tratamiento de los pacientes con lesiones graves requiere la evaluación rápida de las lesiones y
la instauración de terapia para preservar la vida. Debido a que el tiempo es crucial, un enfoque
sistemático aplicado rápido y preciso es esencial. Este enfoque se denomina "evaluación inicial" e
incluye los siguientes elementos:
 Preparación
 Triage
 Revisión primaria (ABCDE)
 Anexos a la revisión primaria y reanimación
 Considerar la necesidad de trasladar al paciente
 Revisión secundaria (evaluación desde la cabeza hasta los pies y la historia del paciente)
 Anexos a la revisión secundaria
 Monitoreo continuo posterior a la reanimación y la reevaluación
 Cuidado o tratamiento definitivo

1. PREPARACION
La preparación para la atención del paciente lesionado se realiza en dos escenarios clínicos
distintos. Primero, durante la fase prehospitalaria y segundo, durante la fase hospitalaria
 Fase prehospitalaria: es el primer respondiente, son los paramédicos, los cuales
hacen el abordaje inicial, su deber es llamar al centro de atención (urgencias) y
relatar las condiciones del paciente con el fin de que las personas en urgencias se
preparen. Las prioridades son: 
o mantenimiento de la vía aérea
o control de hemorragias externas
o inmovilización adecuada del paciente 
o traslado al centro de ayuda más cercano  
 Fase hospitalaria: atención médica. debe estar preparado los requerimientos
básicos que necesita el paciente (unidades de sangre, soluciones IV, laboratorios,
rayos x, etc)

2. TRIAGE
Triage es el método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas
y en los recursos disponibles para su atención. El tratamiento se lleva a cabo en base a las
prioridades del ABC (Vía Aérea con control de la columna cervical, Respiración y Circulación con
control de hemorragia). Otros factores que pueden afectar la clasificación y la prioridad de
tratamiento incluyen la gravedad de la lesión, la posibilidad de recuperación, y los recursos
disponibles.

3. REVISION PRIMARIA
El manejo del paciente debe consistir de una revisión primaria rápida, de una reanimación y
restauración de sus funciones vitales, de una revisión secundaria más detallada y completa, para
llegar finalmente al inicio del tratamiento definitivo. Este proceso constituye el llamado ABCDE de
la atención del trauma y permite identificar las situaciones que ponen en peligro la vida, cuando se
sigue la siguiente secuencia:
- Vía Aérea con control de la columna cervical
- Respiración (Breathing) y ventilación
- Circulación con control de hemorragia
- Déficit neurológico
- Exposición/Control del ambiente: Desvestir completamente al paciente, pero previniendo la
hipotermia

¿Cuál es la forma simple y rápida de evaluar a un paciente en 10 segundos?

Una evaluación rápida del A, B, C y D de un paciente traumatizado puede llevarse a cabo mediante
la identificación de uno mismo, preguntar al paciente por su nombre, y preguntándole lo que pasó.
Una respuesta apropiada sugiere que no hay compromiso grave de la vía aérea (capacidad de hablar
claramente), la respiración no se ve gravemente comprometida (capacidad de generar movimiento
de aire para permitir el habla), y no hay una disminución importante del nivel de conciencia (está
suficientemente alerta para describir lo que sucedió). La falta de respuesta a estas preguntas sugiere
anormalidades en A, B o C que requieren evaluación y manejo urgente.

Durante la revisión primaria, se identifican lesiones potencialmente letales en una secuencia de

prioridades basada en los efectos de las lesiones en la fisiología del paciente, porque con frecuencia
no es posible identificar inicialmente lesiones anatómicas específicas

MANTENIMIENTO DE LA VIA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

 Durante la evaluación inicial de un paciente traumatizado, debe evaluarse primero
la vía aérea para asegurar su permeabilidad.
 Esta evaluación rápida en busca de signos de obstrucción de la vía aérea debe
incluir la aspiración y la inspección para excluir cuerpos extraños y fracturas
faciales, mandibulares, traqueales o laríngeas que pueden resultar en la obstrucción
de la vía aérea.
 Las medidas para establecer una vía aérea permeable se deben instituir mientras se
protege la columna cervical. Inicialmente, se recomienda la maniobra de elevación
del mentón o de levantamiento mandibular para lograr la permeabilidad de la vía
aérea.
 Si el paciente es capaz de comunicarse verbalmente, es probable que la vía aérea no
esté en peligro inmediato. Sin embargo, es prudente la evaluación repetida de la
permeabilidad de la vía aérea. Además, los pacientes con lesiones
craneoencefálicas severas que tienen un nivel de conciencia alterado o una Escala
de Coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés) de 8 o menos por lo general
requieren la colocación de una vía aérea definitiva (por ejemplo, tubo con balón,
asegurado en la tráquea).
 Mientras se evalúa y maneja la vía aérea del paciente, se debe tener mucho cuidado
en evitar el movimiento excesivo de la columna cervical. La cabeza y el cuello del
paciente no deben ser hiperextendidos, hiperflexionados o rotados para establecer y
mantener la vía aérea. La columna vertebral debe ser protegido de la excesiva
movilidad para evitar el desarrollo o progresión de un déficit. La columna cervical
está protegida con un collar cervical. Cuando es necesaria la gestión de las vías
respiratorias, se abre el collarín cervical, y un miembro del equipo de forma manual
restringe el movimiento de la columna cervical.
RESPIRACION Y VENTILACION
  La permeabilidad de la vía aérea, por sí sola, no asegura una ventilación adecuada.
El intercambio de gases adecuado es necesario para maximizar la oxigenación y la
eliminación de dióxido de carbono.
 La ventilación requiere una adecuada función de los pulmones, la pared torácica y
el diafragma. Cada componente debe ser rápidamente examinado y evaluado.
 El cuello y el tórax del paciente deben ser expuestos para evaluar adecuadamente la
distensión venosa yugular, la posición de la tráquea y la excursión de la pared
torácica. La auscultación se debe realizar para verificar el flujo de aire en los
pulmones. La inspección visual y la palpación pueden detectar lesiones de la pared
torácica que pueden comprometer la ventilación. La percusión del tórax también
puede identificar anormalidades, pero durante una reanimación ruidosa esto puede
ser difícil o producir resultados poco fiables.
 Las lesiones que afectan gravemente la ventilación en el corto plazo incluyen
neumotórax a tensión, tórax inestable con contusión pulmonar, hemotórax masivo y
neumotórax abierto. Estas lesiones deben ser identificadas durante la revisión
primaria y pueden requerir atención inmediata para que los esfuerzos de asistencia
respiratoria sean eficaces.
 Neumotórax simple o hemotórax, fracturas costales y contusión pulmonar pueden
comprometer la ventilación en un grado menor y generalmente son identificados
durante la revisión secundaria.
 Utilice un oxímetro de pulso para controlar la adecuación de la saturación de
oxígeno de la hemoglobina.

CIRCULACION Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

 El volumen sanguíneo, el gasto cardiaco y la hemorragia son los principales
problemas circulatorios a considerar.

Volumen sanguíneo y gasto cardiaco

 La hemorragia es la causa principal de muertes prevenibles secundarias al del
trauma. Identificar y detener la hemorragia es un paso crucial en la evaluación y el
manejo de estos pacientes. Una vez que el neumotórax a tensión se ha descartado
como causa del shock, la hipotensión debe considerarse como de origen
hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario. Por lo tanto es esencial realizar
la evaluación rápida y precisa del estado hemodinámico del paciente traumatizado.
 Los elementos de la observación clínica que en segundos dan información clave
son el nivel de conciencia, el color de la piel y el pulso
 Nivel de Conciencia Al disminuir el volumen circulante, la perfusión cerebral se altera
en forma crítica e importante, dando lugar a una alteración en el nivel de la conciencia.
Sin embargo, el paciente puede estar consciente y haber perdido una gran cantidad de
sangre.
 Color de la Piel El color de la piel es de gran utilidad en la evaluación del paciente
traumatizado e hipovolémico. la presencia de una cara color ceniza y la palidez
acentuada de las extremidades se consideran datos evidentes de hipovolemia.
 Pulso Se debe buscar un pulso central, por ejemplo femoral o carotideo, en forma
bilateral, para evaluar amplitud, frecuencia y regularidad. El pulso rápido y débil es
tradicionalmente un signo de hipovolemia, aunque también puede tener otras causas.
Una frecuencia normal de pulso no asegura una normovolemia, pero un pulso irregular
es, por lo general, una advertencia de disfunción cardiaca en potencia. La ausencia de
pulsos centrales, que no son atribuibles a factores locales, indica la necesidad de
instituir medidas inmediatas de reanimación para restablecer el volumen sanguíneo
perdido y un gasto cardiaco adecuado.
 Hemorragia
 El sitio de la hemorragia debe ser identificado como externo o interno. La
hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisión primaria.
La rápida pérdida de sangre hacia el exterior se controla mediante presión directa
sobre la herida.
 Los torniquetes son efectivos en la exanguinación masiva de una extremidad, pero
conllevan el riesgo de lesión isquémica a esa extremidad y solo deben utilizarse
cuando la presión directa no es eficaz. El uso de pinzas hemostáticas puede resultar
en daño a los nervios y a las venas
 Las principales áreas de hemorragia interna son tórax, abdomen, retroperitoneo,
pelvis y huesos largos. La fuente de la hemorragia suele ser identificada mediante
un examen físico y estudios radiológicos (por ejemplo, la radiografía de tórax,
radiografía de pelvis, o la Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma [F AST
por sus siglas en inglés: Focused Assessment Sonography in Trauma]). El manejo
puede incluir la descompresión del tórax, la faja pélvica, la aplicación de férulas y
la intervención quirúrgica.

¿Reposición de volumen de forma agresiva?

la reposición de volumen agresivo y continuado no es el control definitivo de la hemorragia.
En los casos en el que el shock tiene una causa hemorrágica iniciar la terapia de fluidos IV con
cristaloides es util. Todas las soluciones IV deben calentarse ya sea por el almacenamiento en un
ambiente cálido (es decir, 37 ° C a 40 ° C, o 98,6 ° F a 104 ° F) o se administran a través de
dispositivos de calentamiento. Un bolo de 1 L de una solución isotónica puede ser necesaria para
lograr una respuesta adecuada en un paciente adulto. Si un paciente no responde al tratamiento
inicial con cristaloides, él o ella debe recibir una transfusión de sangre.

Un estudio que evalúa los pacientes de trauma de recepción de fluido encontró que la reanimación
de cristaloides de más de 1,5 L aumentó independientemente el odds ratio de la muerte.
Algunos pacientes con lesiones graves llegan con coagulopatía ya establecido, lo que ha llevado
algunas jurisdicciones para administrar el ácido tranexámico preventivamente en pacientes
gravemente heridos. estudios militares europeos y americanos demuestran mejoraron la
supervivencia cuando se administra ácido tranexámico en plazo de 3 horas de la lesión.

NEUROLOGICO
Una rápida evaluación neurológica se realiza al final de la revisión primaria. Esta evaluación
neurológica establece el nivel de conciencia del paciente, el tamaño de las pupilas y la reacción, los
signos de lateralización y el nivel de lesión medular.
La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es un método rápido y simple para determinar el nivel de
conciencia y es un factor predictivo de la evolución del paciente, sobre todo la mejor respuesta
motora. Una disminución en el nivel de conciencia de un paciente puede indicar disminución de la
oxigenación y / o la perfusión cerebral, o puede ser causado por una lesión cerebral directa.
Un nivel de conciencia alterado indica la necesidad de una reevaluación inmediata de la
oxigenación del paciente, ventilación y estado de la perfusión. La hipoglucemia y el alcohol, los
narcóticos y otras drogas también pueden alterar el nivel de conciencia del paciente. Sin embargo, si
estos factores se excluyen, los cambios en el nivel de conciencia deben ser considerados como de
origen traumático del sistema nervioso central hasta que se demuestre lo contrario. Las lesiones
cerebrales primarias resultan de lesiones estructurales del cerebro. La prevención de la lesión
cerebral secundaria al mantener una adecuada oxigenación y perfusión son los principales objetivos
del tratamiento inicial.
EXPOSICION Y CONTROL
AMBIENTAL
El paciente debe estar
completamente desnudo; por lo
general, hay que cortar y retirar
sus prendas de vestir para
facilitar un examen exhaustivo.
Después que la ropa del paciente
se ha eliminado y la evaluación
se completa, el paciente debe
estar cubierto con mantas calientes o un dispositivo de calentamiento externo para evitar la
hipotermia en el departamento de urgencias. Los líquidos intravenosos deben ser calentados antes
de ser infundidos, y se debe mantener un ambiente cálido.

Debido a que la hipotermia es una complicación potencialmente letal en pacientes lesionados, tomar
medidas agresivas para prevenir la pérdida de calor del cuerpo y restaurar la temperatura corporal

ANEXOS A LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACION

Los adjuntos utilizados durante la valoración primaria incluyen electrocardiografía continua,
oximetría de pulso, dióxido de carbono (CO2), Capnografia, seguimiento y evaluación de la
frecuencia ventilatoria, y la medición de gases en sangre arterial. Además, los catéteres urinarios se
pueden colocar para supervisar la producción de orina y evaluar la hematuria, sondas gástricos
útiles para descomprimir y mejorar la distensión. Otras pruebas útiles son lactato en sangre,
exámenes de rayos X (por ejemplo, el pecho y pelvis), ECOFAST

- MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA Es importante la monitorización

electrocardiográfica (ECG) en todos los pacientes lesionados. Arritmias, incluyendo
taquicardia de causa inexplicable, fibrilación auricular, contracciones ventriculares
prematuras y elevación del segmento ST, son cambios que pueden indicar una lesión
cardiaca contusa. La actividad eléctrica sin pulso (AESP) puede indicar taponamiento
cardiaco, neumotórax a tensión y / o hipovolemia profunda. Cuando el paciente presenta
bradicardia, una conducción aberrante, y latidos prematuros, se debe sospechar
inmediatamente que la causa es hipoxia e hipoperfusión. La hipotermia extrema también
produce estas arritmias.
- oximetría de pulso: es un valioso complemento para el monitoreo de la oxigenación en
pacientes lesionados. El oxímetro de pulso mide la saturación de oxígeno de la
 hemoglobina colorimétricamente, pero no mide la presión parcial de oxígeno. Tampoco
mide la presión parcial de dióxido de carbono, que refleja una ventilación adecuada
- Frecuencia Respiratoria y Gases Arteriales La frecuencia respiratoria y los niveles de
Gases en Sangre se deben utilizar para controlar la idoneidad de la ventilación. Los tubos
endotraqueales pueden desprenderse cada vez que el paciente se mueve. Un detector
colorimétrico de dióxido de carbono es un dispositivo capaz de detectar el dióxido de
carbono en el gas espirado. La colorimetría, o la capnografía, es útil para confirmar que el
tubo endotraqueal está correctamente situado en el tracto respiratorio del paciente durante la
ventilación mecánica y no en el esófago. Sin embargo, no confirma la colocación correcta
del tubo en la tráquea
- Sonda Vesical La producción de orina es un indicador sensible del estado de volemia del
paciente y refleja la perfusión renal El monitoreo de la producción de orina e logra mejor
mediante la inserción de una sonda vesical permanente . El sondaje vesical transuretral está
contraindicado en pacientes en quienes se sospecha lesión de la uretra. Esta lesión se debe
sospechar ante la presencia de uno de los siguientes signos: • Sangre en el meato uretral •
Equimosis perineal • Próstata elevada o no palpable Consecuentemente, no se debe insertar
una sonda vesical antes que se hayan examinado el recto y los genitales, si se sospecha de
una lesión uretral. La integridad uretral debe ser confirmada por una urografía retrógrada
antes de que el catéter se inserte.
- Sonda Gástrica Una sonda gástrica está indicada para reducir la distensión del estómago,
disminuye el riesgo de aspiración y facilita la evaluación de una hemorragia digestiva alta
luego de un traumatismo. La descompresión del estómago reduce el riesgo de aspiración,
pero no lo impide completamente. Un contenido gástrico grueso o semisólido no será
evacuado a través del tubo, y la inserción del tubo puede provocar el vómito. Para que la
sonda gástrica sea eficaz, debe ser colocada correctamente, se la debe conectar a una fuente
de succión adecuada y ser funcional. La presencia de sangre en el aspirado gástrico puede
ser indicativa de sangrado de la orofaringe (sangre deglutida), de una inserción traumática,
o un daño real del tracto digestivo superior. Si se conoce o se sospecha de una fractura de la
lámina cribiforme, la sonda gástrica debe ser insertada por vía oral para impedir su paso
hacia la cavidad craneal. En esta situación, cualquier instrumentación nasofaríngea es
potencialmente peligrosa.
- EXÁMENES DE RADIOLOGÍA Y ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Los exámenes
radiológicos deben utilizarse con prudencia y no deben retrasar la reanimación del paciente.
Una proyección anteroposterior (AP) de tórax y de la pelvis a menudo proporcionan
información que puede orientar los esfuerzos de reanimación de los pacientes con
traumatismo cerrado. Las radiografías de tórax pueden mostrar lesiones potencialmente
letales que requieren tratamiento, y las radiografías de pelvis pueden mostrar fracturas que
indican la necesidad de transfusión inmediata de sangre. Estas radiografías se pueden tomar
en el área de reanimación con un equipo portátil, pero sin interrumpir el proceso de
reanimación. Las radiografías esenciales para el diagnóstico se deben obtener incluso en
pacientes embarazadas. El FAST y el LPD son herramientas útiles para la detección rápida
de la sangre oculta intraabdominal. Su uso depende de la habilidad y experiencia del
médico. La identificación de la fuente de pérdida de sangre oculta intraabdominal puede
indicar la necesidad de control quirúrgico de la hemorragia

POBLACION ESPECIAL
Las poblaciones de pacientes que requieren una consideración especial durante la evaluación inicial
son niños, mujeres embarazadas, adultos mayores, pacientes obesos, y los atletas. Las prioridades
para el cuidado de estos pacientes son los mismos que para todos los pacientes de trauma, pero estas
personas pueden tener respuestas fisiológicas que no siguen patrones esperados y las diferencias
anatómicas que requieren equipo o una consideración especial
REVISION SECUNDARIA
La revisión secundaria no comienza hasta que la revisión primaria o inicial (ABCDE) se ha
completado, los esfuerzos de reanimación están en marcha y se ha demostrado la normalización de
las funciones vitales. Cuando hay personal adicional disponible, parte de la revisión secundaria
puede llevarse a cabo mientras que otros miembros realizan la revisión inicial. En este contexto, el
realizar la revisión secundaria no debe interferir con la revisión primaria, que tiene la primera
prioridad. La revisión secundaria es una evaluación de cabeza a pies del paciente con trauma, es
decir, una historia y un examen físico completos, incluyendo una reevaluación de todos los signos
vitales. Cada región del cuerpo es examinada completamente.

HISTORIA Una evaluación médica completa incluye la historia del mecanismo de la lesión. A
menudo, no se puede obtener la historia de un paciente que ha sufrido un traumatismo; por lo tanto,
deben ser consultados el personal de asistencia prehospitalaria y la familia para obtener información
que pueda mejorar la comprensión del estado fisiológico del paciente. La historia AMPLIA es una
regla mnemotécnica útil para este propósito:
 A lergias
 M edicamentos usados actualmente
 P atologías previas / Embarazo
 Libaciones / últimos alimentos
 A mbiente y eventos relacionados con el trauma

EXAMEN FISICO
Durante la evaluación secundaria, el examen físico sigue la secuencia de la cabeza, las estructuras
maxilofaciales, columna cervical y el cuello, el pecho, el abdomen y la pelvis, perineo / recto /
vagina, el sistema músculo-esquelético y el sistema neurológico.
a. Cabeza: La revisión secundaria comienza con la evaluación de la cabeza y la identificación
de todas las lesiones neurológicas relacionadas y otras lesiones significativas. El cuero
cabelludo y la cabeza deben ser examinados en busca de laceraciones, contusiones, y la
evidencia de fracturas. Véase el Capítulo 6: Trauma Craneoencefálico. Debido a que el
edema alrededor de los ojos puede dificultar más adelante un examen en profundidad, los
ojos deben ser reevaluados en cuanto a:
• La agudeza visual
• El tamaño de las pupilas
• Hemorragia de la conjuntiva y/ o en el fondo de ojo
• Lesión penetrante
• Lentes de contacto (quitarlas antes de que se produzca el edema)
• Luxación del cristalino
• Atrapamiento de los músculos extraoculares
b. Estructuras Maxilofaciales El examen de la cara debe incluir la palpación de todas las
estructuras óseas, evaluación de la oclusión dental, el examen intraoral, y la evaluación de
los tejidos blandos. El traumatismo maxilofacial, que no está asociado con obstrucción o
hemorragias graves, debe ser tratado sólo después de que el paciente esté estabilizado y se
hayan tratado por completo lesiones potencialmente letales.

c. Cuello y Columna Cervical En los pacientes con traumatismo maxilofacial o de cabeza se

debe presuponer que tienen una lesión inestable de la columna cervical (por ejemplo,
fractura y/ o lesiones de ligamentos), y el cuello debe ser inmovilizado hasta que todos los
segmentos de la columna cervical se hayan estudiado de forma adecuada y haya sido
descartado cualquier daño. La ausencia de déficit neurológico no excluye una lesión en la
columna cervical, y se debe suponer que sí existe hasta que se realice un estudio radiológico
completo y Tomografía (TAC) de la columna cervical y estos hayan sido revisados por un
 médico con experiencia en la detección radiológica de fracturas de la columna cervical. El
examen del cuello incluye inspección, palpación y auscultación. La sensibilidad en la
columna cervical, el enfisema subcutáneo, la desviación de la tráquea y la fractura de
laringe pueden ser descubiertas en un examen detallado. Las arterias carótidas deben ser
palpadas y auscultadas en busca de soplos. Las lesiones penetrantes en el cuello pueden
llegar a dañar varios sistemas y órganos. Las heridas que atraviesan el músculo platisma del
cuello no deben ser exploradas de forma manual o manipuladas con instrumentos o tratados
por individuos que no estén capacitados para manejar este tipo de lesiones en el
departamento de urgencias.

d. Tórax La inspección visual del tórax, tanto anterior como posterior, puede identificar
patologías tales como neumotórax abierto y grandes segmentos de tórax inestable. Una
evaluación completa involucra la palpación de toda la caja torácica, incluyendo las
clavículas, costillas y esternón. Presionando el esternón se puede producir dolor si está
fracturado o si existen separaciones costocondrales. Las contusiones y hematomas de la
pared torácica deben alertar al clínico sobre la posibilidad de una lesión oculta. La
evaluación incluye la auscultación del tórax y una radiografía del tórax en proyección
anteroposterior.

e. Abdomen y pelvis: Las lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas

agresivamente. El diagnóstico específico no es tan importante como el reconocimiento de
que existe una lesión que requiere intervención quirúrgica. Un examen inicial normal del
abdomen no excluye una lesión intraabdominal significativa Las fracturas de pelvis se
pueden sospechar por la identificación de equimosis sobre las alas ilíacas, el pubis,
los labios de los genitales femeninos o el escroto. El dolor a la palpación del anillo
pélvico es un hallazgo importante en los pacientes alertas.

f. Periné, recto y vagina El perine se debe examinar en busca de contusiones,

hematomas, laceraciones y hemorragia uretral. Un examen rectal puede realizarse
para evaluar la presencia de sangre dentro del lumen del intestino, la integridad de
la pared rectal, y la calidad de tono del esfínter. El examen vaginal se debe realizar
en los pacientes que están en riesgo de sufrir lesiones vaginales. El clínico debe
evaluar la presencia de sangre en la cavidad vaginal y laceraciones vaginales.

g. Sistema Musculoesquelético Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca

de contusiones y deformidades. La palpación de los huesos, el examen de la
sensibilidad al dolor y la presencia de movimientos anormales son de ayuda en la
identificación de las fracturas ocultas.

h. Sistema Neurológico Un examen neurológico completo incluye no solo la

evaluación motora y sensorial de las extremidades, sino la reevaluación del nivel de
la conciencia del paciente, el tamaño pupilar y la respuesta a la luz. en pacientes con
traumatismo craneoencefálico deben ser monitorizados frecuentemente para
detectar el deterioro del nivel de conciencia y los cambios en el examen
neurológico, ya que estos hallazgos pueden reflejar un empeoramiento de la lesión
intracraneal. Si un paciente con una lesión en la cabeza se deteriora
neurológicamente, la oxigenación y perfusión del cerebro y la adecuación de la
ventilación (es decir, el ABCDE) deben ser reevaluadas
ANEXOS A ALA REVISION SECUNDARIA Exámenes especializados de diagnóstico pueden ser
realizados durante la revisión secundaria para identificar lesiones específicas. Estos incluyen otros
exámenes radiológicos de la columna vertebral y las extremidades, las tomografías computarizadas
de cráneo, del tórax, del abdomen y de la columna vertebral; urografía con contraste y angiografía,
ecografía transesofágica, broncoscopia, esofagoscopia, y otros procedimientos de diagnóstico
REVALORACION Los pacientes con trauma deben ser reevaluados constantemente para asegurar
que los nuevos hallazgos no son pasados por alto y para descubrir el deterioro de los resultados
anteriormente señalados. Cuando las lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente han sido
tratadas, pueden aparecer otros daños igualmente letales y otras lesiones menos graves. Es esencial
el monitoreo continuo de los signos vitales y de la diuresis. Para los pacientes adultos, es deseable
el mantenimiento de la producción de orina a 0,5 ml / kg / h. En los pacientes pediátricos mayores
de 1 año, suele ser adecuada una producción de 1 ml /kg / h. Deben ser utilizados el análisis de la
gasometría arterial y los dispositivos cardiacos de monitoreo. Se deben registrar la oximetría de
pulso en pacientes con lesiones críticas y monitorear del dióxido de carbono al final de la espiración
en los pacientes intubados. El alivio del dolor severo es una parte importante del tratamiento de los
pacientes de trauma.