PLAN DE CUIDADOS

V.I Formato de interrelación NANDA, NOC y NIC

Etiqueta diagnóstica: Perfusión tisular cerebral ineficaz
Relacionado con: EVC
Manifestado por: Alteración del grado de conciencia, cambios en las respuestas motoras, cambios en los signos vitales, alteración de la capacidad
para tomar decisiones, desorientación respecto a personas circunstancias y sucesos
Objetivo: Mantendrá un grado de conciencia, conocimiento y función motora/sensorial normal en un lapso de 7 días
Etapa 4 Auditoria NOC
Resultado NOC: Estado Neurológico Puntuación diana:20
Indicadores 1 2 3 4 5
090901 Conciencia VI VF

090902 Control Motor VI VF

090910 Patrón de movimiento ocular VI VF

090924 Capacidad cognitiva VI VF

CAMBIAR LOS
1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido
VALORES SEGÚN
4= Levemente comprometido 5= No comprometido
CORRESPONDA

Puntuación obtenida: VI= 8 VF=16 16/20

INTERVENCIÓN Control Neurológico FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN
ACTIVIDADES
Determinar los factores relacionados con la situación individual, la
disminución de la perfusión cerebral. Influye en la elección de las intervenciones. El deterioro de los
signos/síntomas neurológicos o la incapacidad para mejorar después
de un ataque inicial puede reflejar una disminución de la capacidad de
adaptación intracraneal, exigiendo el traslado al paciente a la unidad
de cuidados intensivos para vigilar la PIC.
Controlar/comprobar el estado neurológico con frecuencia compararlo con Determina las mejores respuestas de la apertura ocular, las
el estado de referencia, la escala de coma de Glasgow durante las primeras respuestas motoras, y verbales.
48 hrs. Valorar la tendencia y probabilidad de aumento de la PIC y es eficaz
para comprobar la localización, la amplitud y evolución/resolución de
la lesión del SNC.

Valorar la respuesta verbal: observar si el paciente está despierto,
orientado respecto a las personas, lugar y tiempo; o se muestra confuso, y
si utiliza palabras adecuadas.
Valorar las respuestas motoras a ordenes sencillas, observando
movimientos útiles (obedece a las ordenes).Observar movimientos en las
extremidades y comprobar por separado ambos lados derecho o izquierdo.
Controlar los signos vitales
( Comprobar inicio/continuación de la hipertensión sistólica y observar si
se manifiesta hipotensión en el paciente)
Frecuencia/ritmo cardiacos comprobando si hay bradicardia, taquicardia
Observar las respiraciones los patrones y el ritmo; por ejemplo periodos
Determina la capacidad de estimulación/nivel de conciencia
Comprueba la idoneidad del habla y el contenido de la conciencia. Si
se ha producido una lesión mínima en la corteza cerebral, el paciente
puede excitarse con estímulos verbales, puede mostrarse
somnoliento, no cooperador. Si la lesión en la corteza cerebral es más
extensa el paciente puede responder peor a las órdenes, dormirse
cuando no se le estimula, mostrándose desorientado con estupor. La
lesión en el tronco encefálico, la protuberancia y el bulbo raquídeo se
manifiesta por la falta de respuestas adecuadas a los estímulos.
Determina el conocimiento general y la capacidad del paciente para
responder a los estímulos externos, y es la mejor manera de indicar el
estado de conocimiento en paciente.
El conocimiento y los movimientos involuntarios están integrados si
el paciente puede agarrar como soltar una mano, o levantar los dedos
tras la indicación. Los movimientos útiles comprenden las muecas o
la retirada ante estímulos dolorosos o movimientos que el paciente
desea. La ausencia de movimientos espontáneos en un lado corporal
indica una lesión en las vías motoras del hemisferio cerebral opuesto.
Normalmente la autorregulación mantiene un flujo de sangre cerebral
constante, a pesar de las fluctuaciones de la BP.
La pérdida de autorregulación puede producirse después de una
lesión cerebro vascular difusa. El aumento de la BP, acompañado de
la disminución de la BP diastólica (aumento de la tensión diferencial)
es un signo de mal pronóstico de aumento de la PIC, cuando se
acompaña de una disminución del grado de conocimiento.
Pueden aparecer cambios en la frecuencia (más a menudo bradicardia
y arritmias, reflejando presión o lesión en el tronco encefálico en
ausencia de una enfermedad cardiaca subyacente.
Las irregularidades pueden indicar la localización de un traumatismo
cerebral o aumento de la PIC, y la necesidad de realizar otras
intervenciones, como respiración asistida.
de apnea después de hiperventilación, respiración de cheyne-stokes.
Evaluar las pupilas, observando su tamaño, forma, uniformidad y
sensibilidad a la luz.
Valorar la posición/ el movimiento de los ojos, observando si se encuentra
en posición media o desviada lateral o inferiormente.
Comprobar la presencia o ausencia de reflejos (P. ej de parpadear, toser,
nausea, babinski).
INTERVENCIÓN Fomento de la perfusión cerebral
ACTIVIDADES
Controlar la temperatura y regular la temperatura ambiental.
Controlar el balance hídrico. Observar la turgencia cutánea y el estado de
las membranas mucosas.
Mantener la cabeza y el cuello en la línea media o posición neutra,
sujetándolos con una toalla pequeña enrollada y almohadones. Evitar
colocar la cabeza sobre almohadones grandes. Comprobar periódicamente
la posición o colocar un collarín cervical.
Disminuir los estímulos extraños y ofrecer medidas confortables, por
ejemplo, ambiente tranquilo
Palpar para comprobar la existencia de distensión vesical: mantener la
Las reacciones pupilares están reguladas por el nervio craneal
oculomotor (III) y son útiles para comprobar si el tronco encefálico
está intacto. La uniformidad y el tamaño pupilar se determinan por el
equilibrio entre la inervación parasimpática y la simpática. La
respuesta a la luz refleja la función combinada de los nervios óptico
(II) y oculomotor (III).
La posición y el movimiento de los ojos ayudan a localizar el área
cerebral afectada. Un signo inicial de aumento de la PIC es la
alteración de la abducción de los ojos, indicando presión o lesión en
el quinto par craneal. La pérdida del reflejo oculocefalico indica un
deterioro de la función del tronco encefálico y tiene un pronóstico
desfavorable.
La alteración de reflejos indica una lesión en el mesencéfalo o tronco
encefálico y tiene implicaciones directas para la seguridad del
paciente. La pérdida del reflejo de parpadear indica una lesión en la
protuberancia y el bulbo raquídeo. La presencia del reflejo de Babinski
indica una lesión a lo largo de las vías piramidales del cerebro.
FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN
La fiebre puede reflejar una lesión en el hipotálamo. Se produce
aumento de las necesidades metabólicas y del consumo de oxígeno.
Son indicadores eficaces del agua total corporal, que es una parte
integral de la perfusión histica. Un traumatismo o la isquemia cerebral
puede causar diabetes insípida (DI) o síndrome de insuficiencia de
hormona antidiurética. Las alteraciones pueden causar hipovolemia ,
o dilatación vascular, pudiendo afectar, ambas, de manera negativa a
la presión cerebral
Girar la cabeza hacia un lado comprime las venas yugular e inhibe el
drenaje venoso cerebral, y en consecuencia aumenta la PIC. Un
collarín cervical apretado también puede limitar el drenaje venoso
yugular.
Proporciona un efecto calmante, reduce las respuestas fisiológicas y
favorece el reposo para mantener o disminuir la PIC
Puede desencadenar respuestas autónomas, potenciando la elevación

permeabilidad de la sonda urinaria, si se emplea, comprobar si existe
estreñimiento
Valorar la rigidez de la nuca, las contracciones nerviosas, el aumento del
nerviosismo, la irritabilidad y el inicio de la actividad convulsiva.
En colaboración
Elevar la cabecera de la cama gradualmente de 20 a 30 grados, según
tolere o este indicado. Evitar la flexión de las rodillas mayor a 90 grados
Administrar líquidos Isotónicos IV Por ejemplo cloruro de sodio al 0.9% con
equipo de control
Administrar oxigeno complementario
Controlar oximetría de pulso
Administrar
Antipiréticos, paracetamol
EVALUACIÓN: A.B.M logro el objetivo en un 80% en el tiempo establecido.
de la PIC.
Es indicativo de las meninges, que pueden producirse debido a la
interrupción de la duramadre, o el desarrollo de infección, o ambos,
durante el periodo agudo o de recuperación de la lesión cerebral.
Favorece el drenaje venoso de la cabeza, reduciendo, por ello, la
congestión cerebral y edema o el riesgo de aumento de la ICP. Nota:
La presencia de hipotensión puede afectar a la presión de la perfusión
cerebral, anulando el efecto beneficioso de la elevación de la
cabecera.
No se debe limitar sistemáticamente a la administración de líquidos,
sino que se deben administrar para mantener el volumen intravascular
normal, la presión arterial sistémica, y el gasto cardiaco para
mantener la perfusión cerebral y disminuir el riesgo de edema cerebral
y de PIC.
Reduce la hipoxemia, que aumentaría la vasodilatación cerebral y el
volumen de sangre, elevando la PIC.
Determina la suficiencia respiratoria (presencia de hipoxia, acidosis) e
indica las necesidades terapéuticas
Reducen/controlan la fiebre y sus efectos perjudiciales sobre el
metabolismo y las necesidades de oxígeno, y las perdidas
imperceptibles de líquidos
Etiqueta diagnóstica: Patrón respiratorio ineficaz
Relacionado con: Lesión neurológica
Manifestado por: Alteraciones de la profundidad respiratoria, Disnea, fatiga, palidez, cansancio, Oximetría 85 SpO2

Objetivo: A.B.M Mejorara su patrón respiratorio en un lapso de 1 hora

Etapa 4 Auditoria NOC
Resultado NOC: Estado respiratorio: Ventilación Puntuación diana:20
Indicadores 1 2 3 4 5
VF
040301 Frecuencia respiratoria VI

VF
040302 Ritmo respiratorio VI

VF
040303 Profundidad de la respiración VI

VF
040313 Disnea VI
CAMBIAR LOS
VALORES SEGÚN
1= Desviación grave del rango normal 2= Desviación sustancial del rango normal 3= Desviación moderada del rango normal 4=
CORRESPONDA Desviación leve del rango normal 5= Sin desviación del rango normal

Puntuación obtenida: VI= 8 VF=12 12/20

INTERVENCIÓN Atención Integral a las vías aéreas
ACTIVIDADES
Controlar la frecuencia, el ritmo/ la profundidad de la respiración.
Observar las irregularidades respiratorias.
Observar si se manifiestan los reflejos de nausea/deglución y la
capacidad del paciente para proteger sus propias vías aéreas.
FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN
Los cambios pueden indicar el inicio de complicaciones pulmonares
frecuentes después de una lesión cerebral o indicar la localización o
extensión de la afección cerebral.
Una respiración lenta y periodos de apena, (patrones de respiración
apenusica) son signos de una lesión en el tronco encefálico y alertan de

Posición semi fowler
Auscultar los ruidos respiratorios, observar las áreas de hipoventilación
y la presencia de ruidos accesorios
Controlar el uso de fármacos depresores de la respiración, por ejemplo
sedantes
INTERVENCIÓN Monitorización respiratoria
ACTIVIDADES
Evaluar la frecuencia y profundidad respiratoria, registrar el esfuerzo
respiratorio por ejemplo disnea, uso de los músculos accesorios.
Observar el movimiento del pecho. Investigar si se produce una
disminución de la expansión o falta de simetría.
Inspeccionar la piel y las membranas mucosas por si hay cianosis
En colaboración
Administrar oxigeno complementario
fisioterapia respiratoria
EVALUACIÓN: El paciente mejoro un 60% su patrón respiratorio en el tiempo establecido.
un inminente paro respiratorio.
La capacidad para movilizar o eliminar las secreciones es importante
para mantener las vías respiratorias. La pérdida del reflejo de deglución
o de la tos puede indicar la necesidad de aplicar respiración
artificial/intubación.
Facilita la expansión/ ventilación pulmonar y reduce el riesgo de
obstrucción de las vías respiratorias por la lengua.
Identifica problemas pulmonares, como atelectasia congestión, y la
obstrucción de las vías respiratorias, que pueden obstaculizar la
oxigenación cerebral o indicar el inicio de una infección pulmonar.
Puede aumentar la dificultad o las complicaciones respiratorias
FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN
La respuesta del paciente es variable. La frecuencia y el esfuerzo pueden
incrementar con el dolor, temor, fiebre, acumulación de secreciones,
hipoxia, o dilatación gástrica. El tratamiento precoz de las anomalías
ventilatorias puede prevenir complicaciones.
Las presencia de aire o liquido en el espacio pleural impide la expansión
completa
La cianosis en labios, lechos ungueales o lóbulos de la oreja o una
complexión oscura en general puede indicar hipoxia causada por
insuficiencia cardiaca o complicaciones pulmonares
Maximiza la oxigenación arterial y ayuda a prevenir la hipoxia cerebral. Si
el centro respiratorio está deprimido, puede precisarse respiración
mecánica.
Aunque este contraindicada en pacientes con aumento de la PIC, estas
medidas son, a menudo necesarias para la rehabilitación en fase aguda,
para movilizar y limpiar los campos pulmonares y reducir las
complicaciones pulmonares.