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REHABILITACION DEL

ENFERMO CON ACV


INTRODUCCION

El ACV es uno de los mas graves problemas neurológicos.


3ra causa mas frecuente de mortalidad.
Cada año existen 550,000 nuevos casos.
El coste de cuidados por ACV en EEUU totalizo 30 billones de dólares (1993).
Aprox. Un 80% de ptes se suele beneficiar.
Un 10% se recupera espontáneamente de manera completa (8-12 sem).
El otro 10% no logra beneficio alguno de cualquier tto.
Enfoque multidisciplinario.
•Medicas
•Funcionales
•Psicosociales
PATOGENIA

TROMBOTICO Vasos grandes (carótida o cerebral media).


Suele presentarse en las primeras horas de la mñn.
Evoluciona durante el dia.
Puede ir acompañado ocasionalmente de ataques isquémicos transitorios (TIA)

EMBOLICO Súbito.
Convulsiones, afasia e inatención.
Pequeños vasos distales.
Asociado a fibrilación auricular.

LAGUNAR Menores a 1cm.

Putamen, cabeza del nucleo caudado, talamo, base pontina, capsula interna.

Asociado a HTA.

HEMORRAGICO Localizacion = a lagunar.

Asocido a HTA y Alteracion de la coagulación.

Mortalidad 50-70% (aguda).


CLASIFICACIÓN DE LA ACV SEGÚN SU
NATURALEZA
E.C.V.A
Isquémica Hemorrágica

Subaracnoidea Cerebral
Focal Global

A.I.T. Ictus Parenquimatosa Ventricular


Tromboembólico

• Aterotrombótico
• Cardioembólico
• Lacunar
• De causa inhabitual y origen indeterminado
MANIFESTACIONES CLINICAS

Debilidad y
Manifestaciones de Visión borrosa o
pérdida del
hormigueo o agudeza visual
movimiento de un
entumecimiento disminuida
lado del cuerpo

Pérdida del
Trastornos del Trastornos de
equilibrio y de la
lenguaje memoria
coordinación

Cambios en la
Pérdida de
personalidad ,
Disfagia conciencia, letargo
depresión , apatía
y somnolencia
y hasta agresividad
FACTORES DE RIEGO
• HTA
• Enfermedades arteriales coronarias
• Hipertrofia ventricular izq
Entre 15
• IAM y 45 años
• Angina de pecho
TRATABLES • ICC
• DM Aneurismas
• Enfermedad vascular periférica (15 – 45
• Fumar
años)
• Alcohol
• policitemia

MAV

• Edad (en > 55 años se duplica


c/10 años)
• Historia familiar HTA
INTRATABLES • Sexo
• Raza
• ACV en el 1er año después del
ACV (7-10%) 2ºepisodio Embolias
TEORIAS DE LA RECUPERACION MOTORA

A las 48 hrs de la perdida de movimiento el reflejo muscular de


estiramiento empieza a ser mas activo en las extremidades
afectadas en dirección distal proximal.

La espasticidad se origina después ocasionanado patrones


posturales sinérgicos.

Los movimientos voluntarios reaparecen con similar patrón.

Disminuye la espasticidad conforme aumentan los movimientos


voluntarios, pero el reflejo de estiramiento persiste elevado a pesar de
una recuperación total.
PATRONES SINERGICOS DE LA RECUPERACION MOTORA
Extremidad Patrón Componentes
Superior Flexor Flexion del hombro,
aducción, rotación interna;
flexion de codo; flexion de
muñeca; flexion de dedos.

Extensor Hombro, codo, muñeca,


extensión de dedos.

Inferior Flexor Flexion de cadera, aducción;


flexion de rodilla;
dorsiflexion de tobillo

Extensor Cadera, extensión de


rodillas; flexion plantar de
tobillo.
TEORIAS DE LA RECUPERACION MOTORA

Indicadores de mal pronostico


• Respuesta mayor de 9 dias a la facilitación propioceptiva.
• Periodo prolongado de flacidez.
• Inicio del movimiento en un periodo superior a 2-4 sem.
• Ausencia de movimientos voluntarios de la mano después
de 4-6 sem.
• Espasticidad proximal grave.
TEORIAS DE LA RECUPERACION MOTORA

Teorias de la recuperación motora tardia


• Una vez destruidas algunas de las estructuras eferenciales,
existentes en el área celular, se produce rebrotes colaterales
desde las células indemnes para reactivar las células que
participan en la actividad motora.
• Supone la existencia de sinapsis y vías neuronales encubiertas
habitualmente no utilizadas para una función concreta que son
solicitadas para apoyar a las eferencias residuales reemplazando
en sistema lesionado.
TEORIAS DE METODOS REHABILITADORES
• DEFICIT MOTOR
TECNICAS DE REHABILITACION DEL ACV
Autor/tipo Teorias
Convencional Grado de movimiento/estiramiento.
Estrategias compensadoras.
Movilidad/enseñanza de las actividades de la
vida diaria.
Bobath (entrenamiento del neurodesarrollo) Supresion de los movimientos sinérgicos.
Facilitacion de los movimientos normales.
Knott, Voss (facilitación neuromuscular Supresion del movimiento normal.
propioceptiva) Facilitacion de los movimientos definidos en
masa.
Brunnstrom Facilitacion de los movimientos sinérgicos.
rood Modificacion del movimiento con
estimulaciones cutaneosensoriales.
TEORIAS DE METODOS REHABILITADORES

• DEFICIT SENSORIAL

Lesion del nucleo ventral del talamo o proyecciones a la corteza parietal (arteria
cerebral posterior).
Afectados (Tacto, temperatura, vibración, propiocepcion o fx sensoriales
corticales).
Reorganizar los estimulos a estimulos dolorosos (déficit sensoriales incompletos), y
esto produce síndrome doloroso post ACV.
Tratamiento: Desensibilizacion a estimulos disestesicos.

La recuperación es 1-2 meses en el 50-67%.


TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD
SUPERIOR AFECTADA

Las practicas
Los de AVD
Las enseñanzas
supervivientes requieren
de las AVD son
Las de ACV, no destrezas Se puede
mas difíciles q
extremidades suelen dar la visuales, enseñar al pte
el
superiores son misma congnitivas, a utilizar una
adiestramiento
la clave de las importancia a percerptivas, y mano para
de la marcha
actividades de la mejor del coordinación en realizar sus
(MMSS es mas
la vida diaria. empleo de los conjunto con el cosas.
afectado q el
MMSS q de los movimiento, la
MMII).
MMII. fuerza motora y
las sensaciones.
TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD
SUPERIOR AFECTADA

Dolor
•72% de los sobrevivientes con ACV (un episodio en un año).
•Causas mas frecuentes incluyen capsulitis adhesiva, neuropatía por
tracción o compresión, Sd de complejo regional doloroso tipo 1(SCRD-1),
traumatismo de hombro, bursitis, tendinitis, desgarro del maguito, y

de
osificación heterotopica.
•Afectado el movimiento pasivo (rotación externa).
•Dx clínico (ayuda el imágenes, EMG, ganmagrafia).
•La secuela mas grave es SCRD-1, produce sensibilización dolorosa, e

hombro
incrmenta su umbral.
•Tratamiento puede incluir movilización agresivas, corticoides y
antidepresivos, asi como la estimulación eléctrica (TENS), bloqueo
simpático e infiltraciones.
TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD
SUPERIOR AFECTADA

Subluxación de hombro
• Complicación habitual después del ACV.
• Patogenia no bien conocida, pero se sospecha de debilidad del supraespinoso.
• Tto con cabestrillo de soporte (controversial).
• Tto con electro estimulación, suspensión elástica (< edema en mano).
TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD
SUPERIOR AFECTADA

Lesion del plexo braquial


• Producido por una súbita tracción de la extremidad.
• Atrofia muscular segmentada, contractura de dedos en
extensión, retraso en la aparición de la espasticidad.
• EMG confirma el diagnostico.
• Tto con movilizaciones suaves, evitar tracciones, soporte de
hombro.
• Para reinervacion por lo menos 8-12 meses.
TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD
SUPERIOR AFECTADA

Espasticidad

• Objetivo del tto es evitar deformidades, inhibición de tono, mantenimiento de la


longitud de las fibras musc, elongación de tejidos acortados y disminución del dolor.
• La ortesis de muñeca ayuda a la musc intrínseca y extrinceca, soportearticular y
evitar deformidades.
• Ortesis inhibitorias: disminuyen el tono y aumentan la rehabilitación.
• Ortesis dinámicas: inmovilización de bajo grado.
• Tto farmacológico como el dantroleno, clonidina, tizanidina, fenol, botox (< de ACh).
TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD
INFERIOR AFECTADA

Marcha
• La mas importante (deambulación)
• Los prerrequisitos (flexión y extensión de
cadera y rodilla, flexion plantar y dorsal).
• Se empieza en la transferencia en la cama,
colchoneta y silla de ruedas.
• El equilibrio en pie se aumentara utilizando
estimulos visuales, propioceptivos y
laberinticos.
• El uso de barras paralelas, en escaleras,
rampas y vueltas.
• La ortesis para corregir la marcha y disminuir
el esfuerzo.
• Ortesis de tobillo y pie.
TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD
INFERIOR AFECTADA

Movilidad en la silla de ruedas


En ptes con limitada o nula capacidad para la
marcha.

Silla adecuada para comodidad.

Debe permitir la propulsión.

Aopyabrazos y el reposapiés desmontable


facilitan la transferencia.
RETORNO A LA COMUNIDAD

Conducir
• El terapeuta ocupacional evalua la
situación (memoria, organización espacial,
atención, concentración y tiempo de
reaccion).
• Ayudas de adaptación (déficit motores).
• ¾ partes de ACV izquierdo pasan esta
valoración.
• 50% de los derechos superan esta
valoración.
RETORNO A LA COMUNIDAD

Rehabilitacion
vocacional

Adecuada destreza La valoración


21-33% de Adecuada habilidad para la marcha, vocacional incluye
sobrevivientes verbal, cognitiva y empleo de MMSS evaluaciones
menores de 65 años de comunicación izquierdo y neuropsicológicas y
son capaces de (hemisferio razonamiento de conducción, y
volver a su trabajo. izquierdo). abstracto capacidad de trabajo
(hemisferio derecho). y situacional.
TRASTORNO DEL LENGUAJE

Diagnosticadas por relaciones conversacionales.

La afectación del lenguaje sugiere una afasia o comunicación cognitiva.

Afasia (disminución de sintaxis, sustitución de vocablos y errores en la comprensión).

La afeccion cognitiva (disfx del hemisferio derecho), caracterizado por < concentración, atención, memoria,
orientación, confusión, pensamiento irrelevante.
Problemas funcionales asociados incluyen la inatencionunilateral, apraxiaconstructiva, de vestirse, trastornos del
conocimiento y juicio.
Las características acústicas puede llevar a apraxia o disartria.

Apraxia: déficit de planear el movimiento intencionado a pesar de una adecuada fx motora y sensorial,
coordinación y comprensión.
Disartria.: lenguaje emborronado, donde muestran errores en la articulación, disminución de la resonancia de la
fonacionnormal o problemas con elvolumen.
CALSIFICACION DE LAS DISARTRIAS

Tipo Localizacion Caracteristicas

Flacida Neurona motora Hipernasalidad jadeante marcada


CLASIFICACION DE LAS AFASIAS inf. Inspiracion audible

Tipo Fluidez Compre Repet Espastica Neurona motora Disminucion frecuencia


nsion icion sup. Tono bajo
Voz sofocada, forzada
Motora transcortical - + +

De Broca - + -
Ataxica Cerebelo Esfuerzo normal y escesivo
Fonemas e intervalos prolongados
Mixta transcortical - - + Disritmia del lenguaje y repetición de
silabas
Global +/- - - Variacion de la intensidad excesiva
Normal/anomica + + + Hipocinetica Sist. Monotonal
Extrapiramidal Intensidad monótona
De conducción + + -
Pequeñas explosiones del habla
Sensorial/transcortical + - + Silencios inapropiados
De Wernicke + - -
Hipercinetica Sist. Hipernasalidad
(rapida) Extrapiramidal Variaciones bruscas de la intensidad
Interrupciones rítmicas fonatorias
Ticssubitos como gruñidos, ladridos
Coprolalia

Hipercinetica (lenta) Sist. Desciaciones diversas


Extrapiramidal
TRASTORNO DEL LENGUAJE

Tto para compensar y corregir errores.

Ejercicios de la musculatura oral, lingual, bucal y laríngea.

Tecnicas de facilitación (aumentar las aferencias verbales).

Tecnicas complementarias (aumentar la comunicacion).

La terapia no es capaz de recuperar procesos complejos (pero aumenta las


habilidades).

Educacion familiar para el conocimiento de los déficit.


COMPLICACIONES MEDICAS

Profilaxis secundaria del ACV


• Control de HTA (hemorragico).
• Consumo de AAS ( no hemorragicos).
• Heparina y warfarina (no hemorragicos).
• Nimodipino evita el vaso espasmo.
• E ndarterectomia carotidea (cirugía de estenosis
carotidea).
COMPLICACIONES MEDICAS

Trombosis 30-60% de ptes.


venosa S y S: Dolor, tumefacción y calor en la extremidad.
profunda
(TVP) Sospecha cuando el paciente no camina y pasaron 3 meses.

Dx: dopler.

Tto: medias de gran compresión y heparina subutanea.

Profilaxis se suspende cuando el pte realiza barras paralelas.


COMPLICACIONES MEDICAS

Ulceras
• Causas externas: presión,
friccion, humedad.
• Causas internas: anemia,

por
contracturas, espasticidad, DM,
malnutrición, edemas, obesidad.
• Prevencion: buena nutrición e

decúbito
hidratación, colchones
antiescaras, movilización de
ptes.

LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR DECUBITO

Posicion Localizacion

Decubito supino Sacro, talon, occipucio, codo, dorso torácico, borde de la oreja.

Decubito lateral Maleolo externo, trocánter mayor, costillas, hombros, oreja,


rodilla lateral.
Sedestacion en silla de ruedas Tuberosidad isquiática, sacro, cara posterior de la rodilla, pie,
hombro.
COMPLICACIONES MEDICAS

• Pueden aparecer alteraciones de la micción.


• Causas reversibles: ITU, impactacion fecal y
disminución del movimiento.
• Se medira orina residual (retención urinaria).
Trastornos • Valorar los síntomas de incontinencia, frecuencia y
vesicales urgencia miccional.
COMPLICACIONES MEDICAS

Trastornos intestinales

• Puede disminuir el reflejo de sensación y control de la


defecación.
• Dieta de fibra y liquidos.
• Utilizar el reflejo gastocolico (luego de las comidas).
• Estimulantes intestinales.
• Incontinencia persistente > 1 mes suele ser mal
pronostico.
COMPLICACIONES MEDICAS

•40% de los ACV.


•1/3 de los ptes con lesión cortical o del tronco.
•S y S: Apraxia oral, debilidad labial, lingual, del movimiento y de la
sensación.
•Retraso y perdida del control en la deglución, aspiración, disfonia
•Evaluacion por un experto en logofoniatria (videofluorografico al
tragar), y determinar cual es el trastorno de la deglución y hacer un
plan terapeutico.
•ultrasonografia y manometría.
•Tto: dieta, cabecera.

Disfagia
COMPLICACIONES MEDICAS

Depresion

Se puede dar
Menos del 5% por tristeza o
La depresión
recibe por una Tto con
20-63% de ptes aparece
psicoterapia o alteración de Dx clínico. psicoterapia y
con ACV. después de ½ a
tto las fx neuronal meditación.
6 años.
farmacologico. poseedoras de
catecolaminas.
COMPLICACIONES MEDICAS

Disfx sexual

Mas de la mitad refiere Importante discutir, porque Se animara a las parejas con
alterciones de las relaciones se tienen q dar limitaciones técnicas de posturas
con su pareja. por enfermedades cardiacas. sexuales..
FISIOTERAPIA DE LA
HEMIPLEJIA
SÍNDROME HEMIPLÉJICO

Síndrome neurológico caracterizado por


parálisis de los músculos estriados de un
hemicuerpo, por alteración funcional u
orgánica en un trayecto cualquiera de la
vía piramidal y extrapiramidal (en la unión
de las fibras córtico - extrapiramidales).

Variedades clínicas:
• Hemiplejia fláccida
• Hemiplejia espástica
• Hemiplejia mixta o flaco-espástica
SÍNTOMÁS DISCAPACITANTES MÁS FRECUENTES
EN EL PACIENTE HEMIPLÉJICO
Parálisis
Trastornos de la sensibilidad
Desfasamiento sensitivo motor

Alteración del esquema corporal

Trastorno de la percepción de la vertical

Trastornos posturales

Trastornos del lenguaje

Trastornos psicológicos
Trastornos de las funciones mentales

Trastornos esfinterianos
PRONÓSTICO REHABILITADOR DEL
HEMIPLEJICO
Antigüedad del síndrome hemipléjico

Estado mental del paciente

Colaboración del paciente

Edad

Complicaciones

Trastornos sobreañadidos

Alteraciones de la sensibilidad

Peso corporal

Lado corporal afecto

Etiología

Grado de lesión del hemipléjico


ANTIGÜEDAD DEL SÍNDROME HEMIPLÉJICO:

El tratamiento rehabilitador precoz a las 24 horas de


haberse producido la hemiplejia supone las máximas
posibilidades de recuperación.

Estado mental del paciente:

El deterioro cognitivo es mayor en los tres primeros meses del


infarto cerebral y tiene gran relación con el infarto cerebral del
hemisferio dominante así como infartos lacunares múltiples.

La presencia de depresión incrementa la minusvalía, aumenta el


trastorno cognitivo y con ello el deterioro de las AVD.
Colaboración del enfermo

La colaboración pasiva del enfermo limitará toda


posibilidad de obtener resultados de valor en el
tratamiento rehabilitador. Las alteraciones mentales
pueden influir negativamente llegando a anular dicha
colaboración.

Edad

La edad avanzada sin otros elementos complicativos


(enfermedades sobreañadidas) no justifica un pronóstico
adverso.
Complicaciones

- Espasticidad
- Retracciones tendinosas
- Limitación articular
- Úlcera de decúbito
- Demencia reactiva
- Desarrollo psicológico negativista
- Dificultad en la comunicación
- Alteraciones del esquema corporal
- Invalidismo sobreañadido
- Deformidades, fundamentalmente podálicas
- Dolor (hombro doloroso)
Trastornos sobreañadidos

Se consideran todas aquellas afecciones sobreañadidas:

Enfermedades metabólicas

Enfermedades crónicas

Alteraciones de la visión y la audición

Fracturas de cadera previas


Alteraciones Fundamentalmente la alteración de la sensibilidad
de la profunda supone una dificultad para lograr la
concienciación y automatización del movimiento.
sensibilidad
La obesidad representa un mal pronóstico. Peso corporal
Si afecta el lado dominante, supone
Lado corporal afecto cierto grado de discapacidad.

Hemorrágico o isquémico. Etiología

Grado de lesión Dado por la profundidad,


del hemipléjico localización, y extensión de la lesión.
FASES DE RECUPERACIÓN DEL
HEMIPLÉJICO

V: Aumento
de la fuerza
III: muscular,
Sinergias de coordinación
I: Flacidez movimientos y resistencia

II: IV: VI:


Espasticidad Contraccione Restablecimi
s musculares ento de la
aisladas actividad
muscular
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

Incontinencia vesical y/o rectal


Déficit de percepción
Ictus previos
Afasia global
Dos meses de evolución sin comienzo de movimientos
Plejia que dura más de cinco o seis meses (irrecuperable)
No existencia de movimiento en la mano luego de un mes
Trastornos del habla por más de 2 años (irrecuperable)
Aparición de espasticidad intensa
Alteración cognitiva grave
MEDIOS FISICOS
EN EL
TRATAMIENTO DE
LA HEMIPEJIA
Electroterapia Galvanización.
en la
Faradización.
Hemiplejia.
Electroterapia monolítica.

Tetanización

Radarterapia.

Onda corta.

Termoterapia.

Ultrasonido.

Crioterapia.

Hidroterapia.
PRESCRIPCIÓN Y DOSIFICACIÓN
DEL EJERCICIO.

Datos generales


Datos 1ª etapa 2ª etapa 4ª etapa
etapa

Duración de la 45 a 60 45 a 90
45 a 120 minutos
sesión minutos minutos

Frecuencia 7 semanales 7 semanales 5 - 7semanales

Nº Sesiones 2 diaria 1 diaria 1 diaria


Mañana y Mañana o
Periodo del día Mañana o tarde
tarde tarde
1° ETAPA: PRELIMINAR

• Cuidados posturales en • Ejercicios respiratorios.


decúbitos. • Iniciación de la sedestación.
• Movilizaciones pasivas de la • Adaptación de la postura en
región afectada. sedestación.
• Ejercicios activos de los • Iniciación progresiva a la
miembros sanos. verticalidad.
• Instrucción de reconocimiento • Adaptación de la postura en
y movilización auto-asistida de bipedestación.
la región afectada.
• Masaje terapéutico.
1° ETAPA: BÁSICA.

• Movilizaciones pasivas. • Ejercicios respiratorios.


• Masaje terapéutico
• Movilizaciones
autoasistidas.

• Ejercicios activos:
asistidos en los segmentos
corporales afectados,
libres y resistidos en los
segmentos sanos.
2° ETAPA: GENERAL.

Ejercicios de
movilidad articular
e integración
segmentaria.

Ejercicios de
Ejercicios de
movilidad al
corrección
paciente en forma
postural.
global.

Ejercicios de
Ejercicios para
equilibrio y
fortalecimiento.
coordinación.
3° ETAPA: ESPECIAL.
Ejercicios de
equilibrio y
coordinación.

Ejercicios de
patrones de la
marcha.

Ejercicios con
medios auxiliares
de la marcha
(andador, muleta
canadiense, bastón).
4° ETAPA: CONSOLIDACIÓN FUNCIONAL

Trabajo de
Marcha con coordinació
Marcha por Trabajo en Trabajo en
Marcha recorrido y Trabajo en n de brazos
terreno la estera actividades
funcional. estaciones escalera. y piernas
irregular. eléctrica. funcionales.
de trabajo. durante la
marcha.
MANTENIMIENTO
TIPOS DE EJERCICIO OBJETIVOS INTENSIDAD/
FRECUENCIA/
DURACIÓN
Aeróbico: • Mejorar las • 40-70% del pico de
• Cicloergómetro condiciones VO2
• Schwimm Air-Dyne cardiovasculares • 3 días/semana
• Ergómetro de brazos • 20-60 min/sesión

Fuerza: • Aumentar la fuerza de • 3 series de 8-12


• ejercicios isométricos los miembros, tanto de repeticiones
• máquinas los afectados como de • 2 días a la semana
los no afectados .

Flexibilidad: • Prevenir contracturas • Antes y después de


• stretching cada sesión aeróbica o
de fuerza
Equilibrio y coordinacion. • incremento diario • El mismo día que el
programa de fuerza
HEMIPLEJIA FISIOTERAPIA
TRATAMIENTO HEMIPLEJIA
ACTIVIDADES EN DECÚBITO
SUPINO
MOVILIZACIÓN DE BRAZO

Elongación de Movilización de
Tronco Escapula
Elevación de Abducción del
Brazo Brazo

Movimiento auto
asistido
MOVIMIENTOS DE PIERNA

Flexión de Cadera y Rodilla sobre


el costado de la cama
Extensión de rodilla con
dorsiflexión

Control de la
cadera con el pie
sobre la cama
Control de la cadera con Extensión aislada
cadera en extensión de Rodilla
PUENTE

Hacer el puente con


rotación de la Pelvis

Puente sobre
pierna afectada
GIRAR

Girar hacia el lado Girar hacia el lado


afectado sano
Transferencia de peso hacia el
lado afectado y sano sin apoyo de
pies
Trasferencia de peso
brazos hacia atrás y
al costado

Levantamiento de
pierna e inhibición del
empuje extensor
Reacción de equilibrio
tronco y cabeza

Elevación de
Cadera

Ponerse de pie a
partir de la
sedestación
Incorporación de pie
desde la sedestación

Movilización en
sedestación con los
pies contra el piso

Control de
Tronco