ESCALA DE GLASGOW
ESCALA
Apertura ocular
En este aspecto se
evalúa el funcionamiento
del tallo cerebral además
de que se demuestra el
sistema de activación
reticular ha sido
estimulado
Respuesta verbal
En las respuestas
verbales se evalúan dos
aspectos de la función
cerebral: la compresión o
el entendimiento y la
habilidad para expresar
los pensamientos.
Respuesta motora
La respuesta se utiliza
para determinar que tan
bien está funcionando el
encéfalo, tiene el objetivo
de que el paciente pueda
seguir órdenes sencillas.
En este parámetro lo
más importante es la
función cerebral.
PUNTOS
Apertura espontaneo (4
pts)
Apertura ocular estímulos
verbales (3 pts)
Apertura ocular al dolor (2
pts)
Ausencia de respuesta
(1pt)
Orientado (5pts)
Confundido/ desorientado
(4pts)
Palabras
incoherentes/inadecuadas
(3pts)
Sonidos incomprensibles
(2 pts
Ninguno (1pt)
Obedece órdenes (6pts)
Localiza el dolor(5pts)
Retirada al dolor(4pts)
Flexión anormal o
espástica (3pts)
Extensión anormal (2 pts)
Ninguna (1pt)
DEFINICION
Se refiere a cuando se da una respuesta sin ningún tipo de estímulo. Si el paciente
tiene los ojos cerrados el evaluador se acerca, si nota su presencia, el paciente
deberá abrir los ojos sin la necesidad de que sea indicado.
El paciente tiene los ojos cerrados, pero en este caso el evaluador le habla al
paciente en un tono normal, si es necesario se alzará un poco la voz, en ocasiones
responde a al escuchar la voz de un familiar
En primera instancia se deberá tocar y mover el hombro del paciente si no existe
alguna respuesta se deberá utilizar estímulos dolorosos periféricos que provocarán
que el paciente haga muecas y gesticulaciones.
Esta puntuación se registra cuando no hay ningún estímulo, el paciente se encuentra
cerrado debido al traumatismo directo o por una inflamación orbital.
Consta de la determinación de si el paciente está consciente de sí mismo y del medio
ambiente donde está. Si el paciente está consciente de esto se considera que está
orientado.
Si una o más preguntas de las que se le realizan se contestan incorrectamente el
paciente será clasificado como confundido. Aunque el paciente pueda conversar, sin
embargo, no puede proporcionar las respuestas correctas a las preguntas referentes
a las circunstancias.
El paciente tiene la capacidad de articular las palabras de manera clara y
comprensible sin embargo tiene poco sentido en el contexto de las preguntas. En
ocasiones presentan disfasia lo que es difícil de evaluar ya que son incapaces de
pronunciar las palabras o incapaces de pensar en las palabras correctas
El paciente responde al hablarle o al dolor, sin embargo, su respuesta es producir
algún gemido, quejido o llanto. Si el paciente ha sufrido daños en el centro del
lenguaje y no puede hablar, pero esta consiente la puntuación sigue siendo 2, a
menos de que se pueda utilizar un método alternativo como la seña o escritura.
El paciente no tiene la capacidad para producir palabras o sonidos. Si existe algún
daño en el lenguaje, el paciente puede estar despierto, pero no podrá hablar. En este
caso se dirá que el paciente presenta afasia y tendrá un punto
El paciente es capaz de responder correctamente las instrucciones indicadas, en este
punto se le pide que realice diferentes movimientos como lo son sacar la lengua,
mostrar dientes,etc
Esta es la respuesta a un estímulo doloroso central. Involucra los centros mayores
del cerebro que reconocen que algo está causando dolor al paciente, por lo que se
intentará eliminar el dolor. El estímulo se debe aplicar cuando el paciente no muestra
respuesta a la instrucción verbal
Es una respuesta a un estímulo doloroso central, el paciente dobla sus brazos como
flexión normal ocasionando por un reflejo, pero no para localizar la fuente del dolor
sino para retirarse de ella.
Se conoce decorticación cuando hay un bloqueo en la vía motora entre el tallo y la
corteza cerebrales, es reconocida por la flexión de los brazos y rotación de las
muñecas
Se le conoce como descerebración, se ocasiona debido al daño del tronco cerebral al
igual que el bloqueo de la vía motora. Se caracteriza por la rectificación del codo y la
rotación interna del hombro y la muñeca A menudo las piernas también están
extendidas, con los dedos de los pies apuntando hacia abajo.
No hay respuesta a ningún estímulo
 ESTADOS DE CONCIENCIA
ESTADOS DE DEFINICIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CONCIENCIA
SOMNOLENCIA El paciente tiende a permanecer dormido, La alteración del estado de conciencia requiere
puede ser despertado por cualquier atención médica y en algunos casos se considera
estímulo sensorial o sensitivo por lo que urgencia médica. La conciencia supone un
permite llegar a un estado de alerta. conocimiento de uno mismo y de todo lo que le
OBNUBILACIÓN El paciente responde a las órdenes rodea. Su alteración se puede presentar de forma
complejas, pero presenta lentitud, fatiga o repentina o de una manera gradual; siendo el coma el
dificultad para concentrarse. estado de conciencia considerado el más grave. El
ESTUPOR El paciente no responde, pero puede profesional de enfermería deberá orientar sus
despertar brevemente por medio de un cuidados dependiendo del grado de alteración de la
estímulo fuerte, tal como un dolor conciencia; teniendo en cuenta edad y
punzante funcionamiento del sistema respiratorio y
COMA El paciente está completamente circulatorio. Para ello deberá realizar una serie de
inconsciente, no puede responder a los evaluaciones del paciente
estímulos externos como lo son el dolor o
la luz.
ESTADO El paciente está ajeno a su entorno, pero
VEGETATIVO sigue teniendo ciclos del sueño normales y
de vigilancia, y en otros momentos parece
estar consciente
SÍNDROME DE el paciente está consciente y despierto,
ENCLAUSTRAMIEN pero no puede moverse ni comunicarse
TO con otras personas debido a una parálisis
completa de su cuerpo
MUERTE Es el cese irreversible en las funciones de
CEREBRAL todas las estructuras neurológicas
intracraneales, Esta situación aparece
cuando la presión intracraneal supera la
presión arterial sistólica del paciente, lo
que da lugar a la parada circulatoria
cerebral
 PACIENTE EN ESTADO TERMINAL Y SUS
FASES.
FASES DEFINICION
NEGACIÓN La gran mayoría de los pacientes al enterarse de su
enfermedad mortal reaccionan con negación, lo cual es
común tanto en aquellos a los que se les comunica
directamente desde un principio su enfermedad
IRA Los sentimientos de ira, envidia, y resentimiento, por
ejemplo, sirven como un reemplazo para la etapa de
negación Esto se debe a que la ira se desplaza en todas las
direcciones y se proyecta contra lo que les rodea, a veces casi
al azar.
PACTO El pacto es un intento de posponer los hechos, se imponen a
sí mismos un plazo y tratan de negociar de alguna forma, la
promesa implícita de que el paciente no pedirá nada más si
se le concede este aplazamiento
DEPRESIÓN Cuando el paciente desahuciado no puede continuar en la
etapa de negación de su enfermedad, su insensibilidad, su ira
y su rabia son sustituidas por una sensación de pérdida
ACEPTACIÓN Cuando el paciente ha tenido tiempo para asumir la situación
y lo ideal es que se le proporcione el apoyo requerido para
que la situación no sea deprimente.
COMO IDENTIFICAR QUE UN PACIENTE
ESTA EN ENFERMEDAD TERMINAL
En la situación de enfermedad terminal
concurren una serie de características que son
importantes no sólo para definirla, sino
también para establecer adecuadamente la
terapéutica.
progresiva, incurable. Falta de posibilidades
razonables de respuesta al tratamiento
específico. Presencia de numerosos problemas
o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales
y cambiantes. Gran impacto emocional en
paciente, familia y equipo terapéutico, muy
relacionado con la presencia, explícita o no, de
la muerte. Pronóstico de vida limitado.

“CUIDADOS A PACIENTE EN ESTADO

AGÓNICO, POSTMORTEM, SIGNOS DE MUERTE
Y TÉCNICAS DE AMORTAJAMIENTO”
.

DEFINICION INTERVENCIONES
ESTADO AGÓNICO
Estado que precede a la muerte,
comprende el agotamiento total
de la reserva fisiológica y que
progresa en forma irreversible,
que suele abarcar los 2 o 3
últimos días de vida, no suele
prolongarse más de una semana.
La identificación del estado
agónico repercute en la calidad
de los cuidados de las últimas
horas y son importantes debido a
que se producen efectos
emocionales muy fuertes en la
familia del paciente.
POSTMORTEM
Este término se emplea para
referirse a la exploración médica
de los cadáveres con el fin de
obtener información relevante
sobre las causas y las
circunstancias de la muerte de un
individuo. La atención post-
mortem es el conjunto de
intervenciones de enfermería que
se proporcionan al cadáver y a
sus familiares.
AMORTAJAMIENTO
Conjunto de acciones que se
llevan a cabo para la preparación
de un cuerpo, una vez que han
cesado sus funciones vitales.
 Proporcionar privacidad al paciente y evitar que la vivencia de esta situación repercute
en otros pacientes.
 Proporcionar asistencia religiosa o espiritual, si el enfermo o la familia lo desean.
 Mantener la vigilancia continua y estrecha del paciente.
 Cumplir con el tratamiento instituido y con las órdenes médicas a la brevedad posible.
 Establecer un plan de atención integral e individualizada para el paciente,
proporcionándole bienestar y confort.
 Humedecer los ojos y la boca del paciente cuantas veces sea necesario.
 Facilitar la compañía de sus familiares, induciéndolos directamente en el proceso
asistencial.
 Ayudar a los familiares a afrontar el proceso de la muerte cuando ésta sea inevitable.
 Si el paciente fuera posible donante de órganos, avisar al equipo de coordinación de
trasplantes, siempre y cuando el paciente o los familiares den el consentimiento.
 Informar del deceso a los servicios de trabajo social, informes, admisión de pacientes y
dietología.
 Realizar las anotaciones correspondientes en el expediente clínico: Causa del deceso,
condiciones, medicamentos administrados, maniobras de resucitación, hora del
fallecimiento, entre otros.
 Solicitar a un representante religioso previo consentimiento de los familiares
 Preparar el equipo para amortajar en el cuarto de trabajo
 Aislar el cadáver, retirar ropa de cama y del paciente, así como apósitos, sondas y otros.
 Alinear el cuerpo, cerrar los párpados, colocar prótesis dental y elevar ligeramente la
cabecera de la cama.
 Presionar ligeramente el abdomen, taponar cavidades y sellar incisiones.
 Asear parcial o totalmente el cadáver.
 Colocar etiquetas de identificación en tórax y extremidades inferiores: Sexo, Cédula,
Cama, Hospital, Nombre del paciente, Hora y fecha de la muerte, Nombre del doctor
 Lavarse las manos correctamente y colocarse los guantes.
 Poner el cuerpo en posición de decúbito supino y alineaciónrecta con una almohada
bajo la cabeza para elevarle junto a loshombros y así impedir el estancamiento de
sangre en la caraque provocaría cambios de color.
 Retirar todos los apósitos sucios, vendas, y retirar tubos ycatéteres. Cubrir las heridas o
incisiones abiertas con un nuevoapósito limpio y pequeño
 Realizar el aseo de todo el cuerpo
 Taponar con algodón todos los orificios naturales: boca, fosasnasales, oídos, recto y, en
la mujer, vagina.
 Colocar las prótesis dentales (si se es el caso) en la boca ycerrarla. Esta operación se
efectúa colocando la mano en formade copa bajo el mentón y ejerciendo una ligera
presión,anudándola fuertemente a la cabeza.
 Antes del traslado por los celadores, asegurarse de que las puertas de las demás
habitaciones están cerradas y de que no circulan pacientes por los pasillos.9. Entregar
las bolsas con las pertenencias a la familia.
 Anotar en los registros de enfermería de evaluación: día yhora del fallecimiento y
proceso de atención llevado a cabo.
  Recoger toda la documentación de la historia

SIGNOS DE MUERTE SIGNOS DE MUERTE INMINENTES

INMINENTES SIGNOS DE MUERTE
SIGNOS PRECURSORES. Cuando se acerca la muerte.
 No hay reflejos ni  Sueño.
movimientos.  Pérdida de Interés en Alimentos y Fluidos.
 Respiración rápida.  Cambios de Patrones de Respiración.
 Cianosis Cambios y Necesidades Emocionales
 Pulso acelerado.  Comunes
SIGNOS DE VALOR Cuando se produce la muerte.
ABSOLUTO.  Sin respiración.
 Suspensión de  Sin latidos. Enfriamiento.
respiración.  Cambios de color de la pie
 Falta de circulación.
 Resequedad.
 Rigidez.

REFERENCIAS
 F. (s. f.). El amortajamiento. slideshare. Recuperado 4 de noviembre de 2021, de
https://es.slideshare.net/Fisioterapia1/el-amortajamiento
 Complejo hospitalario universitario de albacete. (s. f.). PROTOCOLO CUIDADOS POST
MORTEN. chospab. Recuperado 4 de noviembre de 2021, de
https://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/
e3b606c6c8cf577e80629d3a0191 adcc.pdf
 Lizón, J. Atención en la Fase Agónica. Vía Subcutánea. Sedación. Recuperado de:
https://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/sociosyprofs/documentacion/
manuales/practicaclinica/ca p16.pdf
 4_8_1 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE AGONICO. (2021). Pisa.com.mx.
Recuperado de:
https://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_8_1.htm

 ELSEVIER-Gaceta Mexicana de Oncología-El periodo de la agonía (2013)-Recuperado de:

https://www.elsevier.es/es-revista-gaceta-mexicana-oncologia-305-articulo-el-periodo-
agonia-X1665920113 269854
Kansas City Hospice-cuando la muerte se aproxima: signos y síntomas. (2021)-Recuperado
de: https://www.kchospice.org/signos-y-sintomas/