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SNDROME DE OCUPACIN PLEURAL

Alumna M Alejandra Pulgar G. V ao Medicina Dr. Giovanni Vivas

Cavidad Pleural
Espacio virtual. Limitado pleurales parietal). por hojas (visceral y

Lquido intrapleural es ultrafiltrado de plasma.

Contiene 0,1 a 0,2 ml/Kg liquido intrapleural. Este lquido seroso facilita el deslizamiento del pulmn. Se reabsorbe por el sistema linftico

Pleuras
Pleura parietal se encarga de homeostasis lquido pleural a) Filtracin desde capilar hacia intersticio pleural y luego por el mesotelio a la cavidad. b) Absorcin de lquido y remocin de molculas a travs de ostomas.

La pleura visceral no participa en la homeostsis del lquido pleural.

Transudado Y Exudado
Transudado : Acumulacin de lquido producto del aumento de la filtracin y/o disminucin de la absorcin normal. Sin alteracin de la permeabilidad pleural.

Exudado : Acumulacin de lquido producto de alteracin en la permeabilidad capilar.

Sndrome De Ocupacin Pleural


Conjunto de sntomas y signos producidos por el espacio pleural ocupado. Puede ser ocupado combinacin. por: Lquidos, slidos, gas o

Sntomas dependern de la etiologa, velocidad de formacin y ocupacin del espacio pleural.

Contenido Lquido: Derrame Pleural


Seroso Hidrotrax

Infeccioso

Empiema

Derrame Pleural
Quiloso Quilotrax

Hemorrgico

Hemotrax

Etiologa
Transudado Exudado

Insuficiencia cardaca (35%)


Hipertensin pulmonar

Compromiso linftico ganglionar por neoplasias


Inflamacin pleural

Hipoalbuminemia (8%)

Reemplazo pleural por neoplasias


Volumen extracelular expandido (cirrosis o insuficiencia renal) Compromiso linftico ganglionar por neoplasias Atelectasia (23%) Cavidades residuales postciruga Cavidades residuales postciruga Trauma

Fisiopatologa

Contenido Gaseoso: Neumotrax


Segn etiologa

Espontneos : Producidos sin la accin de agentes externos

- Primarios (sin patologa de base). Raros.

- Secundarios a otras patologas subyacentes (asma, fibrosis qustica, infecciones, V. mecnica.)

Traumticos o Iatrognicos : Por causa externa Abiertos (por heridas penetrantes en el trax).

Cerrados (sin comunicacin con el exterior).

Segn sus repercusiones fisiolgicas Estables: Los que, tras colapsar el pulmn, en mayor o menor medida, se detienen en su progresin.

A tensin: Cuando tras colapsar el pulmn, el aire se sigue acumulando en el espacio pleural, mediastino se desplaza contralateralmente, ocasionando compresin del pulmn y de la vena cava. La causa ms frecuente es la ventilacin mecnica.

Diagnstico
I. Anamnesis Motivo de consulta y anamnesis actual Antecedentes remotos: a. Edad b. Sexo c. Exposicin a contaminantes d. Enfermedades respiratorias crnicas e. Enfermedades sistmicas

Manifestaciones Clnicas
Fiebre Tos Dolor torcico Expectoracin Disnea

%
80% 70% 67% 61% 60%

DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO EN TERAPIA INTENSIVA: EMPIEMA E. Salgado Ypez MEDICINA INTENSIVA, VOL. 18 N 1- 2001

II. Examen Fsico


Excursin respiratoria Lquido intrapleural Aire intrapleural Condensacin pulmonar Slido intrapleural Disminuida Disminuida Palpacin VV disminuidas VV disminuidas Percusin torcica Mate Timpnico Auscultacin MP disminuido MP disminuido

Disminuida

VV aumentadas

Mate

MP disminuido Crpitos

Disminuida

VV normales o aumentadas

Mate

MP disminuido

III. Exmenes complementarios 1. 2. 3. 4. 5. 6. Radiografa de trax AP y lateral Ecografa torcica TAC Puncin pleural y estudio del lquido Biopsia pleural con aguja Biopsia pleural quirrgica

Radiografa De Trax
Primer examen complementario que debe solicitarse.
Permite aproximacin al tipo de contenido y posible etiologa. Dos proyecciones AP y lateral.

Derrame Pleural Se requieren 175- 525 ml de lquido para borrar fondo de saco costo frnico. Clasificacin (bipedestacin) a. Leve: Velamiento del fondo de saco costo-frnico b. Moderado: Velado de mitad de campo pulmonar. c. Severo: Velamiento del campo pulmonar.

Neumotrax
Diagnstica. Se puede observar hiperclaridad en el hemitrax afecto. Tambin podramos observar: o Colapso pulmonar o Aplanamiento hemidiafragmtico. o Desviacin del mediastino.

Ecografa Torcica
En casos de duda sobre el tipo de ocupacin o antes de toraconcentesis para localizar la zona minimizando riesgos.

Detecta acumulaciones pequeas de lquido 10- 15 mL

Tiene 2 desventajas; 1. Es operador entrenado dependiente. 2. Aporta pobre informacin sobre parnquima y mediastino en comparacin con la TAC.

Tipo Transudado

Caractersticas Ecogrficas Anacognico Grosor pleural normal Ausencia de tabiques Lmite pleural parietal y visceral Ecognico homogneo Complejo (heterogneo con imgenes en su interior libres) Septado o no septado Engrosamiento pleural Lesin Pulmonar Igual a exudado Peel pleural exognico heterogneo de bordes mal definidos Ecognico hemogneo

Exudado

Empiema

Hemotrax

TAC
100% sensibilidad para el diagnstico de ocupacin pleural Gran informacin sobre parnquima, mediastino, posicin de tubos de drenaje, permite puncin guiada. Desventajas: Necesidad traslado y costos. de

A pesar de su $ su uso es cada vez ms frecuente.

Puncin Pleural
Procedimiento invasivo utilizado para obtener una muestra o drenar lquido desde la cavidad pleural. Contraindicaciones: Alteraciones severas de la coagulacin, infecciones de la piel, enfermedad bulosa, hernia diafragmtica o hipertensin pulmonar.

Complicaciones: Sangrado intrapleural, hemoptisis, neumotrax, infeccin del espacio pleural, hipotensin y bradicardia

Se realiza con el paciente sentado, brazos en actitud de abrazo y a nivel del 7timo espacio intercostal lnea escapular.

Lquido obtenido se realiza: Estudio bioqumico (LDH, protenas, glucosa, colesterol, amilasa y lipasas en ciertos casos) Estudio celular (Eritrocitos, leucocitos y frmula leucocitaria) PH pleural ADA GRAM Cultivo

Etiologa del derrame pleural segn el anlisis de laboratorio


I. Aspecto macroscpico Sanguinolento - Trauma - Neoplasia - Embolia pulmonar - Quiloso - Colesterol - Empiema Absceso heptico amebiano Aspergillus Artritis reumatoide Rotura esofgica Rotura esofgica Empiema Tuberculosis Neoplasias Lupus eritematoso Artritis reumatoide Acidosis sistmica

Blanquesino

Marrn Negro Amarillo verdoso Con partculas de alimento II.- pH < 7.30

Etiologa del derrame pleural segn el anlisis de laboratorio


III.- Glucosa < 60 Bacteriano Neoplsico Tuberculosis Artritis reumatoide Paragonimiasis Hemotrax

IV.- Nmero de < 1.000 clulas < 5.000

- Trasudado - Neoplasias - Tuberculosis - Exudados crnicos Paraneumnico Infarto pulmonar Pancreatitis Sndrome de Dressler

> 10.000

> 50.000

- Empiema

Etiologa del derrame pleural segn el anlisis de laboratorio


V.- Tipo de clulas Linfocitos - Tuberculosis - Neoplasia - Linfoma - Hongos - Sndrome de Dressler - Sarcoidosis - Artritis reumatoide Inespecfico Neumotrax, hemotrax Asbestosis benigna Frmacos Parsitos, hongos

Eosinfilos > 10%

Basfilos > 10% VI.- Amilasa Elevada

- Leucemia - Pancreatitis - Quiste pancretico - Rotura esofgica

Composicin Lquido Pleural Normal


Volumen
Protenas totales Albmina

0,1 -0,2 mL/Kg


1-2 g/dL 60- 75%

Globulinas
Protenas totales pleura/plasma LDH pleura/plasma Glucosa Clulas

20- 35%
0,20 <0,5 Similar a la plasmtica 1400-4500 clulas/ML

Criterios Diagnsticos De Exudado Pleural


Criterios de Light Positivo si presenta 1 o ms criterios

LDH pleural LDH pleural / srica


Protenas pleural / srica

>2/3 del valor normal de LDH srica >0.6


>0.5

Otras caractersticas Colesterol pleural >45 mg/dL

Colesterol pleural / srico


Bilirrubina pleural /srica

>0.3
>0.6

Criterios Diagnsticos De Empiema Pleural


pH lquido pleural <7,0

Glucosa lquido pleural


LDH lquido pleural Gram o cultivo Aspecto

<40 mg/dL
>1000 U/L Positivo Pus

Biopsia Pleural
Permite analizar muestras de pleural parietal en busca de cambios histolgicos. Indicada en estudio de exudados pleurales de etiologa no precisada y en casos en que estudio citolgico ha demostrado clulas neoplsicas (tipo histolgico). Se puede realizar con aguja de COPE (sensibilidad 50%) o por videotoracoscopia (Sensibilidad y especificidad >95%).

Biopsia Pleural Con Aguja

Biopsia Pleural Video Asistida

Tratamiento
Empiema Antibioticoterapia Drenaje de trax: Toracocentesis seriadas. Drenaje con tubo de trax convencional (a ciegas) Drenaje con tubo de trax guiado por imagen (ecografa o tomografa) Drenaje + fibrinolticos Videotoracoscopa Toracotoma - Desbridamiento pleural

Quilotrax Drenaje sonda pleural Ligadura quirrgica conducto torxico Nutricin parenteral
Derrame Pleural Neoplsico Paliativo Quimioterapia Pleurectoma Pleurodesis (sellado del espacio pleural con agentes que provocan la adherencia permanente de las pleuras)

Neumotrax Su manejo depende del grado de colapso pulmonar. Objetivo: Eliminar el aire y restablecer la presin intrapleural subatmosfrica con la subsecuente reexpansin pulmonar.

Porcentaje del Neumotrax = Dimetro del pulmn3/dimetro del trax3 x 100

Si es < 20%: reposo en cama o limitar la actividad. Si es >20%: Puncin aspirativa del aire o tubo de drenaje (Toracocentesis).

Conclusin
SOP puede ser multifactorial y su ocupacin ser por aire o algn lquido. Sin embargo el tratamiento en todos ellos tiene objetivos comunes (reexpandir el pulmn, restituir la presin negativa intrapleural, evitar la formacin de loculaciones y evitar complicaciones crnicas). Se acta de forma progresiva pudiendo bastar tan solo con una toracocentsis diagnstica y que puede ser teraputica, siendo todo lo que el paciente requiera. Se puede requerir hacerla bajo control ecogrfico. Si no es suficiente se debe agregar la instalacin de un drenaje pleural. Si no se soluciona el problema, se deber realizar una intervencin quirrgica, ya sea una videotoracoscopa o una toracotoma.

Bibliografa
Ciruga General - C. Carvajal y J. Camacho; Editorial Mediterrneo. Captulo 28 197-207. Ocupacin Pleural; Pontificia Universidad Catlica: http://www.toraxuc.cl/ocupacion_pleural.html Derrame Pleural; Pontificia Universidad Catlica: http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/49DerramePleural. html Derrame Pleural; Gua Para Manejo De Urgencias: http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/CardiovascularRespiratorio/Derrame_pleural.pdf Manejo Prctico Del Derrame Pleural; Anales de Medicina Interna J.M. Porcel-Prez: http://scielo.isciii.es/pdf/ami/v19n4/revision2.pdf