DERRAME PLEURAL.

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Diagnostica sindrómicamente los

diferentes tipos de derrame pleural
 Consideraciones generales

• El líquido pleural se acumula cuando su

formación sobrepasa la absorción
• El líquido penetra en el espacio pleural desde
los capilares de la pleura parietal y sale por los
linfáticos situados en ella.
• compartimientos intersticiales del pulmón a
través de la pleura visceral desde la cavidad
peritoneal, por los pequeños orificios del
diafragma
• Hidrotórax: acumulación de líquido en la
cavidad pleural, sin que exista una verdadera
agresión a la pleura.
• Empiema: líquido purulento
• Hemotórax: cuando el contenido es sangre
• Quilotórax: cuando el contenido es linfa
• Urinotórax: cuando el contenido es orina
 MECANISNO GENERAL DE PRODUCCIÓN
DEL DERRAME.
• Aumento de la presión hidrostática
• Disminución de la presión oncótica
• Aumento de la presión negativa
• Aumento de la permeabilidad capilar
 DERRAME PLEURAL.
Acumulación de líquido en la cavidad pleural
ETIOLOGIA.
A) Inflamatória
B) Mecánicas
C) Tumorales
D) Humorales
 ETIOLOGIA SEGÚN SU MECANISMO DE PRODUCCIÓN
(PROPEDÉUTICA CLINICA Y SEMIOLOGÍA MEDICA DE LLANIO. CAP 36)

A. Trasudados.
1. Por presión hidrostática aumentada:
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Pericarditis constrictiva.
Síndrome de la vena cava superior.
2. Por presión oncótica disminuida, por hipoalbuminemia:
Cirrosis hepática.
Síndrome nefrótico
3. Asociada con ascitis (comunicaciones transdiafragmáticas):
Cirrosis hepática.
Diálisis peritoneal.
B. Exudados.
1. Infecciones:
Neumonía bacteriana o vírica (derrame paraneumónico).
Tuberculosis.
2. Neoplasias:
Cáncer del pulmón.
Metástasis pleuropulmonares.
Linfomas. Leucemias.
Mesotelioma.
3. Enfermedades intraabdominales:
Pancreatitis.
Absceso subfrénico.
4. Enfermedades del tejido conectivo:
Artritis reumatoidea.
Lupus eritematoso sistémico.
5. Otros:
Embolia e infarto pulmonar.
Reacción por hipersensibilidad a fármacos.
Mixedema.
Idiopático.
C. Empiema.
Neumonía bacteriana por gérmenes anaerobios,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas y Escherichia coli.
Traumatismo torácico.
Cirugía torácica.
Mediastinitis.
Absceso subfrénico roto.
Absceso pulmonar.
D. Quilotórax.
Traumatismo torácico.
Linfomas.
Complicación posquirúrgica.
E. Pseudoquilotórax.
Tuberculosis.
Artritis reumatoide.
Idiopático.
F. Hemotórax (no derrame serohemático).
Traumatismo penetrante o cerrado.
Iatrógeno.
Enfermedad pleural metastásica.
Complicación del tratamiento anticoagulante.
 Cuadro Clínico

Depende de la causa que lo produzca, pero generalmente

presenta:
• Punta de costado
• Cuadro febril acompañante
• El dolor puede referirse al hombro si la inflamación afecta
la zona central del diafragma, porque la inervación de esa
zona corresponde a los nervios cervicales III, IV y V. El dolor
pleurítico procedente del área torácica puede referirse al
abdomen.
• Disnea (polipnea)
• Trepopnea.
 derrames de pequeño volumen (500-1 000 mL)

Inspección: normal.
Palpación: disminución de la expansión respiratoria.
Vibraciones vocales disminuidas en la zona del derrame
Percusión: matidez por detrás que no sobrepasa la línea
axilar posterior.
Auscultación: disminución del murmullo vesicular en el
área de matidez.
En la porción superior: frotes pleurales y estertores
crepitantes, por congestión pulmonar sobreañadida.
 derrames de mediano volumen, más de
1 500 mL
Inspección: Abovedamiento discreto del tórax. Disminución de la expansión
torácica.
Signo de Lemos Torres. Abovedamiento espiratorio.
Palpación: Distensión del hemitórax y la disminución de la expansión torácica.
Vibraciones vocales abolidas.
Percusión: matidez. Curva de Damoiseau: desde la columna por detrás, al
esternón por delante, siendo su punto más alto a nivel de la línea axilar media
triángulo de Grocco. Matidez En el lado opuesto al derrame
triángulo de Garland. zona triangular de submatidez En el lado del derrame, en
su límite superior con límite interno la columna vertebral y por límite externo
lacurva ascendente del derrame
Por encima del derrame hay hipersonoridad o timpanismo
Si derrame izquierdo, puede haber desaparición de la sonoridad del estómago
(espacio semilunar de Traube).
Matidez de la columna vertebral. (signo de signorelli)
Auscultación: abolición del murmullo vesicular.
Soplo pleurítico, suave, velado, espiratorio.
A la auscultación de la voz: pectoriloquia áfona.
En el límite superior del derrame: egofonía.
Por encima del derrame, el murmullo vesicular
es intenso.
En la porción superior: frotes pleurales y
estertores crepitantes, por congestión pulmonar
sobreañadida.
Signo de la moneda de Pitres.
 derrames de gran volumen, más de 3 000 mL

Inspección: abovedamiento del tórax. Espacios

intercostales distendidos. Inmovilidad del hemitórax.

Palpación: ausencia del movimiento expansivo.

Vibraciones vocales abolidas.
Percusión: matidez.
Auscultación: Abolición del murmullo vesicular.
Auscultación de la voz negativo o ausente.
Signo de la moneda de Pitres.
 TÉCNICAS DE DIAGNOSTICO EN EL DERRAME PLEURAL

• RADIOGRAFIA
• ECOSONOGRAFIA (ULTRASONOGRAFIA)
• TAC
• ESTUDIO DEL LIQUIDO (previa toracocentesis)
Citológico
Citoquímico (Proteínas, LDH, Glucosa, Amilasa,
pH, Adenosin Deaminasa (ADA), Lípidos)
Bacteriológico. tinción de Gram
Estudios histológicos obtenidos por:
• Biopsia pleural a cielo abierto.
• Biopsia pleural con aguja.
• Videotoracoscopia.
 RADIOGRAFIA
POSITIVA CON LÍQUIDO DE MAS DE 75ML

• Radiografía PA:
Borramiento del ángulo costofrénico. Desplazamiento del
mediastino hacia el lado opuesto. descenso del hemidiafragma y
ensanchamiento de los espacios intercostales.
Elevación del hemidiafragma: derrame subpulmonar.
Derrame pequeño: solo borra el seno costofrénico
Derrame mediano: radiopacidad que no pasa del hilio pulmonar
Derrame de gran magnitud: radiopacidad que pasa del hilio
pulmonar
Derrame masivo: borra todo el campo pulmonar
• Decúbito lateral (medir el derrame, ver si es libre o no y ver si
se puede puncionar): mas de 10mm (1cm), es puncionable
Derrame pleural.
 Hemitórax opaco izquierdo.

Derrame Atelectasia.
Hemitórax opaco por derrame total del hemitórax derecho:
En ella hay desplazamiento de las estructuras del mediastino
hacia el lado contralateral.
 ECOGRAFÍA TORÁCICA

1. Es más sensible que la radiografía en la identificación

del DP
2. Es más sensible que la TAC para la identificación de
los tabiques
3. Útil para la localización de derrames pleurales
pequeños o encapsulados para su punción o biopsia
ESTUDIO DEL LIQUIDO.
• Microbiologico. Se buscan bacterias aerobias y
anaerobias (derrames paraneumonicos y
empiemas) y bacilos acido-alcohol resistentes
(tuberculosis).
• Micologico. Se investiga la presencia de
histoplasma, coccidioides, blastomices,
criptocococs.
• Anatomopatológico. Se pesquisan celulas
neoplásicas.
 Citológico
1. concentración de hematíes:>100.000/ mm3 la
etiología es un carcinoma pleural, un
tromboembolismo o un traumatismo toracico
2. concentración de leucocitos:<1000/mm3:
trasudado, >1000/mm3 indicio de exudado
3. formula leucocitaria. PMN. Linfocitos. Eosinófilos.
 Examen fisioquimico
1. densidad, la concentración de proteinas y la
LDH
2. glucosa}
3. pH
4. Amilasa
5. complementos, inmunocomplejos,
quilomicrones, colesterol, acido hialuronico
 Derrame Pleural

Exudado Trasudado

PROTEINAS >3g/dl LDH> 200. PROTEINAS <3g/dl LDH< 200.

Rivalta positiva. Rivalta negativa.
LDH pl > ⅔ del L.S. LDH s LDH pl < ⅔ del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s > 0,6 LDH pl/LDH s < 0,6
Prot pl/Prot s > 0,5 Prot pl/Prot s < 0,5
Col pl/Col s > 0,3 Col pl/Col s < 0,3
 Criterios Light EXUDADO
• Prots Líq Pl/Prots sangre > 0,5
• LDH Líq Pl/LDH sangre > 0,6
• LDH LP > 2/3 límite alto normalidad en sangre
• Gradiente Albúmina sangre-Líq Pl ≤ 1,2 gr/dl
• Colesterol Líq Pl > 60 mg/dl (1,55 mol)
• Colesterol Líq Pl/ sangre > 0,3
• Bilirrubina Líq Pl/sangre ≥ 0,6
• concentraciones pleurales del péptido
natriurético NT-proBNP superiores a
1500pg/ml
 Derrame Paraneumónico
• asociado a una infección pulmonar, generalmente una
neumonía, un absceso o unas bronquiectasias infectadas
• Entre un 20 y 57% de las neumonías bacterianas se
acompañan de un DPPN
• Se presenta con más frecuencia en los 2 extremos de la
vida
• 60-70% de los pacientes con DPPN complicado o
empiema tienen un factor de riesgo asociado
(bronquiectasias, EPOC, cáncer de pulmón, tuberculosis
previa)
 Derrame Paraneumónico no Complicado

• pH > 7,20 (7,30)

• Glucosa > 60 mg/dl
• Tinción de Gram (-)
• Cultivos (-)
• LDH < 1000 UI/ml
• PMN entre 10.000 a 50.000/ml
• Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx
de decúbito lateral o por ecografía pleural
Derrame Paraneumónico Complicado
• pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana)
• Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN)
• LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad
inflamatoria en la pleura)
• PMN > 50.000/ml
 DERRAME DERRAME No
Complicado complicado

Proteínas 7,30 g/100 mL 7,10 g/100 Ml

Glucosa < 40 mg/100 mL 60 mg/100 mL

LDH > 1000 U/L < 500 U/L

Conducta Drenaje con tubo Observación

 Empiema Pleural
• pH < 7,20 – 7,10
• Tinción de Gram (+)
• 40% de los empiemas no se encuentra el
microorganismo responsable
• LDH > 1.000 UI/ml
• Glucosa < 40 mg/dl
• Loculación (por ecografía o TAC)
Presencia de pus
 Derrame por Tuberculosis
• Incidencia: 4 al 23 %
• Linfocitosis: linfocitos pequeños
• Proteínas pleurales > 4 gr/dl
• Gucosa < 60 mg/dl
• pH < 7,20
• PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %)
• ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)
• Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40
UI/ml
• BAAR (+) menos frecuente, y Cultivos (+): 25-30%
• Biopsia.granulomas con necrosis caseosa con bacilos
(hasta un 75%)
 Derrames Pleurales Hemáticos
• Cálculo: Hto pleural / Hto sérico

• Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso

• Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, trauma
• Hto pl/Hto s > 0,5: Hemotórax
 BRONCOSCOPIA
Está indicada
1. cuando coexisten síntomas bronquiales
(hemoptisis, cambios en la tos o expectoración),
2. Datos radiológicos como nódulos o masas
pulmonares,
3. Síntomas sugestivos de obstrucción bronquial.