TOXICOLOGÍA Docente: Luisa Amaya Lau

PRÁCTICA N°5
INTOXICACIÓN POR PLOMO Y MERCURIO

OBJETIVOS:

- Conocer el cuadro clínico de la intoxicación aguda y crónica por plomo

- Conocer el cuadro clínico de la intoxicación aguda y crónica por mercurio.
- Conocer la prevención y el tratamiento en casos de intoxicación por plomo y mercurio.
- Valorar la importancia del trabajo en equipo, respetando la igualdad para optimizar los
aprendizajes y la socialización.

INSTRUCCIONES:
Se presentan cuatro casos clínicos que serán desarrollados durante la sesión de práctica, según
la siguiente distribución por grupo de práctica:

Grupo 1: caso clínico 1

Grupo 2: caso clínico 2
Grupo 3: caso clínico 3
Grupo 4: caso clínico 4
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CASO CLÍNICO 1

Paciente masculino de 62 años, de profesión mecánico automotriz, fabricante de baterías durante

muchos años y expedidor de gasolina en almacenamiento hasta su jubilación, desde los treinta
años padece de dolor abdominal difuso a tipo cólico, vómitos alimentarios y estreñimiento
pertinaz. Debido al estado bucal fue sometido a tratamiento odontológico hace dos años.
Un año atrás comenzó a presentar trastornos en la marcha, sordera, disfonía y fatigabilidad,
además de pérdida de 8kg en los últimos meses, por lo que acudió a consulta donde se le
comprobaron cifras tensionales elevadas y fue hospitalizado para su estudio.

Examen físico
Afectación del estado general, palidez cutánea.
Aparato cardiorrespiratorio: FR: 16/min, murmullo vesicular normal; tonos cardíacos bien
golpeados, rítmicos y taquicárdicos, no se auscultan soplos. PA: 180/120 mm Hg, frecuencia
cardiaca central: 120 lat/min, pulsos periféricos débiles y sincrónicos.
Abdomen: blando, globuloso y sin visceromegalias.
Exploración urológica: sin alteraciones.
Sistema nervioso: consciente, sin focalización motora, hipoacusia bilateral y disfonía, fondo de ojo:
retinopatía hipertensiva grado II, presentaba neuropatía periférica motora indolora de los
extensores de los dedos (deformación en cuernos) y marcha de “steppage”.

Estudio analítico
Hemoglobina: 100 g/L, hematócrito: 30%, leucocitos: 6.3x109/L con fórmula diferencial normal,
conteo de reticulocitos: 0.41, VCM: 70 fL, HCM: 27 pg, CCMH: 320 g/L, hierro sérico: 20 mcmol/L.
Tiempos de coagulación, sangrado, protrombina: normales.
Proteinograma: normal. Prueba de Coombs directa e indirecta: normales.
Sangre oculta en heces (bencidina): negativa. Ags HVB y Ac HVC: negativos.
Lámina periférica:anisocitosis con policromatofilia y punteado basófilo.
Electroforesis de hemoglobina: normal. Sedimento urinario mediante conteo de Addis (2h):
hematuria, cilindruria,leucocitos normales.
Electrocardiograma: taquicardia sinusal. Radiografía de tórax: normal. Endoscopia y colonoscopia:
sin alteraciones.
Survey óseo: compatible con artritis degenerativa.
Plumbemia: 180 mcg/dL (normal < 30 mcg/dL); coproporfirinas en orina: 280 mcg/24 h (normal: 0-
160 mcg).
Se indicó tratamiento con Ca-EDTA al 5%, ámpulas de 10 mL x 5 g, a dosis de 50 mg/kg/día a
pasar en seis horas durante 5 cinco días. Posteriormente se administró Ca-EDTA a dosis de 1.5
g/día VO durante tres días. El paciente recibió una dieta hiposódica y tratamiento antihipertensivo
con Hidroclorotiazida (25mg), una tableta diaria y Nifedipina (10mg), tres tabletas diarias. Fue
dado de alta con marcha normal, ausencia de disfonía y sordera, además de una evaluación
analítica excelente.

http://scielo.sld.cu/pdf/amc/v13n1/amc16109.pdf
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CASO CLÍNICO 2

Se trata de un niño de 9 años de sexo masculino que ingresa al Servicio de Pediatría con
diagnóstico de abdomen agudo. Refiere vómitos de 3 días de evolución, afebril, cefalea y, en las
últimas 24 horas, se agrega dolor abdominal tipo cólico, por momentos, de elevada intensidad con
defensa abdominal, el cual hace sospechar un abdomen agudo quirúrgico.
Como antecedentes, niño eutrófico, con desarrollo y crecimiento normales, con vacunas
completas para la edad, con hábitos de pica y una familia disfuncional con padres separados.

Examen clínico:
Al momento del examen se observa colaborador, con Glasgow máximo, leve palidez cutánea
mucosa, deshidratación leve.
Función cardiocirculatoria y respiratoria normal.
PA: 80/60 mmHg, FC: 90/min, FR:16/min, T axilar: 36,1°C.
Abdomen blando y, por momentos, con cólicos intensos, ruidos hidroaéreos y escaso dolor ante la
palpación profunda en ambas fosas iliacas.
Catarsis y diuresis positiva en las últimas 4 horas.
Sin rigidez de nuca, reflejos pupilares normales. Fauces y oídos normales.
Pruebas biioquímicas:
Hemograma: GB: 10 670/mm3 (N: 71%; L: 22%; M: 6%); Hto: 37%; Hb: 13,2 g/dl; plaquetas:
411000/mm3
Na: 140 mmol/l; K: 4,4 mmol/l; estado ácido base: normal; uremia: 13,7 mg/dl; creatinina: 0,47
mg/dl; GOT: 18 U/l; GPT: 11 U/l; Ca: 8,9 mg/dl; caiónico: 4,5 mg/dl; Mg: 1,32 mg/dl; P: 5,3 mg/dl; y
sedimento urinario: normal.
En la radiografía de abdomen de pie, se observa un aumento de materia fecal en todo el marco
colónico predominantemente bajo e imágenes radiopacas en número de 4 con un tamaño
aproximado de 1 cm de diámetro, tamaño irregular y múltiples imágenes de 1 a 2 milímetros
distribuidas en la región baja del intestino grueso. Por ello, a continuación, se vuelve a interrogar
al paciente sobre hábitos de ingesta y/o de pica. El padre refiere que el niño, desde muy temprana
edad, ingiere, con frecuencia, distintos elementos, como botones, algodón, Tecnopor, crayones,
etc. También refiere que, en la actualidad, se encuentra a cargo del niño por estar separado de su
madre.
Al momento del interrogatorio, el niño responde haber ingerido una barra de plomo de las que
utiliza el padre para soldar y que encontró en la caja de herramientas. Se sospecha, entonces,
intoxicación por plomo y, en ese sentido, se solicita plombemia.

https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2017/v115n2a20.pdf
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CASO CLÍNICO 3

Paciente masculino de 13 años sin antecedentes mórbidos inicia fiebre hasta 40ºC y exantema
micropapular eritematoso de distribución generalizada con compromiso palmo plantar,
diagnosticándose escarlatina.
Madre (37 años), hermana (12 años) y hermano (10 años) presentan cuadro clínico similar. Todos
reciben tratamiento con penicilina benzatina intramuscular y amoxicilina oral por 7 días. El
paciente se mantiene con fiebre y exantema, agregándose deposiciones disentéricas. Presenta
edema de pies y manos, persiste febril, se constata transaminasas elevadas, leucopenia y se
decide hospitalizar. Madre evoluciona con cuadro autolimitado al igual que hermano menor,
destacando hipocomplementemia e hiper IgG que persiste aún resuelta su sintomatología.
Hermana evoluciona con edema facial, hipertransaminasemia moderada (hasta 600 UI/l),
proteinuria masiva (hasta 200 mg/m2 /hora), hipocomplementemia persistente, se diagnostica
síndrome nefrótico.
El paciente presenta una mala evolución en las primeras semanas, con compromiso
multisistémico progresivo. Se realiza estudio que incluye causas infecciosas, inmunológicas,
metabólicas y alérgicas. La anamnesis dirigida no permite identificar exposición a tóxicos.
Evoluciona con mayor decaimiento, anorexia, letargia, baja de peso (9%), con compromiso de
conciencia cualitativo y oscilante. Presenta sintomatología y laboratorio compatible con falla
hepática aguda y se traslada a Centro Especializado para eventual trasplante hepático. Se plantea
Síndrome DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms), iniciándose
tratamiento con metilprednisolona, que recibe por 6 días. Evoluciona con mejoría clínica y de
laboratorio, por lo que regresa a hospital de origen. Ante recuperación gradual de todos los
síntomas, se decide alta.
Se logra completar estudio etiológico para metales pesados, con determinación de niveles de
mercurio en orina en Instituto de Salud Pública, que resultan elevados. Los niveles de mercurio en
orina de la madre y hermanos también se encuentran en rango de intoxicación. Los 4 integrantes
de la familia recibieron tratamiento quelante con Ácido dimercaptosuccínico por VO por 19 días y
Sulfato de zinc VO.
Actualmente EVM asintomático con compromiso hepático resuelto, madre asintomática sin
evidencia de daño en ningún parénquima y hermanos con proteinuria moderada. Los niveles
urinarios de Hg de control 3 semanas después del tratamiento disminuyeron significativamente
pero persistieron sobre rango aceptable en 2 pacientes, requiriendo nuevo tratamiento. Todos se
encuentran en seguimiento ambulatorio.
En las indagaciones acerca del origen del mercurio elemental fue imposible determinar de donde
provenía, pero pudo precisarse que fue encontrado en la vía pública, en las cercanías del colegio
del paciente y de una feria pública del sector, en un frasco plástico con contenido líquido metálico.
Este Hg (aproximadamente 40 ml), es llevado por los menores al recinto educacional y parte de
éste al domicilio de la familia, catorce días previos al inicio de los síntomas. Allí es manipulado por
los hermanos y su madre, y finalmente derramado en el único dormitorio de la familia. La madre
retira parcialmente estos restos con un paño de aseo.

https://scielo.conicyt.cl/pdf/rcp/v84n1/art09.pdf
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CASO CLÍNICO 4

Varón de 30 años, de profesión calderero (montadorsoldador), fumador (10 cigarrillos/día),

bebedor ocasional, sin antecedentes patológicos personales de interés. Como antecedentes
familiares, un hermano fallecido por suicidio.
Inicia su clínica 12 días después de empezar a trabajar, en una fábrica en la cual realizaba las
diferentes tareas de mantenimiento en el proceso de producción de obtención de zinc a partir de la
blenda. Acudiendo a Urgencias, con clínica consistente en inflamación de encías, sudoración
profusa, dolor abdominal difuso de tipo retortijón, episodios de diarrea con moco y sangre, además
de sensación de pinchazos en los brazos. Siendo ingresado durante 15 días en el servicio de
Medicina Interna, en el cual se le realizó un amplio estudio; presentando inicialmente una
concentración de mercurio en sangre de 475,9 mcg/L(VN ≤10mcg/L) y concentración de mercurio
en orina de 939 mcg/L(VN ≤ 30 mcg/L) (VLB INSHT <5mcg/g creatinina).
Durante su estancia en este servicio persistió la clínica somática consistente en: cefalea unilateral,
astenia muy intensa, diarrea, parestesias, dificultad en la visión más en ojo derecho de predominio
central y zumbidos. Dentro de los sintomatología neuropsiquiátrica presentaba: mareos, pérdida
de memoria de hechos recientes, labilidad emocional, insomnio, ansiedad y episodios de
agresividad marcada sin ser consciente de lo que hace. Una vez realizada el alta hospitalaria se
continúa el seguimiento por consultas externas durante 3 meses en las que se solicitan las
siguientes pruebas (Tabla I):
Durante este periodo, el paciente evoluciona de manera tórpida con las siguientes complicaciones:
gingivoestomatitis severa secundaria a intoxicación por mercurio, eretismo mercurial, trastorno
visual complejo (cuadrantanopsia nasal inferior OD), síndrome diarreico por neuropatía
autonómica, polineuropatía sensitiva de tipo desmielinizante EEII y EESS, temblor fino distal. Tras
múltiples estudios y meses después de la intoxicación y al ver la evolución tórpida se decide una
quelación tardía con 2,3 dimercaptopropano-1-sulfonato (DMPS) de 100mg/día durante 7 días con
mejoría parcial observada, motivo por el cual se decide una segunda quelación, sin reacciones
adversas relevantes y con un claro incremento de la eliminación urinaria del mercurio.
Paralelamente es valorado por la Unidad de Salud Mental por el cuadro psiquiátrico y neurológico
consistente en: pérdida de memoria para hechos recientes, labilidad emocional, depresión,
ansiedad con cambios de humor, episodios llamativos de agresividad no consciente hacia otras
personas y temblor; siendo tratado en un primer momento con venlafaxina, clomipramina y ácido
valproico posteriormente. A pesar de la medicación pautada, tiene su primer ingreso en el Servicio
de Psiquiatría a los 17 meses después del accidente laboral por autointoxicación medicamentosa,
teniendo que reforzarse la medicación ansiolítica así como hipnótica. En el estudio psicométrico
durante este ingreso destacan: las escalas de evitación social y escasa emoción positiva
explicadas como una reacción adaptativa a los síntomas de malestar somático y situaciones de
estrés vividos por el trabajador.
Después del alta acude regularmente a las revisiones con Salud Mental objetivándose un ánimo
depresivo con labilidad, angustia, así como un problema con el control de impulsos (tenso,
irritable, agresivo en ocasiones) lo que le causa ansiedad y posterior repercusión afectiva, como
también enlentecimiento psicomotor, problemas de atención y concentración e insomnio pertinaz.
A pesar de los nuevos ajustes en el tratamiento antidepresivo en el cual se añade quetiapina la
evolución es muy lenta hacia la estabilidad conductual. Precisando un segundo ingreso a los 36
meses del accidente por problemas con el control de impulsos, estado anímico deprimido y
Enfermedad de Parkinson incipiente. Evolucionando durante su estancia favorablemente siendo
dado de alta con el diagnostico de Trastorno depresivo y trastorno del control de los impulsos
secundario a intoxicación por mercurio. Desde su egreso hospitalario continúa con el tratamiento
prescrito por parte de Salud Mental con valoraciones periódicas por este servicio, manteniéndose
estable.

http://scielo.isciii.es/pdf/medtra/v26n3/1132-6255-medtra-26-03-00206.pdf