ANTICOAGULANTES EN TEP TVP

La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) son las dos
manifestaciones más importantes del tromboembolismo venoso (TEP), que es la
tercera enfermedad cardiovascular potencialmente mortal más común, después
del infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular, en los Estados Unidos. 
Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la incidencia
anual de estas enfermedades, es de una o dos por cada 1.000 personas, y la tasa
de mortalidad general está entre 60.000 y 100.000 al año. La mitad de los
pacientes con TVP tendrán complicaciones a largo plazo, incluyendo síndrome
posttrombótico y úlceras venosas.
La anticoagulación es el pilar del tratamiento para la TEP y TVP.
La mayoría de los pacientes con trombosis venosa profunda o embolia pulmonar
de bajo riesgo pueden ser tratados en el ámbito ambulatorio con heparina de bajo
peso molecular y un antagonista de la vitamina K (warfarina) o anticoagulantes
orales de acción directa.
El tratamiento para pacientes hospitalizados comienza con agentes parenterales,
preferiblemente heparina de bajo peso molecular.
La HNF se usa si un paciente es hemodinámicamente inestable o tiene
insuficiencia renal grave, alto riesgo de sangrado, inestabilidad hemodinámica u
obesidad mórbida.
Los anticoagulantes orales de acción directa son una alternativa; sin embargo, las
preocupaciones incluyen el costo y el uso de agentes de inversión (actualmente
disponibles solo para dabigatrán, aunque otros están en desarrollo).
Si se utiliza warfarina, la heparina de bajo peso molecular o no fraccionada debe
administrarse concomitantemente durante al menos cinco días o hasta que la
proporción internacional normalizada se convierta en terapéutica durante 24 horas.
Dabigatrán o edoxaban se debería iniciar después de cinco a 10 días de la terapia
inicial con un anticoagulante parenteral
Los pacientes hemodinámicamente inestables con un bajo riesgo de sangrado
pueden beneficiarse de la terapia trombolítica.
Las directrices actuales recomiendan la anticoagulación durante un mínimo de tres
meses.
Las situaciones especiales, como el cáncer activo y el embarazo, requieren el uso
a largo plazo de heparina de bajo peso molecular o no fraccionada. La
anticoagulación más allá de tres meses debe individualizarse sobre la base de un
análisis de riesgo/beneficio.
La trombosis venosa profunda distal sintomática se debe tratar con la
anticoagulación, pero los pacientes asintomáticos se pueden supervisar con
proyección de imagen serial por dos semanas y tratar solamente si hay extensión.

Gestión inicial
El diagnóstico y el tratamiento oportunos, se da con medicamentos apropiados
pueden prevenir la extensión del trombo y la embolización, aliviar los síntomas
agudos, prevenir el colapso cardiopulmonar y reducir el riesgo de complicaciones
a largo plazo.
Después del diagnóstico, la mayoría de los pacientes con TVP pueden ser
tratados como pacientes ambulatorios, excepto en casos de isquemia de las
extremidades, comorbilidades significativas (por ejemplo, enfermedad renal en
etapa terminal), limitaciones funcionales, alto riesgo de sangrado o problemas de
no coherencia.
La anticoagulación no se recomienda para las TVP distales aisladas (es decir,
confinadas a las venas de la pantorrilla) a menos que el paciente sea sintomático,
tenga factores de riesgo para la extensión.
Los pacientes con EP que son hemodinámicamente inestables (por ejemplo,
aquellos con hipotensión o evidencia de shock) deben ser admitidos en una
unidad de cuidados intensivos, y se puede considerar el tratamiento trombolítico
sistémico.

Opciones de anticoagulación
Una vez que se diagnostican TVP y EP y el paciente se estabiliza si es necesario,
la anticoagulación se debe iniciar a menos que esté contraindicado. Las
recomendaciones para la anticoagulación se dividen en fases: fase inicial (primera
semana después del diagnóstico), fase a largo plazo (segunda semana a tres
meses) y fase extendida (más allá de tres meses). 9
En la fase inicial de la anticoagulación: se debe tomar una decisión entre el uso
del antagonista de la vitamina K (warfarina) o un anticoagulante oral de acción
directa.
Si se selecciona warfarina, la anticoagulación parenteral concomitante se requiere
por lo menos 5 días;
Si se selecciona dabigatrán o edoxaban deben iniciarse después de 5 a 10 días de
tratamiento inicial con un anticoagulante parenteral.
Se recomienda un peso molecular bajo sobre la heparina no fraccionada y esta se
prefiere en pacientes con la insuficiencia renal severa, el alto riesgo de la sangría,
la inestabilidad hemodinámica, o la obesidad mórbida.
Durante los tres meses iniciales de la anticoagulación, los pacientes deberán ser
evaluados periódicamente para la adherencia y las complicaciones del
tratamiento, especialmente la sangría.
Si se selecciona un anticoagulante oral de acción directa, no se requiere un control
de laboratorio de rutina, pero pueden ser necesarios ajustes de dosis. Los
pacientes deben ser educados sobre la adherencia y qué hacer en caso de
sangrado.

Anticoagulantes para el tratamiento de la embolia pulmonar y la trombosis

venosa profunda

CrCl > 95 mL por minuto por 1,73 m2 (1,59 mL por segundo por m2): evitar el uso
CrCl = aclaramiento de creatinina; INR = relación internacional normalizada
la heparina de bajo peso molecular o el fondaparinux y continuar durante = 5 días
y hasta que la INR sea = 2 durante al menos 24 horas

Anticoagulantes orales de acción directa

En 2012, el RIVAROXABÁN se convirtió en el primer anticoagulante oral de acción
directa para el tratamiento de la TVP y la EP.
Beneficios en comparación con la warfarina incluyen menos restricciones
dietéticas, menos interacciones medicamentosas y una dosificación relativamente
fija. Rivaroxaban se debería tomar con la comida, e interactúa con citocromo P450
e inhibidores de la P-glicoproteína.
Dabigatrán puede verse afectado por inductores o inhibidores de la P-
glicoproteína. Es posible que se requiera un ajuste de la dosis para estos
medicamentos.
Los inconvenientes de los anticoagulantes de acción directa son el costo y las
incertidumbres con respecto al manejo del sangrado mayor o la cirugía emergente.
Los anticoagulantes de acción directa tienen períodos más cortos que la warfarina,
y las dosis omitidas o la interrupción prematura aumentan el riesgo de eventos
trombóticos.
Los estudios iniciales de anticoagulantes de acción directa excluyeron varias
poblaciones importantes de pacientes, como mujeres embarazadas, pacientes con
un diagnóstico activo de cáncer y pacientes con obesidad mórbida.
Para los pacientes que experimentan una hemorragia devastadora, como
hemorragia intracraneal, el tratamiento incluye suspender el anticoagulante de
acción directa; iniciar la terapia de apoyo; y la administración de carbón activado,
agentes antifibrinolíticos y concentrado de complejo de protrombina.
Se debe considerar la hemodiálisis para casos graves en pacientes que toman
dabigatrán, pero no es eficaz para pacientes que toman inhibidores del factor Xa.
Se recomiendan Anticoagulantes de acción directa sobre warfarina para el
tratamiento con TEV en pacientes sin cáncer.

Conversiones Para Anticoagulantes Orales De Acción Directa Para La

Terapia De Tromboembolismo Venoso

ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA

APIXABAN:
10 mg. dos veces por día durante 7 días, entonces 5 mg. dos veces por día
CAMBIO A O DESDE EL ANTAGONISTA DE LA VITAMINA K WARFARINA
(COUMADIN)
De warfarina a apixabán: Suspenda la warfarina e inicie apixabán cuando inr es <
2.0.
A la warfarina de apixabán: Suspenda apixabán y comience un anticoagulante
parenteral y warfarina cuando la dosis siguiente de apixabán es debido;
descontinuar el anticoagulante parenteral cuando la INR alcanza el rango objetivo.

CAMBIO A O DESDE ANTICOAGULANTES NOWARFARIN

De anticoagulantes orales o parenterales a apixabán: Suspenda el anticoagulante
y comience a apixabán cuando la dosis siguiente del anticoagulante es debido.

A anticoagulantes orales o parenterales de apixabán: Suspenda Apixaban y

comience el nuevo anticoagulante cuando la dosis siguiente de apixabán es
debido.

DABIGATRAN
150 mg dos veces al día después de 5 a 10 días de anticoagulación parenteral
Cambio a o desde el antagonista de la vitamina k warfarina (coumadin)
De warfarina a dabigatrán:
Suspenda la warfarina e inicie el dabigatrán cuando la INR se < 2.0.
A warfarina de dabigatrán a base de CrCl:
CrCl > o = 50 mL por minuto por 1,73 m 2 (0,83 mL por segundo por m 2): iniciar
warfarina 3 días antes de la interrupción del dabigatrán.
CrCl 30 a 50 mL por minuto por 1,73 m 2 (0,50 a 0,83 mL por segundo por m2):
iniciar warfarina 2 días antes de la interrupción del dabigatrán.
CrCl 15 a 30 mL por minuto por 1,73 m 2 (0,25 a 0,50 mL por segundo por m2):
iniciar warfarina 1 día antes de la interrupción del dabigatrán.
CrCl < 15 mL por minuto por 1,73 m2: no se recomienda

Cambio a o desde anticoagulantes nowarfarin

De un anticoagulante parenteral a dabigatrán:
Iniciar dabigatrán < o = 2 horas antes de que la siguiente dosis del anticoagulante
parenteral sea debida o en el momento de la interrupción de un fármaco parenteral
administrado continuamente; descontinuar anticoagulante parenteral en el
momento de la iniciación del dabigatrán.

A un anticoagulante parenteral de dabigatrán:

Espere 12 horas (CrCl = o > 30 mL por minuto por 1,73 m2) o 24 horas (CrCl < 30
mL por minuto por 1,73 m2) después de la última dosis de dabigatrán antes de
iniciar un anticoagulante parenteral.

EDOXABÁN
60 mg cada 24 horas después de 5 a 10 días de tratamiento inicial con un
anticoagulante parenteral

Cambio a o desde el antagonista de la vitamina k warfarina (coumadin)

De warfarina a edoxabán:
Suspenda la warfarina y comience a usar edoxabán cuando el INR sea < 2.5.
A la warfarina de edoxabán:
Para los pacientes que toman 60 mg, reduzca la dosis a 30 mg y comience a
warfarina concomitantemente.
Para los pacientes que toman 30 mg, reduzca la dosis a 15 mg. y comience
warfarina concomitantemente.
El INR debe medirse al menos semanalmente y justo antes de la dosis diaria de
edoxabán para minimizar la influencia del edoxabán en las mediciones del INR.
Suspenda el edoxabán y continúe con warfarina una vez que se logre una INR
estable de > 2.
Opción parenteral: Suspenda el edoxabán y administre un anticoagulante
parenteral y warfarina cuando se deba la siguiente dosis de edoxabán; una vez
que se logra una INR estable de > 2.0, descontinúe el anticoagulante parenteral y
continúe con warfarina

Cambio a o desde anticoagulantes nowarfarin

De la infusión continua de HNF a EDOXABAN:
Descontinúe la infusión de heparina e inicie edoxaban 4 horas más tarde.
De HBPM a EDOXABÁN:
Suspenda la HBPM e inicie el edoxabán cuando vencida la siguiente dosis de
HBPM.
De anticoagulantes orales a EDOXABAN:
Suspenda el anticoagulante oral actual e inicie edoxabán cuando vencida la
siguiente dosis del anticoagulante oral inicial.
A un anticoagulante parenteral o anticoagulante oral de EDOXABÁN:
Suspenda el edoxabán y comience el otro anticoagulante oral cuando venza la
siguiente dosis de edoxabán.

RIVAROXABÁN:
15 mg dos veces al día durante 21 días, 20 mg una vez al día (debe tomarse con
alimentos)

Cambio a o desde el antagonista de la vitamina k warfarina (coumadin)

De warfarina a RIVAROXABÁN:
Suspenda la warfarina e inicie el Rivaroxabán tan pronto como la INR disminuya a
< 3.0.
A la warfarina de Rivaroxabán:
Suspenda Rivaroxabán e inicie warfarina y un anticoagulante parenteral cuando se
deba la siguiente dosis de Rivaroxabán.

Cambio a o desde anticoagulantes nowarfarin

De la infusión continua de HNF a Rivaroxaban:
Inicie rivaroxaban en el momento de la interrupción de heparina.

De anticoagulantes (que no sean infusión continua de heparina no fraccionada) a

Rivaroxabán:
Interrumpa el anticoagulante actual e inicie rivaroxaban < o = 2 horas antes de que
la dosis de la tarde siguiente del anticoagulante discontinuado sea debido.

A otros anticoagulantes (que no sean warfarina) de RIVAROXABÁN:

Suspenda Rivaroxabán e inicie el anticoagulante cuando se deba la siguiente
dosis de Rivaroxabán.
Duración del tratamiento
Es fundamental que la duración de la terapia de anticoagulación se individualice
en función del riesgo de recurrencia del paciente frente al riesgo de sangrado.
Si no hay contraindicaciones, se recomienda la anticoagulación durante un mínimo
de tres meses para la EP y la TVP proximal.
Si se identifica un factor provocador reversible como la causa del TEP, no se
recomienda la anticoagulación más allá de los tres meses. 
Se recomienda la anticoagulación extendida para pacientes con un TEP no
provocado y bajo riesgo de sangrado. Se recomienda la anticoagulación indefinida
para pacientes con un segundo TEP y riesgo bajo o moderado de sangrado.