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Anticoagulacion TEV:

Elección del anticoagulante a largo plazo (primeros 3 meses) y extendido (sin fecha de finalización programada)

1. En pacientes con TVP proximal o embolia pulmonar (EP), se recomienda una terapia anticoagulante a largo
plazo (3 meses) sin dicha terapia (Grado 1B).

2. En pacientes con TVP de pierna o EP y sin cáncer, como terapia anticoagulante a largo plazo (primeros 3
meses), sugerimos dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán sobre el tratamiento con antagonistas de
la vitamina K (AVK) (todos Grado 2B) .
Para pacientes con TVP de la pierna o EP y sin cáncer que no son tratados con dabigatrán, rivaroxabán,
apixabán o edoxabán, sugerimos la terapia con AVK sobre heparina de bajo peso molecular (HBPM) (Grado
2C).
Observaciones: la anticoagulación parenteral inicial se administra antes de la administración de dabigatrán y
edoxabán, antes no se administra).

3. En pacientes con TVP de la pierna o EP y cáncer ("trombosis asociada al cáncer"), como terapia
anticoagulante a largo plazo (primeros 3 meses), sugerimos HBPM sobre la terapia con AVK (Grado
2C), dabigatrán (Grado 2C), rivaroxaban (Grado 2C), apixabán (Grado 2C) o edoxabán (Grado 2C).
Observaciones: la anticoagulación parenteral inicial se administra antes de dabigatrán y edoxabán,
no se administra antes de rivaroxabán y apixabán, y se solapa con la terapia con AVK.

Duración de la terapia anticoagulante


4. En pacientes con una TVP proximal de la pierna o PE provocada por cirugía, recomendamos
tratamiento con anticoagulación durante 3 meses sobre.

5. En pacientes con un segundo TEV no provocado y que tienen (i) un bajo riesgo de hemorragia (ver
texto), recomendamos una terapia anticoagulante prolongada (sin fecha de finalización
programada) durante 3 meses (Grado 1B); (ii) riesgo moderado de sangrado (ver texto), sugerimos
una terapia anticoagulante extendida durante 3 meses de terapia (Grado 2B); o (iii) alto riesgo de
sangrado (ver texto), sugerimos 3 meses de terapia anticoagulante durante el tratamiento
prolongado (sin fecha programada de suspensión) (Grado 2B).

6. En pacientes con TVP de la pierna o EP y cáncer activo ("trombosis asociada al cáncer") y quienes
(i) no tiene un alto riesgo de hemorragia, recomendamos una terapia anticoagulante prolongada
(sin fecha de finalización programada) durante 3 meses de terapia (Grado 1B), o (ii) tiene un alto
riesgo de sangrado, sugerimos terapia anticoagulante prolongada (no programada) fecha de
finalización) durante 3 meses de terapia (Grado 2B). Observaciones: En todos los pacientes que
reciben tratamiento anticoagulante prolongado, el uso continuo del tratamiento debe reevaluarse
a intervalos periódicos (p. Ej., Anualmente).

Aspirina para el tratamiento prolongado de TEV


7. En pacientes con una trombosis venosa profunda o embolia pulmonar proximal no provocada que
suspenden la terapia anticoagulante y no tienen una contraindicación para la aspirina, sugerimos
tomar aspirina sin aspirina para prevenir el TEV recurrente (Grado 2B). Observaciones: Debido a
que se espera que la aspirina sea mucho menos efectiva para prevenir el TEV recurrente que los
anticoagulantes, no consideramos que la aspirina sea una alternativa razonable al tratamiento
anticoagulante en pacientes que desean una terapia prolongada. Sin embargo, si un paciente ha
decidido suspender los anticoagulantes, la prevención de la TEV recurrente es uno de los beneficios
de la aspirina que debe equilibrarse con el riesgo de sangrado e inconvenientes de la aspirina. El
uso de aspirina también se debe volver a evaluar cuando los pacientes dejen el tratamiento
anticoagulante porque es posible que se haya suspendido la aspirina cuando se iniciaron los
anticoagulantes.

Si y cómo anticoagular la TVP distal aislada

8. En pacientes con TVP distal aguda aislada de la pierna que se manejan con anticoagulación,
recomendamos utilizar la misma anticoagulación que para los pacientes con TVP proximal aguda
(Grado 1B).
9. En pacientes con TVP distal aguda aisladala pierna que se manejan con imágenes seriales, nosotros
(i) no recomiendan anticoagulación si el trombo no se extiende (Grado 1B), (ii) sugieren
anticoagulación si el trombo se extiende pero permanece confinado a las venas distales (Grado 2C)
y (iii) recomiendan anticoagulación si el trombo se extiende hacia las venas proximales (Grado 1B).

Trombólisis dirigida por catéter para la TVP aguda de la pierna

En pacientes con TVP aguda o EP que son tratados con anticoagulantes, recomendamos no usar un filtro de
vena cava inferior (Grado 1B).

Tratamiento de la EP aguda fuera del hospital.


10. En pacientes con EP de bajo riesgo y cuyas circunstancias en el hogar son adecuadas, sugerimos
tratamiento en el hogar o alta temprana sobre el alta estándar (p. Ej., Después de los primeros 5
días de tratamiento) (Grado 2B).

Terapia trombolítica en pacientes con extremidad superior TVP

11. En pacientes con TVP aguda de las extremidades superiores (UEDVT) que afecta las venas axilares o
más proximales, sugerimos la terapia anticoagulante sola sobre la trombólisis (Grado 2C).

Manejo del TEV recurrente en terapia anticoagulante

12. En pacientes que tienen TEV recurrente en la terapia de AVK (en el rango terapéutico) o en
dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán (y se cree que cumplen), sugerimos cambiar al
tratamiento con HBPM al menos temporalmente (Grado 2C). Observaciones: El TEV recidivante
mientras está recibiendo terapia anticoagulante a dosis terapéuticas es inusual y debe provocar las
siguientes evaluaciones: (1) reevaluación de si realmente hubo un TEV recurrente; (2) evaluación
del cumplimiento con la terapia anticoagulante; y (3) consideración de una malignidad subyacente.
Un cambio temporal a LMWH generalmente será por al menos 1 mes.

13. En pacientes que tienen TEV recurrente en la HBPM a largo plazo (y se cree que cumplen),
sugerimos aumentar la dosis de HBPM en alrededor de un cuarto a un tercio (Grado 2C).
Observaciones: El TEV recidivante mientras está recibiendo terapia anticoagulante a dosis
terapéuticas es inusual y debe provocar las siguientes evaluaciones: (1) reevaluación de si
realmente hubo un TEV recurrente; (2) evaluación del cumplimiento con la terapia anticoagulante;
y (3) consideración de una malignidad subyacente.

14. La minima Duración de la terapia anticoagulante para la TVP o PE es Generalmente 3 meses; Este período de
tratamiento se conoce Como "terapia a largo plazo". 1 Una decisión de tratar a los pacientes Por más de 3
meses, a la que nos referimos como "Terapia anticoagulante extendida", generalmente implica que La
terapia anticoagulante continuará indefinidamente.

15. Elección del anticoagulante para pacientes agudos ya largo plazo (Primeros 3 meses)
 Se sugirió la terapia VKA Sobre HBPM en pacientes sin cáncer para las siguientes Razones: las inyecciones
son onerosas; Las HBPM son caras; Hay tasas bajas de recurrencia con VKA en pacientes con TEV sin cáncer;
Y VKA puede ser tan eficaz Como HBPM en pacientes sin cáncer.
 Sugerimos Sobre HBPM sobre VKA en pacientes con cáncer Las siguientes razones: hay pruebas de calidad
moderada Que la HBPM fue más eficaz que la VKA en pacientes Con cáncer

16. En pacientes con TVP proximal o pulmonar Embolismo (PE), se recomienda a largo plazo (3 meses)
Anticoagulante sin terapia de este tipo (Grado 1B).

17. En pacientes con TVP de la pierna o PE y sin cáncer, como tratamiento anticoagulante a largo plazo
(primeros 3 meses), se sugiere dabigatrán, rivaroxabano, apixabán o edoxabano sobre terapia con
antagonista de la vitamina K (AVK).

18. Para los pacientes con TVP de la pierna o EP y sin cáncer que no son tratados con dabigatrán, rivaroxaban,
apixabán o edoxaban, sugerimos terapia AVK sobre HBPM

19. Elección de anticoagulante para el tratamiento prolongado (después de 3 meses y ninguna fecha de parada
programada)
 El tratamiento prolongado con dabigatrán, rivaroxabán y apixabán reduce notablemente la
TEV recurrente sin estar asociado con mucha hemorragia. se sugirió que si se tomó la decisión de utilizar el
tratamiento prolongado de TEV, el mismo anticoagulante debe ser utilizado como se utilizó para el período
de tratamiento inicial. Pero el cambio de un anticoagulante a otro se puede realizar si se tienen los
siguientes factores

20. En pacientes con TVP de la pierna o EP, quienes reciben terapia extendida, se sugiere no que hay necesidad
de cambiar el anticoagulante elegido después de los primeros 3 meses
21. Duración de la Terapia Anticoagulante
22. Para tomar la decisión sobre si detener el tratamiento a los 3 meses o tratar indefinidamente (“terapia
extendida”), categorizamos el riesgo de sangrado de los pacientes como bajo (sin factores de riesgo de
hemorragia; 0,8% riesgo anual de sangramiento importante), moderado (un factor de riesgo para
hemorragia; 1,6% de riesgo anual para sangramientos importantes), o alto (dos o más factores de riesgos
para hemorragia, ≥6,5% de riesgo anual de sangramiento importante) asumimos que el tratamiento con VKA
Terapia prolongada con estos tres regímenes de NOAC redujo la TEV recurrente al menos en un 80% y se
asoció con un modesto riesgo de sangrado

AVK todavía se utiliza ampliamente para el tratamiento prolongado de la tromboembolia venosa (TEV)

Mejor selección de pacientes para la terapia extendida de TEV:

La terapia extendida en pacientes con una primera TVP o EP sin un alto riesgo de sangrado. En este
subgrupo de pacientes, el sexo del paciente y nivel del dímero D medido alrededor de 1 mes después de
suspender la terapia anticoagulante puede ayudar a estratificar el riesgo de TEV recurrente. Los hombres
tienen aproximadamente un 75% más alto (1.75 veces) riesgo de recurrencia comparado con las mujeres,
mientras que los pacientes con un resulto dímero D positivo tiene aproximadamente el doble del riesgo de
recurrencia comparado con aquellos con un dímero D negativo, y el valor predictivo de estos dos factores
parece ser aditivo.

El riesgo de recurrencia en mujeres con el dímero D negativo postratamiento parece ser similar al riesgo
que hemos estimado para los pacientes con un TVP proximal o EP que fue provocada por un menor factor
de riesgo (aproximadamente 15% de recurrencia en 5 años); en consecuencia, el argumento para
extender la anticoagulación en estas mujeres no es fuerte, lo que sugiere que la prueba del dímero D a
menudo influirá en el decisión.

El riesgo de recurrencia en hombres con un resultado del dimero-d negativo no tiene mucha diferencia con
el riesgo general de recurrencia para pacientes con TVP proximal o PE (aproximadamente 25%
comparado con aproximadamente 30% de recurrencia a los 5 años); en consecuencia, el argumento para
extender la anticoagulación en estos hombres sigue siendo sustancial, lo que sugiere que las pruebas de
dímero D a menudo no influirán la decisión en un hombre. Porque todavía hay incertidumbre sobre cómo
usar las pruebas de dímero D y el sexo de un paciente para hacervdecisiones sobre la terapia prolongada
en pacientes con una primera TEV .

Recomendaciones revisadas:

La terapia prolongada con tratamiento a los 3 meses en pacientes con una primera TVP o EP proximal y
un riesgo bajo o moderado de sangrado; esta observación señala que el sexo del paciente y el nivel del
dímero D medidos un mes después de suspender el tratamiento anticoagulante pueden influir en esta
decisión de tratamiento.

5) En pacientes con una TVP proximal de la pierna o EP provocada por cirugía, recomendamos el
tratamiento con anticoagulación durante 3 meses sobre (i) el tratamiento de un período más corto (Grado
1B), (ii) el tratamiento de un período más largo, de tiempo limitado ( p. ej., 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B), o
(iii) terapia prolongada (sin fecha de finalización programada) (Grado 1B).

6) En pacientes con una TVP proximal de la pierna o EP provocado por un factor de riesgo transitorio no
quirúrgico, recomendar tratamiento con anticoagulación para 3 meses (i) tratamiento de un período más
corto (Grado 1B) y (ii) tratamiento de un tiempo limitado (por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B).
tratamiento con anticoagulación durante 3 meses sobre la terapia extendida si hay baja o moderado riesgo
de sangrado (Grado 2B) y recomendar tratamiento durante 3 meses en la terapia prolongada si hay un alto
riesgo de sangrado (Grado 1B).

Observaciones: en todos los pacientes que reciben tratamiento prolongado de terapia anticoagulante, el
uso continuo de tratamiento debe volverse a evaluar a intervalos periódicos (por ejemplo, anualmente).
7) En pacientes con una TVP distal aislada de la pierna provocada por la cirugía o por un factor de riesgo
transitoria no quirúrgico, sugerimos tratamiento con anticoagulación durante 3 meses en el tratamiento de
un período más corto (Grado 2C); recomendamos el tratamiento con anticoagulación durante 3 meses
sobre el tratamiento de un un período más largo, de tiempo limitado (por ejemplo, 6, 12 o 24 meses)
(Grado 1B); y recomendamos el tratamiento con anticoagulación por 3 meses más en la terapia extendida
(no hay fecha de finalización programada) (Grado 1B).

8) En los pacientes con una TVP (trombosis venosa profunda) no provocado de la pierna (distal
aislada o proximal) o EP (embolia pulmonar);, se recomienda el tratamiento con anticoagulación
durante al menos 3 meses más ,de tratamiento de una duración más corta (Grado 1B), y
recomendamos el tratamiento con anticoagulación durante 3 meses en el tratamiento de un período
más largo y limitado en el tiempo (por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B).

Observaciones: Después de 3 meses de tratamiento, los pacientes con TVP de la pierna o EP(embolia
pulmonar); deben ser evaluados para la relación riesgo-beneficio de la terapia extendida. La duración del
tratamiento de los pacientes con TVP distal aislada se refiere a los pacientes en quienes se ha tomado la
decisión de tratar con terapia anticoagulante; Sin embargo, se prevé que no todos los pacientes a los que
se les diagnostica TVP distal aislada recibirán anticoagulantes.

* 9. En pacientes con una primera TEV (TROMBOEMBOLISMO VENOSO) que es una TVP proximal
de la pierna o EP (embolia pulmonar) ;y que tienen un (i) riesgo de sangrado bajo o moderado , se
sugiere un tratamiento anticoagulante prolongado (sin fecha de parada programada) durante 3
meses de terapia (Grado 2B), y (ii) riesgo alto de sangrado , se recomienda 3 meses de tratamiento
anticoagulante durante el tratamiento prolongado (sin fecha de parada programada) (Grado 1B)

Observaciones: El sexo del paciente y el nivel de dímero D medido en un mes después de suspender el
tratamiento anticoagulante pueden influir en la decisión de suspender o extender el tratamiento con
anticoagulantes .En todos los pacientes que reciben terapia anticoagulante prolongada, el uso continuo del
tratamiento debe ser reevaluado a intervalos periódicos (por ejemplo, anualmente).

10. En pacientes con un segundo TEV y con un (i) bajo riesgo de sangrado (ver texto), se
recomienda prolongar el tratamiento anticoagulante (sin fecha de parada programada) durante 3
meses (Grado 1B); (Ii) riesgo de hemorragia moderada ,sugerimos terapia anticoagulante
prolongada durante 3 meses de tratamiento (Grado 2B); O (iii) alto riesgo de sangrado .sugerimos
tres meses de terapia anticoagulante durante la terapia prolongada (sin fecha de parada
programada) (Grado 2B)

11. En los pacientes con TVP de la pierna o EP y cáncer activo ( "trombosis asociada al cáncer") y
que (i) no tienen un alto riesgo de sangrado, recomendamos un tratamiento anticoagulante
prolongado (sin fecha de parada programada) durante 3 meses (Grado 1B), y (ii) tienen un alto
riesgo de hemorragia, sugerimos un tratamiento anticoagulante prolongado (sin fecha de parada
programada) durante 3 meses de tratamiento (Grado 2B).

Aspirina para Tratamiento Extendido de TEV7

En pacientes con una TVP proximal o EP que no utilizan terapia anticoagulante y no tienen
contraindicación a la aspirina , sugerimos aspirina en vez de no utilizarla para prevenir TEV recurrente
(grado 2B)
En estos ensayos, Evidencia de calidad moderada de que la terapia prolongada con aspirina reduce la
TEV recurrente en aproximadamente 1/3 de personas . los beneficios de la aspirina superaron el aumento
de sangrado, que no fue estadísticamente significativo

Se espera que el tratamiento anticoagulante prolongado reduzca la TEV recurrente en más del 80% y el
tratamiento prolongado de los Anticoagulante oral sin vitamina K pueden estar asociado con el mismo
riesgo de sangrado que la aspirina.

el beneficio del tratamiento anticoagulante prolongado en pacientes con TEV sea sustancialmente mayor
que los beneficios de la terapia prolongada con aspirina. Por consiguiente, no consideramos la aspirina
una alternativa razonable al tratamiento anticoagulante en pacientes que desean terapia extendida. Sin
embargo, si un paciente ha decidido suspender los anticoagulantes, la prevención de la TEV recurrente es
uno de los beneficios de la aspirina (también pueden incluir reducciones en la trombosis arterial y cáncer
de colon) que debe equilibrarse con el riesgo de sangrado de la aspirina .El empleo de aspirina también
debería ser reconsiderado cuando los pacientes con TEV paran la terapia anticoagulante

Observaciones: Debido a que se espera que la aspirina sea mucho menos efectiva en la prevención de la
TEV recurrente que los anticoagulantes, no consideramos la aspirina una alternativa razonable a la terapia
anticoagulante en pacientes que reciben terapia prolongada. Sin embargo, si un paciente ha decidido
suspender los anticoagulantes, la prevención de la TEV recurrente es uno de los beneficios de aspirina
,que necesita ser equilibrada contra el riesgo de sangrado y molestias. Los usos de aspirina también
deben ser reevaluados cuando los pacientes dejan de terapia anticoagulante .

Cómo prescribir anticoagulantes para pacientes con TVP distal aislada

Los hallazgos falsos-positivos para TVP ocurren más a menudo con los ultrasonidos de la parte distal en
comparación con el de las venas proximales

Si se diagnostican las venas de la pantorrilla (generalmente con ultrasonido) y se diagnostica TVP distal
aislada, hay dos opciones de manejo:

(1) tratar a los pacientes con tratamiento anticoagulante

(2) no tratar a los pacientes con tratamiento anticoagulante a menos que se detecte la extensión de su
TVP en una ecografía de seguimiento (por ejemplo, después de 1 y 2 semanas, o antes si hay
preocupación)

No hay un protocolo ampliamente aceptado para la vigilancia en los EE.UU. Debido a que alrededor de un
15% de las TVP distal aisladas no son tratadas, posteriormente se extienden a la vena poplítea y causa
EP, en estos casos no es aceptable ni anticoagular ni hacer la vigilancia para detectar la extensión del
trombo.

Sugerimos algunos factores de riesgo para la extensión de la TVP distal que favorecería la
anticoagulación:

(1) dímeroD positivo

(2) la trombosis es extensa (por ejemplo,> 5 cm de largo, implica múltiples venas, > 7 mm en diámetro
máximo)

(3) la trombosis es cerca de las venas proximales

(5) cáncer activo;


(6) historia de TEV

(7) hospitalizado

13. En pacientes con TVP distal aguda aislada de la Pierna y (i) sin síntomas severos o factores de
riesgo para su extensión , sugerimos una imagen en serie de la Venas profundas 2 semanas
después la anticoagulación (Grado 2C), Y (ii) con síntomas severos o factores de riesgo para
extensión ,sugerimos anticoagulación con Imágenes en serie de las venas profundas (Grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con alto riesgo de sangrado tienen más Probabilidades de beneficiarse de
la imagen en serie.
14. En pacientes con TVP aguda, aislada y distal de La pierna que se maneja con anticoagulación,
nosotros Recomendamos el uso de la misma anticoagulación para pacientes con TVP proximal
aguda (Grado 1B).
15. En pacientes con TVP aguda, aislada y distal de la pierna que se manejan con imágenes en
serie, (I) no recomiendan anticoagulación si el trombo no se extiende (Grado 1B), (ii) Es sugerencia
de anticoagulación si el trombo se extiende pero permanece confinado a las venas distales (Grado
2C), y (iii) Se recomienda Anticoagulación si el trombo se extiende en las Venas proximales (Grado
1B).

Trombolisis dirigida por catéter (CDT) para TVP aguda de la pierna

Los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de CDT tienen:

 TVP iliofemoral
 Síntomas de <14 días
 Buen estado funcional
 Esperanza de vida de >= 1 año
 Bajo riesgo de sangrado

Debido a que el balance de riesgos y beneficios con CDT es incierto, consideramos que la terapia
anticoagulante sola es una alternativa aceptable a la CDT en todos los pacientes con TVP aguda que no
tienen gangrena inminente. En pacientes con TVP proximal aguda de la pierna, se sugiere la terapia
anticoagulante sola sobre CDT (Grado 2C).

FACTORES DE RIESGO Y CONTRAINDICACIONES PARA USO DE TERAPIA TROMBOTICA (EN


ADMINISTRACION SISTEMICA O LOCAL)
PREVIOS

TAPONAMIENTO CARDIACO

Los pacientes con una o más contraindicaciones principales se consideran alto riesgo de sangrado con
terapia trombolítica

El aumento de la hemorragia asociada con un factores de riesgo variara según

La gravedad del factor de riesgo por ej la extensión del traumatismo o la cirugía reciente

Las relaciones temporales por ej el intervalo de tiempo entre la cirugía y el episodio de sangrado previo

Los factores de riesgo de hemorragia en sitios críticos (por ej intracraneales e intraoculares) o no


compresibles son las contraindicaciones más fuertes para la terapia trombolítica

Pacientes sin factores de riesgo o factores de riesgo menores ( por ej ser mujer y raza negra) se
consideran generalmente de bajo riesgo de sangrado para terapia tormbolitica

Infarto de miocardio tratados con terapia trombolítica que se asociaron a hemorragia intracraneal fueron

 Mayor o igual a 75 años


 Negro
 Mujer
 Trauma previo
 PAS mayor o igual a 160 mmHg
 Mujeres menor o igual a 65 kg
 Hombres menor o igual a 80 kg
 INR mayor a 4

Y los que se asocian a una hemorragia moderada o severa

 Edad avanzada
 Raza negra
 Mujer
 Hipertension arterial
 Menor peso

Papel del filtro VCI además de la anticoagulación para la TVP o EP aguda

La colocación de un filtro IVC permanente aumentó la TVP, disminuyó la EP y no influyó en la TEM (TVP y
EP combinados) o en la mortalidad.

Varios registros han sugerido que los filtros IVC pueden reducir la mortalidad temprana en pacientes con
TVP aguda, aunque esta evidencia ha sido cuestionada

17. En pacientes con TVP o EP aguda que son tratados con anticoagulantes, se recomienda el uso
de un filtro VCI (Grado 1B).

Medias de compresión para prevenir síndrome postrombotico (PTS)

AT9 sugirió el uso rutinario de medias compresivas durante 2 años después de TVP para reducir el riesgo
de SPT. La calidad de las pruebas fue moderado debido al riesgo de sesgo resultante de la falta de
Actualmente se sugiera que las medias de compresión no se utilicen rutinariamente para prevenir el SPT y
consideran la calidad la evidencia que es moderada
Se encontró que el uso rutinario de las medias de compresión no redujeron el dolor en los 3 meses
después del diagnóstico de la TVP. Este hallazgo, sin embargo, no significa que las medias de compresión
no reducirán los síntomas agudos de la TVP o síntomas crónicos en aquellos han desarrollado SPT

* 18. En pacientes con TVP aguda de la pierna, se sugiere no usar medias de compresión para
prevenir SPT (Grado 2B).
Observaciones: Esta recomendación se centra en la prevención de las complicaciones crónicas del STP y
no sobre el tratamiento de los síntomas. Para los pacientes con síntomas agudos o crónicos, el ensayo de
medias de compresión a menudo la justifica.

Si se debe tratar la EP subsegmentada


EP subsegmentada se refiere a EP que se limita a las arterias pulmonares secundarias. Ha crecido en
importancia porque las mejoras en la angiografía pulmonar han aumentado la frecuencia con la que se
diagnostica la ep secundaria, (Es decir, de aproximadamente el 5% a más del 10% de EP) .Estos
pacientes deben ser anticoagulado por dos razones. En primer lugar, porque las anormalidades son
pequeñas, es más probable que sea un hallazgo falso positivo de un diagnóstico de EP en el lado
segmental o en arterias pulmonares proximales . En segundo lugar, porque un verdadera EP
subsegmentaria es probable que hayan surgido a partir de una pequeña trombosis venosa profunda, se
espera que el riesgo de TEV progresivo o recurrente sin anticoagulación es menor que en los pacientes
con un EP grande.

Si el riesgo de TEV recurrente o progresivo es lo suficientemente alto como para justificar la


anticoagulación en pacientes con EP subsegmentaria es incierto.
El Panel del At10 indico que, si la terapia anticoagulante no es una opción, los pacientes con EP
subsegmentada deberían tener exámenes con Ultrasonido bilateral para excluir TVP de las piernas.
también se debería excluir en otras localizaciones de alto riesgo, como las extremidades superiores por
catéter venoso central. Si se detecta TVP, los pacientes requieren anticoagulación. Si la TVP no se
detecta, es incierto si los pacientes deben ser anticoagulados. Si se toma la decisión de no anticoagular,
hay la opción de hacer uno o mas ultrasonidos de seguimiento de las piernas para detectar ( y entonces
tratar) una TVP proximal que este evolucionando.
Pruebas en serie para TVP proximal han mostrado ser una estrategia de manejo segura para pacientes
con sospecha de EP que pruebas de ventilación-perfusión no diagnósticaron, muchos de los cuales se
espera que tengan EP.
Sugerimos que el diagnostico de ep subsegmental es más probablemente correcto (es decir, positivo) si:
(1) el angiograma pulmonar por TAC es de alta calidad con buena opacificacion de las arterias
pulmonares distales
(2) hay múltiples defectos intraluminales
(3) los defectos afectan arterias subsegmentales mas proximales (es decir, mas grandes)
(4) se ven defectos en más de una imagen;
(5) los defectos están rodeados de contraste más que parecer ser adherentes a las paredes arteriales
pulmonares;
(6) los defectos se ven en mas de una proyección;
(7) los pacientes son sintomáticos; como hallazgo incidental;
(8) hay una alta probabilidad clínica pretest de EP
(9) el dimero-D esta elevado, particularmente si el incremento es marcado y de otro modo inexplicado.
 Además de si los pacientes verdaderamente tienen o no EP subsegmental, consideramos los
siguientes como factores de riesgo para TVP recurrente o progresiva si los pacientes no son
anticoagulados :
 están hospitalizados
 tienen movilidad reducida por otro motivo
 tienen cáncer activo (particularmente si es metastatico o siendo tratado con quimioterapia); tienen
factores de riesgo no reversibles para TVP como cirugía reciente.
 baja reserva cardiopulmonar
 síntomas marcados que no se pueden atribuir a otra condición
favorecen la terapia anticoagulante
mientras que un alto riesgo de sangrado favorece no terapia anticoagulante. La decisión de anticoagular o
no también se espera que sea sensible a las preferencias del paciente. Los pacientes que nos son
anticoagulados se les debe decir que regresen para reevaluación si los síntomas persisten o empeoran.
*19. En pacientes con EP subsegmental (sin afectación de arterias pulmonares
mas proximales) y sin TVP proximal en piernas que tienen (i) bajo riesgo de TVP
recurrente , sugerimos vigilancia clínica sobre la anticoagulación (Grado 2C), y
(ii) alto riesgo de TVP recurrente , sugerimos anticoagulación sobre la vigilancia
clínica (Grado 2C).
Observaciones: Las imágenes por ultrasonido de las venas profundas de ambas
piernas deberían obtenerse para excluir la TVP proximal. La vigilancia clínica puede
ser suplementada con ultrasonidos en serie de las venas profundas de ambas piernas
para detectar TVP en evolución . Los pacientes y los médicos son mas propensos a
optar por la vigilancia clínica sobre la anticoagulación si hay una buena reserva
cardiopulmonar o un alto riesgo de sangrado.

Tratamiento de EP aguda fuera del Hospital


El tratamiento de EP agudo con un NOAC inicial que no requiere terapia con heparina
(ej, rivaroxaban, apixaban) facilita el tratamiento sin ingreso hospitalario,
Los pacientes que cumplen todos los criterios siguientes son adecuados para el
tratamiento de EP aguda fuera del hospital:
(1) clínicamente estables con buena reserva cardiopulmonar
(2) no hay contraindicaciones tales como sangrado reciente, enfermedad hepática o
renal grave, o trombocitopenia severa (es decir, <70.000/mm3)
(3) expectativa que pueda ser compatible con el tratamiento
(4) el paciente se siente lo suficientemente bien como para ser tratados en casa
Índice de Severidad de embolia (PESI), ya sea el formulario original con score <85 o
el formulario simplificado con puntuación de 0, puede ayudar a identificar pacientes
con bajo riesgo, que son adecuados para el tratamiento en casa.
La presencia de disfunción ventricular derecha o aumento de niveles de los
biomarcadores cardíacos deben desalentar el tratamiento fuera del hospital.
La calidad de la evidencia para el tratamiento de PE aguda en el hogar sigue siendo
moderada debido a la marcada imprecisión.

*20. En pacientes con bajo riesgo de EP y adecuadas circunstancias en su casa,


sugerimos el tratamiento en el hogar o el alta temprana, por encima de los
estándares de desempeño (por ejemplo, después de los primeros 5 días de
tratamiento) (grado 2B)

El tratamiento trombolítico sistémico para EP


Se ha establecido desde hace tiempo que la terapia trombolítica sistémica acelera la
resolución del EP como lo demuestra el rápido descenso de la presión de la arteria
pulmonar, el aumento de la oxigenación arterial, y la resolución de defectos de
perfusión, además esta terapia aumenta el sangrado.
Los pacientes con Mayor riesgo de morir de EP y el menor riesgo de hemorragia
obtienen el mayor beneficio neto de la terapia trombolítica. Los pacientes con el riesgo
más bajo de Morir de EP y el mayor riesgo de hemorragia obtienen menos beneficios
netos de la terapia trombolítica y son quienes pueden resultar perjudicados. El
beneficio neto de mortalidad en el tratamiento con tromboliticos en pacientes con EP
aguda, sin embargo deja una incertidumbre que depende de la base del tratamiento
(es decir, sin terapia trombolítica).

Pruebas para el uso del tratamiento trombolítico en pacientes con EP Agudo:


Estudios aleatorios han establecido claramente que la terapia trombolítica aumenta el
sangrado en pacientes con infarto agudo de miocardio
Un hallazgo adicional fue que "Tratamiento trombolítico de rescate" parecía ser de
beneficio en pacientes que desarrollaron colapso cardiovascular después de ser
tratados inicialmente con terapia anticoagulante sola.
EP con hipotensión:
los pacientes con EP AGUDA con hipotensión (es decir, PA sistólica <90 mm Hg
durante 15 min) y sin alto riesgo de sangrado se tratan con terapia trombolítica.
La hipotensión más grave y persistente y la más marcada esta asociada con un futuro
shock y
disfunción o daño miocárdico , la indicación mas conveniente es el tratamiento
trombolítico sistémico.
Por el contrario, si la hipotensión es pasajera o menos marcada, no asociada con
características de shock o disfunción miocárdica, y si existen factores de riesgo para
sangrado, los médicos y los pacientes son susceptibles de elegir inicialmente la terapia
anticoagulante sin tratamiento trombolítico. Si no se utiliza el tratamiento trombolítico y
la hipotensión persiste o se hace más marcada, o las características clínicas de shock
o daño miocárdico se desarrollan o empeorar, la terapia trombolítica puede entonces
ser utilizado.

PE sin hipotensión:
Recomendamos que la mayoría de los pacientes con EP aguda que no tienen
hipotensión no tratar con terapia trombolítica. Sin embargo, los pacientes con EP sin
hipotensión abarcan un amplio espectro de presentaciones.
Leve: son aquellos que tienen síntomas mínimos y el mínimo deterioro
cardiopulmonar,muchos de estos pacientes pueden ser tratados totalmente en casa.
Grave : aquellos con síntomas severos y deterioro cardiopulmonar más marcado
(aunque la PA sistólica es >90 mm Hg). Además de las características clínicas de
deficiencia cardiopulmonar (por ejemplo, frecuencia cardiaca, presión
arterial,frecuencia respiratoria, presión venosa yugular,hipoperfusión tisular,
pulsioximetría), pueden tener evidencia de disfunción ventricular derecha en su
angiograma pulmonar por TAC o en el ecocardiografía, o evidencia de daño
miocárdico, que se refleja en el aumento de los biomarcadores cardíacos (por ejemplo,
las troponinas,péptido natriurético de tipo B)

Sugerimos que los pacientes sin hipotensión severa tratarse con anticoagulación
agresiva y otras medidas de apoyo, y no con la terapia trombolítica. Estos pacientes
necesitan ser supervisados para garantizar la detección de un empeoramiento. La
solución hipotensión sugiere que el tratamiento trombolítico ha quedado indicado.
Deterioro que no se ha traducido en la hipotensión también puede sugerir el uso del
tratamiento trombolítico . Por ejemplo, puede haber un aumento progresivo de la
frecuencia cardíaca, la disminución de la PA sistólica (que sigue siendo >90 mm Hg),
un aumento de la presión venosa yugular, empeora el intercambio gaseoso, signos de
shock (por ejemplo, diaforesis , frialdad , reducción de producción de orina, confusión),
disfunción cardiaca derecha progresiva en el ecocardiografía, o un aumento de los
biomarcadores cardíacos.
No proponemos que el ecocardiograma o biomarcadores cardiacos se midan
rutinariamente en todos los pacientes con EP. Esto es porque, cuando se mide de
forma rutinaria, los resultados de estas evaluaciones no tienen claras implicaciones
terapéuticas. Por ejemplo, no se recomienda la terapia trombolítica rutinariamente para
los pacientes sin hipotensión que tienen disfunción ventricular derecha y un aumento
de los biomarcadores cardíacos.

21. En pacientes con EP agudo asociado con hipotensión (por ejemplo, PA


sistólica < 90 mm Hg) que no tienen un alto riesgo de sangrado, sugerimos la
terapia trombolítica administrada sistémicamente sobre ningún tipo de terapia
(Categoría 2B).
*22. En la mayoría de los pacientes con EP aguda no asociada con hipotensión,
recomendamos terapia trombolítica administrada sistémicamente (grado 1B).
*23. En pacientes seleccionados con EP aguda que se deterioran después de
iniciar la terapia anticoagulante, pero aún tienen que mejorar la hipotensión y
que tienen un bajo riesgo de sangrado, sugerimos la terapia trombolítica
administrada sistémicamente sobre otro tipo de terapia (grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con EP y sin hipotensión que tiene síntomas severos o
marcado deterioro cardiopulmonar deben ser vigilados de cerca por el posible
deterioro. El desarrollo de la hipotensión sugiere que el tratamiento trombolítico ha
quedado indicado.
El deterioro cardiopulmonar (p. ej., los síntomas, los signos vitales, la perfusión tisular,
intercambio de gas, biomarcadores cardiacos) que no ha progresado a la hipotensión
también puede alterar la evaluación riesgo-beneficio en favor del tratamiento
trombolítico en pacientes inicialmente tratados con anticoagulación sola.

Extracción de trombo basado en cateterismo para el tratamiento inicial de la EP

El tratamiento intervencionista basado en cateterismo para EP aguda incluyen entrega


de trombolisis dirigida por catéter (CDT) si no hay un alto riesgo .
La limitación más importante de la terapia trombolítica sistémica es que aumenta la
hemorragia, incluyendo hemorragia intracraneal. CDT, debido a que utiliza unan dosis
menor del fármaco trombolítico (alrededor de un tercio), se espera que cause menos
sangrado en sitios remotos (por ejemplo, intracraneal, GI), sin embargo, puede ser tan
o más efectivo que la terapia trombolítica sistémica por dos razones:
(1) se alcanza una alta concentración local de la droga trombolítica mediante infusión
de medicamento directamente en la EP
(2) la fragmentación del trombo resultante de la colocación del catéter de infusión en el
trombo o las maniobras adicionales, o un aumento de la permeabilidad del trombo,
puede haber cambio endógenos o trombolisis farmacológica.

La terapia trombolítica es generalmente infundido durante muchas horas o durante la


noche.
Un único ensayo aleatorizado encontraron que la CDT asistida mejora la función
ventricular derecha , es eficaz en la eliminación de trombo, descenso de la presión
arterial pulmonar, y mejoramiento de la función ventricular derecha sin ser asociados
con un alto riesgo de sangrado.
Para los pacientes que requieren tratamiento trombolítico y no tienen un alto riesgo de
sangrado, el panel AT10 favoreció la terapia trombolítica sistémica a través de CDT en
comparación con anticoagulación sola.

Eliminación de trombosis guiada por catéter sin Terapia Trombolítica:


Las técnicas para la eliminación del trombo implican Fragmentación de trombos
mediante diversos tipos de catéteres, algunos que están diseñados específicamente
para este propósito. La fragmentación produce desplazamiento distal del trombo, con o
sin succión, y eliminación de algún trombo a través del catéter. Métodos mecánicos
solos se utilizan cuando la extracción del trombo está indicado pero hay un alto riesgo
de sangrado que impide el tratamiento trombolítico.

*24. En pacientes con EP agudo que son tratadas con un agente trombolítico,
sugerimos el tratamiento trombolítico sistémico utilizando una vena periférica a
lo largo de CDT (grado 2C)
Observaciones: Los pacientes que tienen un mayor riesgo de sangrado con la terapia
trombolítica sistémica, y que tengan acceso a la experiencia y los recursos necesarios
para hacer el CDT, es preferible elejir CDT durante el tratamiento trombolítico
sistémico.

* 25. En pacientes con EP aguda asociada a hipotensión y que tienen (i) un alto
riesgo de sangrado, (Ii) trombólisis sistémica fallida, (iii) o choque que es
probable que cause la muerte antes de la trombólisis sistémica sin intervención ,
puede tener efecto la eliminación de trombos asistido por catéter (por ejemplo,
en cuestión de horas), si se procede con experiencia y se dispone de los
recursos. (Grado 2C).
Observaciones: La extracción de trombo asistida por catéter se refiere a
intervenciones mecánicas, dirigidas con o sin catéter.

Tromboendarterectomía pulmonar para el tratamiento de la hipertensión


pulmonar tromboembólica crónica
mejoras notables en el estado cardiopulmonar después de una
tromboendarterectomia en pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica (CTEPH)

En pacientes inoperables con CTEPH o con hipertensión pulmonar persistente


después la tromboendarterectomia pulmonar, hay nuevos indicios en un ensayo
aleatorizado que la terapia con un vasodilatador pulmonar puede ser de beneficio.
Los pacientes con CTEPH deben ser evaluados por un equipo con experiencia en la
evaluación y la gestión de la hipertensión pulmonar.

*26. En pacientes seleccionados con hipertensión pulmonar tromboembólica


crónica (CTEPH) que son identificados por un equipo experimentado en
tromboendarterectomia, sugerimos la tromboendarterectomia pulmonar (grado
2C).

Observaciones: Los pacientes con CTEPH deben ser evaluados por un equipo con
experiencia en el tratamiento de la hipertensión pulmonar. La Tromboendarterectomia
pulmonar a menudo puede salvar la vida y transformar la vida de los pacientes con
CTEPH . pacientes que no son candidatos para la tromboendarterectomía pulmonar
pueden beneficiarse de otras intervenciones mecánicas y farmacológicas diseñadas
para disminuir la presión arterial pulmonar.

Tratamiento trombolítico en pacientes con trombosis venosa profunda de la


extremidad superior

Sugerimos que la trombólisis es más probable que sea beneficiosa en pacientes que
cumplan los siguientes criterios:
 síntomas severos
 Trombo que implica la mayor parte de la vena subclavia y la vena axilar
 Síntomas durante <14 días
 Buen estado funcional
 Esperanza de vida de mayor 1 año;
 bajo riesgo de sangrado.

También se sugirió CDT sobre la trombólisis sistémica para reducir la dosis de


fármaco trombolítico y el riesgo de sangrado.
En los pacientes con TVP de extremidad superior aguda que involucran las
venas axilares o más proximales, sugerimos un tratamiento anticoagulante solo
sobre la trombólisis (Grado 2C).

Tratamiento de la TEV recurrente en la terapia anticoagulante


No existen ensayos aleatorios o estudios prospectivos de cohortes que hayan
evaluado el tratamiento de pacientes con TEV recurrente en terapia anticoagulante. En
consecuencia, la gestión se basa en pruebas de baja calidad
Los factores de riesgo de TEV recurrente durante la terapia anticoagulante se pueden
dividir en dos grandes categorías:
(1) factores de tratamiento
(2) riesgo intrínseco de recurrencia del paciente. Cómo un nuevo evento debe ser
tratado dependerá de la razón (s) para la recurrencia.

Factores de tratamiento: El riesgo de TEV recurrente disminuye rápidamente


después de iniciar la terapia anticoagulante, con un riesgo mucho mayor durante la
primera semana (o el mes) en comparación con la segunda semana (o el mes). Una
recurrencia poco después del inicio de la terapia puede administrarse generalmente
por un período de tiempo limitado (por ejemplo, 1 mes) un anticoagulante más
agresivo (por ejemplo, el cambio de un agente oral a HBPM, un aumento en la dosis
de HBPM).
Otros factores de tratamiento que se asocian con TEV recurrente y sugerirán
enfoques específicos de manejo incluyen:
(1) se usó HBPM;
(2) fue el paciente adherente;
(3) fue VKA subterapéutica;
(4) se prescribió correctamente la terapia anticoagulante;
(5) fue el paciente que tomó una NOAC y un fármaco que redujo el efecto
anticoagulante; (6) se ha reducido la dosis de anticoagulante (medicamentos distintos
de VKA)?
Existe evidencia de calidad moderada de que la HBPM es más eficaz que la terapia
VKA en pacientes con TEV y cáncer. Un cambio a la HBPM de dosis completa, por lo
tanto, se hace a menudo si ha habido un TEV recurrente inexplicado en el tratamiento
con VKA o un NOAC. Si la recurrencia ocurrió en HBPM, se puede aumentar la dosis
de HBPM.

Si el paciente recibía HBPM en dosis completa, la dosis podría aumentar en un 25%.

Factores del paciente:


El riesgo intrínseco más importante es el factor de recurrencia de TEV, mientras que
en una terapia anticoagulante es el cáncer activo
. El síndrome antifosfolípido también se asocia con TEV recurrente, ya sea por
asociación a la hipercoagulabilidad o porque un anticoagulante en el lupus tiene una
conducción a una infradosificación de AVK debido a los aumentos en los resultados de
INR.
Los pacientes anticoagulados pueden estar tomando medicamentos que aumenten el
riesgo de trombosis tales como los estrógenos o la quimioterapia en el cáncer, en cuyo
caso estos pueden ser retirados.

29. En pacientes que han tenido recurrencias de TEV con la terapia AVK (en el
rango terapéutico) o con dabigatrán, rivaroxaban, apixaban, o Edoxabán (y se
consideran para ser compatibles), que sugieren cambiar a un tratamiento con
HBPM al menos temporalmente (Grado 2C).

En los pacientes que tienen TEV recurrente y uso de HBPM a largo plazo (y se
cree que son compatibles), se puede sugerir el aumento de la dosis de HBPM en
alrededor de un tercio (Grado 2C)

Conclusión
sugieren el uso de NOACs sobre AVK para el tratamiento de TEV en pacientes sin
cáncer. Aunque todavía se sugieren HBPM como tratamiento de elección a largo plazo
de TEV y en el cáncer, ya no sugerimos AVK más NOACs en estos pacientes.