Anticoagulación, indicaciones y
complicaciones.
Causas adquiridas de trombosis
arterial: aterosclerosis, síndrome
metabólico, vasculitis,
colagenopatías, que condicionan
cardiopatía coronaria, apoplejías
cerebrales o en arterias de
extremidades inferiores.
Endocarditis, valvulopatías,
fibrilación auricular. Causas
adquiridas de trombosis venosa:
intervenciones quirúrgicas:
Neurocirugía, cirugía abdominal
mayor (riesgo del 20-25%) y en
cirugía ortopédica, como rodilla y
cadera (riesgo del 45-70% de
trombosis). En cirugía oncológica.
Síndrome de trousseau (también
tiene riesgo de trombosis arterial).
Neoplasias malignas
hematológicas). Catéteres venosos.
Traumatismos (sobretodo fracturas
de extremidades inferiores).
Embarazo. Obesidad. Viajes
prolongados. Anticonceptivos
orales. Hormonoterapia. Trastornos
mieloproliferativos. Policitemia.
Insuficiencia venosa. Trombofilias
genéticas y adquiridas (como el
síndrome antifosfolípidos). Siendo
para todo esto las indicaciones del
uso de anticoagulantes. A la fecha
(Abril 2020), está en fase de
investigación, para la respuesta
inmune trombótica asociada con
coronavirus (COVID 19). El uso de
anticoagulante, donde se está
valorando iniciar con heparinas de
bajo peso molecular, como la
enoxaparina SC y después
anticoagulación oral.
Anticoagulación entendida como el
proceso mediante el cual se evita la
formación de trombosis por medio
del uso de medicamentos que
actúan en los factores de
coagulación.
El tratamiento anticoagulante debe
ser guiado mediante vigilancia
clínica y algunos estudios de
laboratorio como:
Pruebas de coagulación de uso
habitual. TP ( tiempo de
protrombina) el cual mide la vía
extrínseca. TPTa tiempo parcial de
tromboplastina activada) mide la vía
intrínseca. INR ( Índice Internacional
Normalizado), el cual estandariza
valores del TP (TP del paciente/ TP
normal medio), se usa solo para
describir la anticoagulación con
Warfarina. TT (tiempo de trombina)
el cual mide el paso final de la
coagulación. Las alteraciones del
fibrinógeno y anticoagulantes
semejantes a heparina lo prolongan.
Tiempo de reptilasa, Igual a la
anterior, pero no se modifica con
heparina.
Pruebas de coagulación
especializadas. El Ensayo anti-Xa
nos informa el grado de
anticoagulación en plasma al efecto
de : a).- heparina no fraccionada o
de bajo peso molecular. b)
fondaparinux. C).- medicamentos
como: rivaroxabán, apixabán y
endoxabán. El Ensayo de
Bethesda se hace para factores
específicos.
Clasificación de antitrombóticos: 1.
Antiagregantes plaquetarios 2.
Anticoagulantes3. Fibrinoliticos. Se
describirán los medicamentos
anticoagulantes.
Anticoagulantes parenterales
Heparina. Es el medicamento que
activa la antitrombina e inhibe las
enzimas de la coagulación en
particular la trombina y el factor Xa.
Se administra vía SC o infusión IV;
se vigila con el TPTa. Sus
limitaciones son: respuesta variable
y resistencia: Complicaciones:
hemorragia, trombocitopenia,
osteoporosis, elevación de las
transaminasas. En hemorragia
importante o procedimiento
quirúrgico para neutralizarla se usa:
Sulfato de Protamina, 1mg
neutraliza 100 U de heparina en
infusión IV lenta.
Heparinas de bajo peso molecular.
Son fragmentos de heparina más
pequeños. Que catalizan la
inhibición del factor Xa por la
antitrombina. Las ventajas sobre la
heparina son: mejor
biodisponibilidad y semivida más
prolongada, existe un menor riesgo
de trombocitopenia y osteoporosis
se administranSC 1 o 2 veces al
día, no es necesaria la vigilancia de
coagulación, y es más segura a
corto y largo plazo. La principal
complicación es la hemorragia, y el
sulfato de protamina, neutraliza
parcialmente la actividad
anticoagulante. Los medicamentos
más utilizados son: enoxaparina,
dalterarina, nadroparina,
tinzaparina, ardeparina.
Fondaparinux. Cataliza la inhibición
del factor Xa por antitrombina.
Menor riesgo de hemorragia que
con heparinas, pero mayor riesgo
de trombosis de catéter y necesidad
de heparina ; y en caso de
hemorragia administrar Factor VIIa
recombinante.
Inhibidores directos de trombina
parenterales. Estos medicamentos
se unen a la trombina e inpiden su
interacción a sustratos, y son:
lepirudina; desidurina, argatrobán y
bivalirudina. Se usa también en
trombocitopenia inducida por
heparina; se administra por vía IV o
SC.
Anticoagulantes orales
Antagonistas de la vitamina K.
Cumarínicos: la más usada es la
warfarina; Inhiben la vitamina K
reductasa. Su inicio de acción de 2
a 7 días, y con una semivida de 40
h y su efecto anticoagulante residual
es hasta 5 días después de
suspenderla. La relación dosis
respuesta, es variable,
monitorizando con el INR; y su
objetivo a lograr es entre 2 a 3;
cuando hay válvula cardiaca
protésica, o un infarto a miocardio,
el objetivo debe ser de 2.5 a 3.5 el
riesgo de hemorragia incrementa al
aumentar el INR , en el uso de
antiagregantes plaquetarios y en la
edad avanzada. Raramente puede
provocar necrosis cutánea inducida
por Warfarina. Se invierte su efecto
anticoagulante con vitamina k
(iniciando su efecto en 6 horas e
inversión en 24 horas), y la infusión
de plasma fresco, o factor VIIa
recombinante, la inversión es Complicaciones. Hemorragia
inmediata. probable en todo este grupo de
medicamentos y además dispepsia
Inhibidores directos de la trombina: con el uso de dabigatran y no hay
dabigatran y argatroban. Inhibidores antídotos específicos pudiendo
directos del factor Xa: rivaroxaban, usars: carbón activado, entre 2 a 4
apixaban, edoxaban. Medicamentos horas, también administrarse
que dan nivel predecible de hemoderivados o concentrado del
anticoagulación y son más complejo de protrombina o Factor
convenientes que warfarina, por su VIIa, aunque hay evidencia limitada.
uso a dosis fijas, de acción rápida y El dabigatran si cuenta con un
sin vigilancia de la coagulación, se antídoto específico que es el
reduce hasta 19 % posibilidad de idarucizumab ( estudio re-verse-ad).
apoplejía, y descenso del 51% de
posibilidad hemorrágica, y hasta
una disminución del 10% de
mortalidad, con mejor perfil
beneficio-riesgo que Warfarina, en
la fibrilación auricular y en la
artroplastia de cadera y rodilla; pero
aumentan en un 24 % el riesgo de
hemorragia gastrointestinal.

En cirugía, debe suspenderse 2

días antes. Los estudios que
demuestran la no superioridad de
Warfarina y heparinas de bajo peso
molecular y con menor riesgo de
hemorragia con este grupo de
medicamentos son para: dabigatran
(Re-cover, Re-medy); para
rivaroxabén (Record, Rocket AF);
para apixaban (Aristotle, Augustus
donde se demuestra mayor eficacia
y menor riesgo de sangrado
cerebrovascular). Hay estudios de
combinaciones como: rivaroxaban
( estudio Pioneer-AF); con
dabigatran + inhibidor P2Y12
(clopidogrel o ticagrelor) contra
warfarina + inhibidor
P2Y12+aspirina, a favor del
primero, que es el estudio Redual-
pci.
 Abordajes generales de la posología de la anticoagulación terapéutica y de la
posología profiláctica, de los anticoagulantes heparínicos y warfarina.

Fármaco Posología inicial terapéutica Profilaxis

Enoxaparina 1mg/kg SC cada 12 h o 1.5 mg/kg/día 40mg SC/ día
Dalterarina 200 u/kg/ día SC 5000 u/día SC
Nadroparina 171 u/kg/ día SC 2850 u/día SC
Fondaparinux 5mg(<50kg), 7.5mg (50-100kg),10 mg (>100kg) 2.5 mg /día SC
Heparina no fraccionada 80 u/kg inicial, después infusión de 18 u/kg/hora 5000 o SC c/8 hrs
Warfarina 5 mg/día, después ajustar hasta objetivo INR dosis 2.0 a 3.0
para INR de ( después de heparinización)

Dosis indicadas de los inhibidores directos de trombina y del factor Xa

en cirugía ortopédica de cadera y rodilla y fibrilación auricular
(CHA2DS2VASc=1 o 2 ), y semivida plasmática.

Fármaco Semivida Dosis artroplastia Dosis fibrilación auricular

plasma hora cadera-rodilla
Dabigatrán 14 - 17 220 mg /día x 35 y 14 días 150 mg 2 x día
Rivaroxaban 7 - 11 10 mg/día 20 mg/ día
Apixaban 8 - 14 2.5 mg 2 x día 5 mg 2 x día