RESUMENES PARA LA RESIDENCIA MII | DR.

MARCOS OSVALDO MOLINA CHÁVEZ

RESUMEN DEL MANEJO DEL SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO

 La melena es lo más común pero la hematoquesia se presenta en pacientes con mayor inestabilidad
hemodinamica.
 Los pacientes con melena tienen un hematocrito mas bajo que aquellos con hematemesis. Pero los pacientes con
hematemesis tiene mayor mortalidad que aquellos con melena.
 La clasificación más habitual es en variceal y no variceal
 Incidencia en EUA es de 61 a 78 personas por cada 100 mil habitantes.
o Causa más común: Úlcera péptica, se ha reducido su presencia por el uso de terapia antisecretora (IBP)
 En Europa se han reportado tasas de mortalidad del 10 % en pacientes con STDA

 RESUCITACIÓN INCIAL
o Muchos pacientes inicialmente se encuentran hemodinamicamente estables
o Manejo dela vía área, respiración y la circulación.
 Asegurar dos vías permeables, en caso necesario usar CVC
 Monitorización continua de constantes vitales como PA, FC, saturación y FR.
 Mal pronóstico si PAS < 90 mmHg
 Se recomienda la intubación orotraqueal en pacientes con hematemesis severa en curso.
o Se recomiendan los cristaloides sobre los coloides
 TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
o Se recomienda la transfusión en paciente con 7 gr/dL o menos de Hemoglobina en pacientes
hemodinamicamente estables
o Se recomienda la transfusión en paciente con 8 gr/dL o
menos de Hemoglobina en pacientes sometidos a una
cirugía ortopédica o cardiovascular o en caso de contar
con enfermedad cardiovascular (como insuficiencia
cardiaca o síndrome coronario agudo).
o Puede transfundirse antes si el sangrado es grave
 EVALUACIÓN DE RIESGOS
o Existen dos tipos de escalas, las pre-endoscopicas y
las endoscópicas
o Escalas Pre-endoscopica: Glasgow Blatchford, Rockall
Score y la puntuación AIM65 (albumina < 3 gr/dl, INR >
1.5, estado mental alterado, PAS < 90 mmHg y edad >
65). La mejor actualmente es la de Blatchford en
sensibilidad. Si la puntuación de la escala de GB es
menor o igual a uno se considera el tratamiento
ambulatorio y endoscopia programada.
o Escala endoscópica: Forrest
 MANEJO EN PACIENTES CON CONSUMO DE FÁRMACOS
ANTICOAGULANTES
o Ocurre sobre todo en pacientes con alguna enfermedad cardiovascular
o En pacientes que consumen medicamentos como warfarina se recomienda el uso de plasma freco
congelado o concentrado complejo de protrombina más Vitamina K.
o En estos pacientes, el INR debe encontrarse < 2.5 antes de realizar algún procedimiento endoscopico.
 COAGULOPATIA Y TROMBOCITOPENIA EN PACIENTES CON CIRROSIS
o En pacientes con cirrosis el INR no es un indicador fiable del estado de coagulación.
o Se recomienda no corregir el INR con plasma fresco congelado o factor VIIa recomvinante.
o Los pacientes con cirrosis generalmente tienen trombocitopenia como resultado de un secuestro
esplenico.
o No esta del todo recomendado, pero puede emplearse la transfusión plaquetaria en pacientes con
trombocitopenia menor a 50 000.
 TERAPIA MEDICA PRE-ENDOSCOPICA
o Se recomienda el uso de un IBP previo a la endoscopia (reduce sangrado, mortalidad y necesidad de
terapie endoscopica)
o Se recomienda el uso de eritromicina como agente procinetico en una dosis de 250 mg en infusión para
pasar en 30 a 120 minutos antes de la endoscopia, debido a que ayuda al vaciamiento gastrico y reduce la
probabilidad de una segunda endoscopia y mayor tiempo de estancia hospitalaria.
 TERAPIA MEDICA PRE-ENDOSCOPICA EN PACIENTES CON CIRROSIS
o Las guías actuales recomienda el uso de medicamentos vasoactivos (terlipresina, somatostatina o
analogos del octreotido y vatreotido) tan pronto se sospeche de un sangrado de origen variceal.
 Terlipresina: 2 mg cada 4 horas
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 Somatostatina 250 microgramos en bolo seguido de 250 a 500 microgramos/hora

 Octreotido y vatreotido: 50 microgrmaos en bolo segudo de 50 microgrmos/hora
o Los IBP no deben de ser administrados en conjunto con la somatostatina o analogos debido a que la
somatostatina inhibe la secreción gastrica de manera comparable con los IBP
o Se recomienda el uso de antibioticos desde el ingreso hasta minimente 7 días posterior al inicio, puede ser
a base de quinolonas o a base de Ceftriaxona.
 PAPEL DE LAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS NO ENDOSCOPICAS
o Puede emplearse la tomografía, la angiografia y las capsulas endoscopicas en pacientes queno sean
candidatos a la endoscopia.
 MOMENTO DE LA ENDOSCOPIA
o Si los pacientes fueron tratados inicialmente de manera correcta, puede someterse a endoscopia en un
plazo de 24 horas. Los pacientes con compromiso hemodinamico y con varices esofagicas, pueden
someterse a la endoscopia en un plazo de 12 horas.
o Las caracteristicas que se han asociado a un mayor riesgo endoscopico incluye un GB > 8-12 puntos,
lavado gastrico con sangre o persistencia de emesis, hipotensión, taquicardia y comormilidades asociadas
como cirrosis.
 TERAPIA ENDOSCOPICA:
o Sangrado no variceal: Inyección de epinefrina (1:10000), inyección de esclerosante como etanolol,
contacto terminco (electrocoagulación y pinzas).
 La epinefrina nunca debe ser empleada sola, debe usarse con otro agente. Puede ser usada
inicialmente para detener el sangrado y facilitar la endoscopia.
 Las ectasias vasculares tambien deben ser tratadas con métodos temricos como coagulacion con
argon de plasma o ablación por radiofrecuencia.
 En la endoscopia se aplicará la escala de Forrest para determinar si el paciente requiere de una
aplicación de terapia endoscopica
 La terapia endoscopia no es necesaria en pacientes con una base limpia, es decir un Forrest 2 C
o3

o Sangrado
variceal

Representa el 11% de sangrado en los pacientes con STDA, estos pacientes tienen mayor
mortalidad que el otro grupo de pacientes.
 La terapía optima es el ligado mediante bandas, este se ha asociada a menor resangrado y
menores efectos secundarios que la escleroterapia. (Ver clasificación de Dagradi)
 Varices tipo 1: Ligadura
 Demás tipos de varices: Pueden emplearse uso de inyecciones de tejido adhesivo como
es el caso de N-butyl-cynoacrilato y las inyecciones de trombina.
 MANEJO POS-ENDOSCOPICO
o Terapía con IBP
 Bolo de 80 mg de IBP seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas reduce el riesgo de
resangrado y la mortalidad. La infusión puede ser sustituida por dosis oral en tomas separadas.
 Se recomienda evitar el uso de omeperazol y esomeprazol en pacientes que consumen
clopidogrel, debido a que inhiben el efecto anticoagulante.
o Pacientes con cirrosis y sangrado variceal
 Los antibioticos deben ser continuados por 7 días
 Continuar con medicación vasoactiva por 5 días
 La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) puede usarrse 3 días posterior a la
endoscopia en pacientes con un Child-Pugh clase C
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REINTRODUCCIÓN DE LOS ANTICOAGULANTES

o Si se decide reintroducir la medicación por patología o comorbilidad, se recomienda administrarlo en
conjunto con IBP.
o Se deben reincorporar tan pronto como se establezca la hemostasia (aproximadamente entre 7 a 15 días
después del sangrado). Solo en aquellos con riesgo alto se reintroducirá nuevamente.
o Se recomienda reintroducir un medicamento a la vez, en este caso se recomienda aspirina. Para la
reintroducción del segundo medicamento deberá de consultarse con el médico cardiólogo (en un plazo de
5 días).
o Emplee escalas de CHA2DS2-VASC o HAS-BLED

 MANEJO
DE

SANGRADO PERSISTENTE O RECURRENTE

o No variceal
 Repetir endoscopia después de un resangrado
 Adición de polvo hemostático temporal o terapia termoeléctrica.
 Si el sangrado continua pese al tratamiento endoscópico adecuado, se recomienda embolización
transarterial.
o Variceal
 Repetir la endoscopia si se siguió una correcta terapia endoscópica y medicación
 Se recomienda la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIP)
 Se puede usar el taponamiento con balón como tratamiento temporal en lo que se busca la
terapia definitiva (riesgos: neumonía o rotura esofágica).
 PROFILAXIS PRIMARIA
o Es aquella que se da en paciente con riesgo de sangrado de tubo digestivo alto. Se da en las siguientes
condiciones: Varices > 5 mm, signos de pared enrojecida, mala función hepatocelular.
o Se recomiendan los siguientes medicamentos: B-bloqueadores no cardioselectivos
 Nadolol a 20 mg/c 12 horas
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 Propranolol 20 mg/c 12 horas

 Carvedilol 6.25 a 12.5 mg/c24 horas
o Los criterios para suspender los B bloqueadores son los siguientes: una frecuencia cardiaca menor a 55
(riesgo de bloqueo AV) y PAS > 90-80 mmHg
o Se aumenta el riesgo de resangrado si se retira súbitamente, por lo que debe de ser retirado
progresivamente (reducir dosis hasta la mínima y luego retirar).
 PROFILAXIS SECUNDARIA: Es aquella profilaxis que se da cuando el paciente ya sangró, se recomienda
tratamiento combinado a base de B-bloqueador con el uso de ligadura.
 TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
o Aerosol hemostático en polvo: Alta probabilidad de hemostasis en sangrado no variceal activo. Es un
tratamiento temporal de rescate
o Clips de sobre alcance: Puede considerarse como terapia de rescate , peor hacen falta más estudios.
o Sondas Doppler: Puede considerarse como terapia de rescate , peor hacen falta más estudios.
o La TIP también se recomienda si existe un riesgo de sangrado alto como
 Gradiente de presión portal > 20 mmHg, Child-Pugh C > 14 puntos o Child-Pugh B en presencia
de sangrado activo en endoscopia a pesar del tratamiento médico.
 SEGUIMIENTO:
o Sangrado de Tubo Digestivo Alto no variceal: Se recomienda realizar una endoscopia cada 2 a 3 años
o Sangrado de Tubo Digestivo Alto Variceal
 < 5 mm (pequeñas): Se recomienda realizar endoscopia cada año (riesgo de resangrado en un
25% en estos pacientes)
 > 5 mm (grandes): Se recomienda cada 6 meses