UNIVERSIDAD CATÓLICA DE HONDURAS

NUESTRA SEÑORA REINA DE LA PAZ

ASIGNATURA:

Medicina Basada en Evidencia

CATEDRÁTICA:

Dra. Doris Chinchilla.

INVESTIGACIÓN:

Historia clínica a través de la historia

INTEGRANTES:

Breny Alexandra Nolasco Morales.

0828200200213

SECCIÓN:

1501

HISTORIA CLINICA 1
 Contenido

Contenido ............................................................................................................................. 2
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 3
PLANTEAMIENTO ................................................................................................................ 4
JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................... 5
OBJETIVOS ........................................................................................................................... 6
Objetivo General ............................................................................................................... 6
Objetivos Específicos ........................................................................................................ 6
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................ 7
¿Qué objetivos tiene la historia clínica?............................................................................. 7
¿Para qué se usa una historia clínica? .............................................................................. 8
– Formar un perfil de la persona que consulta ................................................................. 8
– Analizar la salud de un paciente ................................................................................... 8
– Estudiar el caso en particular ....................................................................................... 9
¿Qué partes tiene la Historia Clínica? ............................................................................... 9
Orígenes de la historia clínica ......................................................................................... 12
Antigua Grecia ............................................................................................................. 12
Edad Media .................................................................................................................... 14
Renacimiento ................................................................................................................. 15
Siglo XVII........................................................................................................................ 16
Siglo XVIII ....................................................................................................................... 16
Siglo XIX......................................................................................................................... 17
Siglo XX y actualidad .................................................................................................... 18
Acontecimientos más importantes de la Historia clínica .................................................. 20
RECOMENDACIONES ........................................................................................................ 26
CONCLUSIONES ................................................................................................................. 27
BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................... 28

HISTORIA CLINICA 2
 INTRODUCCIÓN
En los últimos 150 años la medicina ha obtenido más logros y progresos que en todos los

años anteriores de su historia. Este avance ha dependido básicamente de una

aproximación realista científica de los problemas de salud y se refleja necesariamente en el

concepto que hoy se tiene de la enfermedad. Según el punto de vista de la medicina actual,

las enfermedades son tipos específicos de reacciones somáticas y psíquicas ante alguna clase

de lesión o cambio que afecte al medio ambiente interno o externo del organismo. Por lo

tanto, sólo pueden ser entendidas y tratadas cuando sus signos observables se

relacionan con un conjunto de conocimientos sobre cómo funciona el organismo

humano, sano o enfermo. En medicina, cuando los errores de diagnóstico y tratamiento no se

deben a desconocimiento del funcionamiento y estructura del cuerpo humano, casi siempre

tienen su origen en la falta de un método adecuado en el estudio del paciente, ya sea este un

individuo o que sea una familia. Por lo tanto, lo que caracteriza fundamentalmente a la

medicina científica moderna es su preocupación por el estudio y dominio de los métodos

utilizados para realizar el estudio integral del enfermo. La historia clínica, ya desde la

antigüedad, tiene importancia capital cuando Hipócrates ya vislumbra su elaboración con

cierto "matiz" conceptual desde el punto de vista científico en sus famosas

"historias clínicas", por lo que es conveniente mencionar la historia de este importante

documento para darse cuenta que el concepto de "científico" no es reciente. En los capítulos

siguientes definimos la historia clínica desde el punto de vista del método clínico; su función,

su estructura, poniéndose énfasis en el formato tradicional; desde su inició y cómo ha

evolucionado hasta nuestros días.

HISTORIA CLINICA 3
 PLANTEAMIENTO

La historia clínica es la narración escrita, en sopor te de papel o informático, clara, precisa,

detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares,

que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad

actual o de su estado de salud. Resume la herencia y hábitos de un ser humano; su

constitución, fisiología y psicología; su ambiente y, siempre que sea posible, la etiología y

evolución de la enfermedad. No es un simple relato, la descripción de una enfermedad

aislada; comprende las consideraciones del médico, de gran trascendencia en el aspecto

jurídico, como más adelante se analizará. Tiene un gran valor para el diagnóstico, el

tratamiento, el pronóstico y la epidemiología, aparte de documentar la habilidad y

conocimientos del médico que la realiza. Según Delfor Podestá, una historia clínica debe

reunir ciertas condiciones fundamentales; ha de ser: a) Clara y precisa. Actualmente, no es

utilizada sólo por el médico que la elabora, sino que ha de servir a otros profesionales

sanitarios que desempeñan su actividad en cualquier institución sanitaria y pueden tener

acceso a ella. b) Completa y metódicamente realizada. Es necesario seguir un plan en el

examen de los enfermos. La mayoría de los errores diagnósticos no derivan de la

ignorancia, sino de lo apresurado de una actuación. c) Realizada de manera sistemática, sin

caer en una abstracción que impida ver la realidad. A estos elementos añadiríamos uno que

la práctica de la medicina actual exige: el consentimiento informado del paciente.

HISTORIA CLINICA 4
 JUSTIFICACIÓN
El ser humano de la prehistoria y las épocas más remotas sufría el azote de múltiples

enfermedades, que todavía nos ocupan en la actualidad. En ninguna época ha existido el

paraíso de la salud. En las antiguas grandes culturas de Mesopotamia y Egipto fueron

durante milenios moneda corriente la medicina de origen religioso, mágico y empírico que

apenas pueden distinguirse entre sí. Los textos médicos babilonios más antiguos, elaborados

en escritura cuneiforme, ponen de manifiesto la teoría demonológica sobre el arte de curar.

La posesión de los enfermos por parte de los demonios y su excoriación profesional mediante

rituales de curación constituyen un concepto de curación primitivo, cuyos rastros han

sobrevivido hasta la fecha, por ejemplo, la psicoterapia. La fundamentación de la

medicina europea en la antigua Grecia gracias a los escritos de Hipócrates, se basa

esencialmente en el concepto del poder curativo de la naturaleza (physis), que la medicina

natural reivindica como propio. Por tanto la historia clínica coincide con un sistema

filosófico, un motivo de estudio, un interés por la naturaleza. El interés por investigar la

"physis", creó escuelas para observar, discutir y analizar todos los fenómenos naturales; la

medicina griega no fue más que un aspecto de ese interés.

De hecho, es necesario conocer lo mágico de la medicina antigua para comprender lo

científico de la misma a partir de que Hipócrates realiza los primeros documentos que

tienen ya un intento de "historia clínica". La historia clínica empezó con este médico; en el

Corpus hipocraticum. En cambio las historias de Hipócrates fueron relatos minuciosos y

objetivos de lo que el médico vio y observó; no anotaban antecedentes patológicos, la

historia se limitaba a describir la enfermedad.

HISTORIA CLINICA 5
 OBJETIVOS

Objetivo General
1. Describir la historia y evolución de la historia clínica a través del tiempo desde la pre

historias hasta nuestros días.

Objetivos Específicos
1. Identificar los aportes que dio a la medicina la historia clínica

2. Analizar la importancia de la historia clínica

3. Describir cuales son los cambios que ha tenido la historia clínica desde tiempos

antiguos hasta nuestros días.

HISTORIA CLINICA 6
 MARCO TEÓRICO
las patologías agudas que, en etapas anteriores, constituían la primera causa de

muerte. La historia clínica se trata de la recopilación de datos médicos de una persona. Es un

historial que refleja su paso de salud a enfermedad y viceversa. En otras palabras es un

registro sanitario de un paciente, que describe las diversas enfermedades o padecimientos que

han requerido asistencia en salud.

Es obtenida del paciente mismo o por otros medios como la interconsulta entre especialidades

de salud o establecimientos diversos donde la persona ha sido intervenido.

Ahora bien; no debemos confundir historia clínica con ficha clínica. Esta ultima es

únicamente el instrumento donde se depositan los datos obtenidos.

¿Qué objetivos tiene la historia clínica?

Obtener datos verídicos sobre un paciente, y su estado anterior y actual de salud.

Servir como una base de datos que pueda ser revisada por distintos médicos, antes o

durante la atención de un paciente en concreto.

Indagar sobre las enfermedades padecidas por una persona y los tratamientos que ha

recibido para las mismas.

Utilizarse para dar seguimiento a pacientes, posterior a diversas formas de

tratamiento.

Recopilar los resultados de exámenes practicados, así como los diagnósticos y los

planes de tratamiento destinados para un enfermo.

HISTORIA CLINICA 7
 Ajuntar datos biográficos que puedan emplearse en caso de emergencia o para

servicios médicos.

¿Para qué se usa una historia clínica?

El récord medico de una persona se utiliza de distintas maneras entre las que incluimos las

siguientes tres.

– Formar un perfil de la persona que consulta

Para eso debemos partir de los datos de filiación (Su edad, su peso, su sexo, lugar de

nacimiento, nivel educativo) con esto podemos darnos una idea del tipo de persona a la que

atenderemos.

La clase de respuestas, la forma de expresarse, y su comportamiento son aspectos que no

debemos pasar por alto, ya que forman parte de la conducta; la cual es importante para el

éxito o fracaso de los tratamientos odontológicos.

– Analizar la salud de un paciente

La averiguación de los antecedentes de salud personales y familiares es imprescindible. No se

debe desconocer ningún aspecto sistémico o local que se haya padecido anteriormente; ya

que sus secuelas pueden afectar las decisiones terapéuticas del clínico.

De igual forma los padecimientos familiares; enfermedades cardiacas, del sistema nervioso,

hipertensión o diabetes se ha evidenciado pueden ser heredables; y todas pueden tener

repercusiones en el sistema estomatognático. La intención es tener una perspectiva clara de la

fisiología de nuestro paciente.

HISTORIA CLINICA 8
En caso de que sea una paciente en estado de embarazo; se debe ser mucho más cuidadoso

con los fármacos que se administren y con la edad de gestación.

– Estudiar el caso en particular

Luego de la exploración física, inspección ocular y examen bucal, es necesario reunir e

interpretar todos los datos; incluyendo los exámenes de imágenes como radiografías

tomografías y exámenes de gabinete.

Dependiendo del procedimiento a realizar se debe manejar el abordaje más correcto posible

así como sus probables complicaciones. En particular en cirugía bucal.

Las intervenciones quirúrgicas tienden a tener un periodo postoperatorio muy sensible;

ocasionalmente si la historia clínica no es realizada eficientemente, ese periodo es alterado de

manera negativa.

¿Qué partes tiene la Historia Clínica?

Por lo general un historial médico aplicado a odontología consta de 10 grandes secciones que

debemos conocer muy bien.

1. Información Biográfica

Los aspectos de esta sección más importantes son los datos de filiación: nombre completo del

paciente, su edad, sexo, estado civil, peso, ocupación, nivel educativo. Los datos de

contacto también deben estar en esta sección, teléfonos tanto el personal, como uno de

emergencia de algún familiar y de su lugar de trabajo.

HISTORIA CLINICA 9
2. Motivo de la consulta

¿Cuál es la queja principal del paciente? Por lo general el paciente puede describirnos su

situación de los últimos síntomas y signos vistos, por lo mismo se debe valorar más allá de

una escueta descripción.

3. Antecedentes médicos

En este segmento deben estar tanto su record médico como su registro odontológico de las

últimas visitas al consultorio y tratamientos más recientes. Si tiene prescripción médica

también debe hacerse constar.

4. Antecedentes familiares

Como mencioné antes las patologías familiares, sobre todo las no controladas, suelen afectar

a ciertos tratamientos, por lo que deberás enumerar una buena lista si es que las hubiesen.

5. Exploración física por sistemas

Uno de los puntos centrales de toda la historia clínica es saber que padecimientos sistémicos

aquejan a la persona que busca nuestra asistencia.

Lo mejor es enlistar una buena cantidad de estos padecimientos, y hacer cuestionamientos al

respecto. También debe incluir los precedentes médicos como cirugías, hospitalizaciones,

rehabilitaciones etc.

HISTORIA CLINICA 10
6. Examen extraoral

Esta parte la dedicaremos relatar los aspectos que son de importancia para los tratamientos

bucales, aunque también; solemos indicar señas particulares que nos sirvan en identificar el

rostro de nuestro paciente.

7. Examen intraoral

Para tener una vista general de la boca del paciente se incluirá un odontograma, e idealmente

también debería presentarse un periodontograma. El objetivo es señalar visualmente las

lesiones, y particularidades bucales.

8. Exámenes complementarios

Un espacio para adjuntar radiografías, exámenes de laboratorio, exámenes de imágenes 3D

para implantes dentales, o también exámenes de química sanguínea, documentos que den

constancia de la salud o enfermedad.

9. Diagnósticos

Tanto los diagnósticos diferenciales, como los diagnósticos finales. Es uno de los apartados

más importantes. Contiene nuestra interpretación de todos los apartados anteriores, y será la

guía de los tratamientos implementar.

10. Plan de tratamiento

HISTORIA CLINICA 11
Esta parte como la anterior la dividiremos en dos, un plan de tratamiento propuesto y un plan

de tratamiento definitivo, lo que distingue a ambos, es que el primero puede sufrir

alteraciones según convenga al paciente o al clínico.

Orígenes de la historia clínica

Antigua Grecia
En la antigua Grecia existían dos escuelas de medicina: la de Cnido y la de Cos, cuyo creador

y máximo representante era Hipócrates de Cos.

Antes de Hipócrates, la Medicina había sido una mezcla de empirismo y magia, influida por

la visión religiosa de cada pueblo. Se consideraba que las enfermedades eran un castigo de

los dioses. Gracias a Hipócrates, las enfermedades dejaron de tener un origen divino para

considerarse fenómenos naturales, provocadas por causas ambientales.

Para el médico de la escuela de Cnido la enfermedad era más importante que el enfermo. A la

hora de tratar una enfermedad, se centraba en el diagnóstico, que construía basándose

principalmente en la teoría, ya que sólo examinaba al paciente si era estrictamente necesario.

Las enseñanzas de la escuela cnidia eran muy eficaces para tratar enfermedades comunes,

pero no eran capaces de averiguar qué causaba enfermedades con síntomas poco conocidos.

Esto se debía en parte a que la medicina de esta época desconocía muchos aspectos de la

anatomía y la fisiología humanas, ya que en Grecia estaba prohibida la disección de

cadáveres.

El médico de la escuela de Cos se centraba en el cuidado del paciente y el pronóstico. La

escuela hipocrática o de Cos tuvo mucho éxito aplicando tratamientos pasivos y fue capaz de

tratar enfermedades de manera eficaz. A diferencia de la escuela de Cnido, que casi nunca

HISTORIA CLINICA 12
examinaba a los pacientes, Hipócrates insistía en que la exploración física era muy

importante y había que hacerla con todos los sentidos.

Para Hipócrates la capacidad para curarse residía en el propio cuerpo, por lo que el médico

debía intentar ayudar en este proceso de auto restauración. Mantener el cuerpo limpio y

estéril e ingerir alimentos adecuados según la enfermedad eran elementos básicos del

tratamiento. Cuando la enfermedad alcanzaba la crisis, había dos posibilidades para el

enfermo: o empeoraba y moría, o se curaba.

Hasta la época de Hipócrates no existía la historia clínica. Fue la escuela hipocrática quien

comenzó a registrar el curso clínico de la enfermedad, haciendo un análisis entre lo normal y

lo anormal y clasificando las enfermedades como agudas o crónicas según su desarrollo.

Cada anormalidad con respecto a lo esperado se basaba en lo que el paciente tenía (síntomas)

y lo que el médico observaba con todos sus sentidos (signos). La suma de ambos constituía la

enfermedad. Todos estos registros se recogieron en los Tratados hipocráticos (Corpus

hippocraticum), un conjunto de unos cincuenta escritos médicos. La historia clínica

hipocrática no sólo tenía el propósito de informar acerca de las dolencias del paciente, sino

también de educar a los médicos novatos.

La historia clínica hipocrática tenía una estructura ordenada que constaba de: numeración

ordinal del enfermo dentro del grupo, nombre del enfermo, localización social, breve

referencia a datos sobre enfermedades anteriores y descripción día a día del curso de la

enfermedad con una ordenación cronológica de los hechos muy precisa.

HISTORIA CLINICA 13
Edad Media

En la Edad Media existían los barberos cirujanos y los médicos. Los barberos cirujanos no

habían asistido a una universidad, sino que se habían formado como aprendices de otros

cirujanos – barberos más experimentados. Además de las tareas propias de la barbería, se

encargaban de realizar sangrías, extraer muelas, arreglar huesos rotos, sacar piedras del riñón

o amputar miembros. Los médicos, para obtener su licenciatura, debían estudiar un año en la

Facultad de Arte y luego tres años en la de Medicina. La mayoría de los aspirantes a médicos

estaban muy preparados desde el punto de vista teórico, pero comenzaban a ejercer sin haber

visto nunca a un paciente. Este hecho hizo que los médicos con experiencia y prestigio

comenzasen a escribir los Consilium para los médicos que acababan de finalizar sus estudios.

En ellos se recogían consejos y ayudas para identificar enfermedades.

HISTORIA CLINICA 14
Los Consilium o historias clínicas de los que se valían los médicos para ejercer su profesión

estaban compuestos de tres partes: en la primera se describían los síntomas del paciente y se

emitía un diagnóstico; en la segunda se daban sugerencias para un estilo de vida que ayudase

a superar la enfermedad y en la última se describía la terapia aplicada y la evolución del

paciente con ese tratamiento. Ahí se utilizaba toda la sabiduría científica del autor y se

incluían opiniones o interpretaciones religiosas.

A diferencia de la historia Hipocrática, en el Consilium se enumeraban los síntomas sin tener

en cuenta el momento en que aparecían.

En el Renacimiento se produjo un cambio de mentalidad y, como veremos a continuación, las

historias clínicas se convirtieron en un relato objetivo, riguroso y carente de interpretaciones

religiosas.

Renacimiento

Durante el siglo XV las Facultades de Medicina establecieron como requisito para obtener la

licenciatura que el alumno hubiese recibido formación práctica, a diferencia de la Edad

Media, donde comenzaban a ejercer sin haber visto nunca a un paciente.

Esta formación práctica se adquiría mediante visitas a enfermos bajo la supervisión de un

médico con experiencia. Las universidades, coordinadas con los hospitales, impartían

lecciones clínicas para estudiantes. En dichas lecciones, los alumnos tenían como libros de

apoyo las Observatio. Las Observatio eran una versión de las actuales historias clínicas

mucho más detalladas que los Consilium de la Edad Media. Eran relatos precisos, objetivos

y, a diferencia de los Consilium, estaban exentos de interpretaciones religiosas. Finalizaban

con un diagnóstico y las indicaciones terapéuticas. Si el paciente se curaba se denominaba

HISTORIA CLINICA 15
«Exitus» y si moría, “Exitus letalis”. Al proceso morboso individual se le comenzó a llamar

“casus”. Las Observatio se mantuvieron durante todo el Renacimiento y principios del XVII.

Siglo XVII
Sydenham fue considerado el Hipócrates inglés, ya que reinterpretó las enseñanzas de éste.

Su trabajo se caracterizó por ser siempre de estrecho contacto con el paciente.Estudiaba los

síntomas y signos mediante un método basado en la experiencia y en la observación.

Describía y nombraba con precisión dichos síntomas y signos y los clasificaba en: propios de

la enfermedad, constantes (aparecen siempre pero no son propios) y accidentales (añadidos

por la naturaleza del enfermo, edad, sexo, otras enfermedades… etc.). Al igual que

Hipócrates, tomaba nota del momento en que aparecían.

Esto le llevó a exponer con claridad los fenómenos de cada enfermedad sin basarse en

suposiciones.

Redactó las historias clínicas individuales de sus pacientes y reunió su experiencia clínica en

el “Observationes medicae”.

Siglo XVIII

El holandés Herman Boerhaave, al igual que hiciera Thomas Sydenham en el siglo XVII,

siguió el método hipocrático de enfrentarse a los problemas clínicos a la cabecera del

enfermo. Para ello daba clases prácticas en los hospitales, siendo él quien introdujo el método

de instrucción clínica a la cabecera del enfermo tal como se lo practica hoy en las facultades

de medicina de todo el mundo. Boerhaave elaboró la estructura de la historia clínica que

conocemos hoy en día, estableciendo que el examen de los enfermos debía constar de tres

partes: inspección, interrogatorio anamnésico y exploración objetiva.

HISTORIA CLINICA 16
  La inspección permitía al médico conocer el sexo del paciente, su estado y sus hábitos,

clase social y costumbres.

 El interrogatorio anamnésico consistía en obtener información acerca de los

antecedentes, tanto familiares como personales para conocer las enfermedades

anteriores, el comienzo de la enfermedad y el desarrollo de ésta hasta el momento en el

que el paciente iba al médico.

 La exploración objetiva tenía como finalidad averiguar el estado morfológico y

funcional de las distintas partes del organismo del paciente.

Finalizaba con el tratamiento para la enfermedad y la autopsia en el caso de que el paciente

muriera, mostrando a los alumnos la relación entre las lesiones y los síntomas.

Siglo XIX

El siglo XIX fue un siglo de grandes avances médicos e invenciones. A principios de siglo se

inventó el estetoscopio y una máquina para medir la presión sanguínea.

En la segunda mitad del siglo, Joseph Lister desarrolló métodos quirúrgicos antisépticos,

usando ácido carbólico para limpiar las heridas y los instrumentos quirúrgicos. Fue muy

criticado por sus compañeros al principio, pero el éxito inmediato de sus métodos acalló las

críticas y condujo a su adopción general. Las muertes por infección pasaron de un 60% a un

4%. Poco tiempo después, Louis Pasteur y Robert Koch establecieron la teoría de los

gérmenes, según la cual una enfermedad específica es causada por un organismo específico.

Antes de este descubrimiento, la mayoría de los médicos creían que las enfermedades eran

causadas por generación espontánea. De hecho, los médicos realizaban las autopsias de

personas que habían muerto de enfermedades infecciosas y luego atendían a los pacientes sin

lavarse las manos, transmitiendo la enfermedad sin darse cuenta.

HISTORIA CLINICA 17
A finales de sigo, se descubren las vacunas contra el cólera, la rabia, el tétanos y la difteria.

Todos estos descubrimientos, prácticas e inventos, sumados a nuevas técnicas de auscultación

y exploración permitieron recoger datos más precisos de los pacientes, enriqueciendo la

historia clínica.

En esta época surgió la Enfermería como disciplina, lo que hizo que la historia clínica dejase

de ser uso de un solo médico, convirtiéndose en un documento que podía ser elaborado y

consultado por varios médicos y por otras disciplinas.

Siglo XX y actualidad

Fue un siglo de gran desarrollo tecnológico, comenzando por la radiología que supuso la

primera de las técnicas de diagnóstico por imagen. Se desarrollaron las especialidades

médicas y comenzaron a incluirse dentro de la historia clínica informes de pruebas

especializadas.

A finales de 1960 el doctor Lawrence Weed creó la historia clínica orientada por problemas.

Era una nueva forma de ordenar la información centrándose en los problemas que tenía el

HISTORIA CLINICA 18
paciente (Weed consideraba problema a todo aquello que requería diagnóstico, manejo

posterior o interfiriese en la calidad de vida de acuerdo con la percepción del paciente). El

médico anotaba los problemas tanto médicos como psicológicos del paciente, basándose en la

historia, la exploración y estudios complementarios. Para cada problema de salud que

detectaba, elaboraba un plan diagnóstico, otro terapéutico y un seguimiento.

En la segunda mitad del siglo XX comenzaron a crearse los Servicios Nacionales de Salud,

que proporcionaban cobertura sanitaria pública a los trabajadores. Se establecieron unos

servicios de documentación y custodia de la historia clínica, donde se archivaban los

contactos del paciente con el sistema público de salud ordenados por episodios.

El 16 de mayo de 2003 entró en vigor la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora

de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y

documentación clínica. Según el artículo 15 de dicha ley, el contenido mínimo de la historia

clínica será el siguiente:

1. La documentación relativa a la hoja clínico estadística.

2. La autorización de ingreso.

3. El informe de urgencia.

4. La anamnesis y la exploración física.

5. La evolución.

6. Las órdenes médicas.

7. La hoja de interconsulta.

8. Los informes de exploraciones complementarias.

9. El consentimiento informado.

10. El informe de anestesia.

HISTORIA CLINICA 19
 11. El informe de quirófano o de registro del parto.

12. El informe de anatomía patológica.

13. La evolución y planificación de cuidados de Enfermería.

14. La aplicación terapéutica de Enfermería. ñ) El gráfico de constantes.

15. El informe clínico de alta.

Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la

historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

Cuando se trate del nacimiento, la historia clínica incorporará, además de la información a la

que hace referencia este apartado, los resultados de las pruebas biométricas, médicas o

analíticas que resulten, en su caso, necesarias para determinar el vínculo de filiación con la

madre, en los términos que se establezcan reglamentariamente.

Acontecimientos más importantes de la Historia clínica

1) HC hipocrática (460-377 a. C.)

 Basada en la observación de los síntomas

mediante los sentidos (vista, tacto, olfato, etc.).

 No hay tipificación nosológica. Cada enfermo es una enfermedad distinta.

 No se menciona el tratamiento.

1
2) Consilia medievales (siglos XI-XII)

• Destinados a la docencia y no a la asistencia.

• El caso sirve de ejemplo del "saber" universal.

• Se pierde la individualidad.

HISTORIA CLINICA 20
 • Se inicia una estructura predefinida:

– Título: entidad nosológica

– Síntomas observados

– Discusión etiológica, patogénica y terapéutica

– Fórmula religiosa

3) Observatio renacentista (siglo XVI)

• Inicio de las necropsias

• Del "consejo" a la "observación"

• Orientadas a la investigación

• Recuperación de la individualidad

4) Siglo XVII. Canon de Boerhaave

• Con el inicio de la revolución científica, la

historia clínica deja de ser únicamente la

descripción de la enfermedad de un individuo

para ser un documento básico de la práctica

asistencial.

• Se inicia la descripción de las lesiones como causa de la enfermedad.

• Se inicia la clasificación anatomopatológica frente a la clasificación

sintomática.

• Estructura de la HC:

– Descripción del sujeto

HISTORIA CLINICA 21
 – Antecedentes

– Curso de la enfermedad

– Inspección del cadáver

5) Siglo XIX

a) Características:

• Inicio de la medicina de laboratorio.

• Auge del método anátomo-clínico (la enfermedad se debe a la lesión

anatómica).

• Equipo multidisciplinario (profesionalización de la enfermería).

• Aparición de especialidades médicas.

b) Impacto sobre la HC:

• Incremento de volumen.

• De ser un producto individual con un único autor a

ser un núcleo integrador de información de

muchos profesionales diferentes.

6) Siglo XX

Las características del siglo XX y su impacto sobre

la historia clínica han marcado la situa- ción de esta

hasta el inicio de la década de los ochenta, cuando

el impacto de las nuevas tecnologías de

información nos sitúa en una nueva etapa histórica

que analizaremos en otros apartados con más

detalle.

HISTORIA CLINICA 22
 a) Características del siglo XX con relación a la historia clínica:

• La evolución científica (antibióticos, cirugía,

etc.) permite el tratamiento con éxito de

• Lo anterior supone el envejecimiento de la

población y el incremento de la incidencia de

patologías crónicas antes prácticamente

inexistentes. Se precisa una continuidad en la

asistencia para el tratamiento de este tipo de

patologías.

• La escasez de recursos en el entorno sanitario

supone la profesionalización de los órganos de

gestión de los centros.

• Se inicia la concertación de hospitales en la red

pública, lo cual supone la necesidad de

acreditaciones para conseguir esta concertación.

b) Impacto en la historia clínica:

• La continuidad de la asistencia supone la

necesidad de continuidad de información

clínica.

• Los equipos directivos de los centros, a efectos

de gestión y la administración para acreditación,

precisan información cuantitativa y cualitativa

HISTORIA CLINICA 23
 registrada en la historia clínica. La HC deja de

ser únicamente un documento asistencial para

servir, también, para la evaluación de la

asistencia.

7) Siglo XXI

En el siglo XXI las tecnologías de información ya

no son nuevas. Su uso generalizado y cotidiano en

las instituciones sanitarias ha abierto nuevas

posibilidades y ha generado nuevos retos en estas.

a) Características del siglo XXI con relación a la historia clínica:

• La informatización de la historia clínica es una

realidad en la mayoría de los centros sanitarios.

• Cambio en la legislación que permite al paciente

tener el control sobre su salud. El paciente

informado influye en las decisiones tomadas

relativas a su salud.

• Despliegue de la Ley de Protección de Datos.

• Necesidad de estándares de comunicación.

b) Impacto en la historia clínica:

HISTORIA CLINICA 24
 • Protagonismo y dependencia de la tecnología para funcionar.

• Posibilidad de acceso a la información clínica

simultánea, instantánea desde cual- quier sitio de

los profesionales asistenciales y también del

propio paciente.

• Retos de estandarización tanto técnicos como de contenido de la historia

clínica.

• Barreras legales entre diferentes países en cuanto a

la posibilidad de compartir datos clínicos de los

pacientes.

HISTORIA CLINICA 25
 RECOMENDACIONES

1. Anexa un espacio para que el paciente firme los datos de la historia clínica; además de una

fotocopia de su documento de identidad, así dar fe que todo lo que ha compartido en la

ficha clínica es cierto

2. También debes agregar un documento legal llamado: consentimiento informado, este ayuda

confirmar que el odontólogo explicó detalladamente cada tratamiento a realizar en su

paciente

3. Actualiza la historia clínica de tus pacientes periódicamente. No basta tener un archivero

lleno de fichas médicas, conforme tus pacientes avancen en sus tratamientos; tomate el

tiempo de registrar los resultados obtenidos.

4. No te olvides de tomar los signos vitales en cada cita, y plasmarlos en la ficha de tu paciente.

HISTORIA CLINICA 26
 CONCLUSIONES

 La evolución de la historia clínica se debió a cambios en la mentalidad y creencias de

la gente, pasando de pensar que las enfermedades eran un castigo divino, a ver que se

deben a fenómenos naturales. También influyó la mayor cualificación de los médicos:

dejaron de ser aprendices sin estudios para convertirse en personas con formación

universitaria y preparación práctica. Los avances tecnológicos jugaron un papel

importante en la evolución de la historia clínica: la invención de aparatos para

diagnosticar y detectar síntomas ayudó a elaborar historias clínicas más detalladas y

precisas.

 Naturalmente una buena historia Clínica es necesariamente extensa, pero no por

extenso es necesariamente buena. Su elaboración requiere no sólo tiempo sino

también una gran pericia que sólo se puede adquirir al lado de maestros

experimentados en este arte. Afortunadamente el sistema de formación médica actual

proporciona al aspirante tiempo, y los diversos Sistemas de salud maestros, medios y,

sobre todo, pacientes para que puedan adquirir esta pericia; sólo es necesaria, pues, su

plena dedicación.

HISTORIA CLINICA 27
 BIBLIOGRAFÍA
 Souli S. Mitología Griega. Atenas: Toubis Editions; 1995.

 Lain Entralgo P. Historia de la Medicina. Barcelona: Editorial Salvat; 1978

 Historia de la historia clínica. Mª José Fombella Posada, Mª José Cereijo Quinteiro

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Lucus Augusti. SERGAS. Lugo

 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y

de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

 Otros documentos: la historia clínica. Carlos Manuel Da Costa CARBALLO. Doctor

en Medicina y Cirugia Profesor litular U.C.M.

 Delfor Podestá L. La historia clínica. En: Mazzei E, Rozmann C. (Dirs.). Semiotecnia

y fisiopatología. Bue nos Aires: El Ateneo; 1977

 Romeo Casabona CM, Castellano Arroyo M. La inti midad del paciente desde la

perspectiva del secreto médico y del acceso a la historia clínica. Derecho y salud.

Barcelona: Doyma; 1993.

 Pelayo González-Torre Á. La intervención jurídica de la actividad médica: el

consentimiento informado. Madrid: Dykinson; 1997

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