12/9/21 20:06 Consulta Medicina Especializada

CONSULTA DE MEDICINA ESPECIALIZADA

Ninfa Tarazona Morales
37923219 (CC)
 
Edad 66 años, 3 meses, 28 dias (al momento de la atención)
Fecha Consulta 2021-09-12 16:25
Es Tele-Consulta? NO
Autor(es) JONATHAN JAVIER DIAZ JURADO
Teleconsulta previo consentimiento informado por pandemia covid19

- DM T2 con nefropatía GIIa (E107, Bx renal 5/2018) glomerulonefritis focal y segmentaria y

nefroesclerosis / hipoalbuminemia / HTA 2

- Dislipidemia / Secuela de ACV hemorrágico (30/9/18): hemiparesia izquierda / Fibrilación

Impresión auricular paroxística / ins. de vitamina D

Diagnóstica - Sobrepeso / Incontinencia urinaria x Vejiga neurogénica / IVU recurrente / Neumopatía a estudio
/ Hipotiroidismo / Linfedema bilateral

- Cardiopatía hipertrófica de origen HTA FEVI 60 % / intolerancia a clonacepam

- ERC en TRR / Cirrosis CHILD-PUGH A (Negativo virus hepatotropos) NASH?/ Hipertensión

portal (30.ago.2021)/

/
-Aprovasc 300-10 mg 1 tab día (Amlodipino- Irbersartan) / Prazosin 1 mg 1 tab día / Concor 5 mg
(Bisoprolol) 1 tab tarde / Furosemida 40 mg según necesidad /

-Eutirox 88 mcg (Levotiroxina) 1 tab día / Insulina glargina 35 UI SC día / Rosuvastatina-

Ezetimibe 10-10 mg 1 tab noche / Vitamina D (Deferol) 7000 U 1 tab día /

-Acetaminofen 500 mg 1 tab según necesidad / Acetaminofen-hidrocodona 325-5mg si dolor no

cede con acetaminofen de 500 mg / ketoprofeno gel x SN / lidocaína gel x SN / Valeriana gotas
según necesidad (Refiere uso para ambulancia por ansiedad de accidente previo)

Tratamiento Actual -Bisacodilo 5 mg según necesidad / Lactulosa 66,7% 15 ml según necesidad

-Eritropoyetina 4000 U interdiaria (formulada en hospitalización) pre diálisis.

-Anvicar crema / lubriderm crema / Uso de pañal x3 / Vendas elásticas en MMII (No toleró medias
compresivas antitrombóticas) / Prowhey plus x 1 (Refiere no ha iniciado hasta que nefrólogo le
permita)

- Ácido poliacrílico 1 gota AO x 1, Carboximetilcelulosa 1 gota AO x 6

- Vacuna Sinovac 19/5/21 - 16/6/21 / Terapia física interdiaria por 2 meses

Tabaquismo desde los 19 a los 25 años, no alcoholismo 4 c/día. Cardiología consideró suspender
anticoagulación. Score Framingham 8 %.no consume propafenona desde hace 2 años. Redujo
24 kg en 2 años. Infectología 10/7/20 considera bacteriuria asintomática asociado a vejiga
neurogénica, solo indica fosfomicina si es sintomática.

Antecedentes
Valorada por Retinología - Dra. Varón 3/6/21: Considera retinopatía hipertensivo OI por
hemorragias intrarretinianas y OD con cicatriz macular. Control en 3 meses. Manejo tópico con
acido poliacrílico y carboximetilcelulosa.

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Estudios Previos Lab. De importancia: CH, TSH, ácido úrico, ASAT normales

(11/9/18): CT 215 Glicemia 153 post 234 hba1c 6,3 % HDL 35 LDL 133 TG 234 creatinina 1,25
PO proteínas: 10 glucosa 250

(30/01/20): Cr 1,2 TSH 0.29 T4L 1.43 HDL 34 LDL 185 TG 253 CT 269 Glicemia 129 Hb 13.7 Leu
6390 N 4120 L 1.930 Plaq 222 Uroc – ASAT 32 ALAT:41

(16/7/20): PO albúmina 500 leu 19 hem 29 anulocitos 50 % crenados 20 % creatinina 1,48 hb

12,7 leu 6350 N 4590 L 1340 plq 180000

(9/9/20): HDL 23 LDL 43 CT 87 BUN 27 TG 105 glicemia 91/155 hba1c 6,1 creatinuria 52
microalbuminuria 1270 mg/L microalbuminuria/Creatinuria 2410 t4l 1,44 TSH 0,23 (18/9/20): TSH
0,14 t4l 1,65 (5/11/20): HDL 42 LDL 197 CT 287 TG 238 BUN 22 Cr 1,53 Hba1c 5,3 microalb
1280 mg/L

(29/12/20): Albumina 2,80 Cl 104,40 K 4,53 Na 141,8

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Ninfa Tarazona Morales
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(12/3/21): HDL 32 LDL 226 CT 309 Cr 1,91 BUN 47 TG 252 hb 12,7 leu 6230 N 4020 L 1800 plq
214000 fólico 7,9 t4l 1,1 25-VD 9,8 VB12 305 TSH 1,35

(10/5/21): HDL 39 LDL 54 CT 125 Cr 2,97 P 5,09 BUN 46 K 4,55 Na 139 TG 157 hba1c 6,4 Ca
8,57 microalb 1530 mg/l 25-VD 19,6

(3/6/21): albúmina 2,68 HDL 33 LDL 56 CT 122 CK 94 Cr 2,83 P 46 glicemia 112 BUN 37 K 4,8
Na 141 ASAT 54 ALAT 49 TG 159 Ca 8,08 hb 11 ide 13,4 leu 4810 N 2790 L 1600 plq 145000 t4l
0,9 PO ok

(30/07/21): BUN 54,7 Cr 3,76 PCR 7,01 Transferrina 169,3 Fe 53,2 Sat 24,65 Hb 11,7 Leu 7260
Neu 4680 Linf 1870 Plq 190000 ESP ok VSG 124 Reticulocitos 1 fólico 9,79 VB12 372 Ferritina
217 25-VD 18,6 Albuminuria 1809 Creatinuria 29,83 RAL/Cr 6064,36 PO Leucoesterasa 25 alb
500 glucosa 100 sangre 25 leu 13,86 hematíes 7,04 N 100 BAC + SOH– AgHBs 0,18 Anti HVC
0,1

Laboratorios (Intrahospitalarios) 07.Sep.2021: Hb 7,8 VCM 91 Leucos 4970, plaquetas 140.000,

TP 12,1 (INR1,13), TPT 30,6, Cadenas liviana kappa en suero libre 360 (VR: 138-375), cadenas
livianas lambda en suero libres 267 (83-224)

Doppler venoso (14/3/2018) linfedema de piernas bilateral. Sistema venoso bilateral competente

Doppler arterial de MsIs (14/3/2018): no lesiones estenóticas

Holter (24/4/2018): BAV grado I. MAPA (25/5/2018): HTA estado 2 EKG (8/5/2018): HVI
sobrecarga de VI

Biopsia renal (8/6/18): Glomerulonefritis focal y segmentaria, nefropatía diabética GII A

(Expansión mesangial leve), esclerosis arterial severa x nefroesclerosis HTA

Perfusión miocárdica (27/6/18): Sin isquemia FEVI 60-63 %

Espirometría (25/6/18): Alteración restrictiva moderada

Eco de abdomen (27/08/19): Engrosamiento y trabeculación de las paredes de vejiga, esteatosis

hepática leve

Uroflujometría + EMG (10/1/20): Flujo continuo normal, no aumento de la actividad

electromiográfica de piso pélvico en micción. Volumen 257 ml

Cistometría + EMG (10/1/20): Urgencia con incontinencia urinaria. No incontinencia de esfuerzo

con maniobras de Valsalva

Ecocardiograma (4/9/20): VI normal, hipertrofia parietal sin alteraciones segmentarias de la

contractilidad. F.E.65%. Disfunción diastólica tipo I.

Holter (4/9/20): escasos episodios de FA. ESV frecuentes con Dupletas, bi y trigeminismo.
Episodios aislados de Taquicardia atrial no sostenida. EV polimórficas frecuentes, Dupletas mono
y polimórficas. Episodios de taquicardia ventricular no sostenida.

Holter (7/10/20): escasos episodios de FA paroxística, ESV frecuentes con episodios de dupletas,
fenómenos de bi y trigeminismo. Episodios aislados de Taquicardia atrial no sostenida. EV
polimórficas frecuentes, dupletas mono y polimórficas. 4 episodios de TV no sostenida

Ecografía renal (10/05/21): nefropatía renal. RD 10*4*4x9 mm, quistes simples Rd RI 10*4.7*4.3
cm. Vejiga sin lesiones.

Eco Abdominal intrahospitalaria (30.Ago.21): Reporte: 1.Hallazgos en relación a hepatopatía

crónica con signos de hipertensión portal 2.Colelitiasis con colecistitis crónica 3.Nefropatía
Crónica Agudizada derecha 4.Quiste simple cortical renal derecho, bosniak I. 5.Dilatación de la
pelvis renal derecha

EDVA intrahospitalaria (01.Sep.21): Reportada como normal

/
Laboratorios: (-)
Subjetivo Paciente curso hospitalización inicialmente por cuadro de estreñimiento doloroso sin embargo
durante curso del mismo presento neumonia multilobar, bacteriemia por A.hydrophila/caviae y
IRA AKIN III con requerimiento de TRR de rescate #3 (continuandolas ambulatoriamente) con
egreso el 09.Sep.21 (ingreso 22.Agos.21) con manejo antibiotico completo con adecuada
evolución. Durante la misma hospitaliación detectan pancitopenia asociada a hiperesplenismo y
hepatopatía crónica CHILD-PUGH A con perfil de virus hepatotropos negativos y con
electroforesis en rango de gammapatia con cadenas kappa levemente elevadas y quedo
pendiente resultado de Bence Jones, consideraron sx hepato-renal y manejaron con diuretico y
albumina con adecuada respuesta.

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Se valora la paciente en casa, se encuentra en cama y se incentiva a movilización logrando

sentarse y sostenerse por su propia cuenta. Refiere que no ha tomado los medicamentos
recetados en hospitalización y continua tomando los que venia tomando en casa para evitar
confusión. Refiere que con la tableta de furosemida ha orinado bastante sin dificultad y sin
nuevos episodios de dolor o de estreñimiento.

Refiere que está semana tiene dialisis interdiaria (L-W-V) en unidad renal HIC.
TA [mmHg]: 158/90 (SupDerSent) - (SupIzqSent) - (SupDerDePie)
FC: 80 [lat/min]
Saturación: 95 [%]
Peso-Talla: 97 [Kgs] / 0 [cms]
Cuello: Normocéfala con adecuada implantación del cabello, no se evidencian zonas de alopecia,
presencia de masas, hundimientos o lesiones dérmicas. A la palpación no hay masas ni zonas de
hiperestesia o hipoestesia. Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, escleras anictéricas. No
edema palpebral. Cuello simétrico, sin lesiones dérmicas, no se presentan pulsos patológicos, no
hay presencia de danza carotidea o tirajes supra o infraclavicurales, tiroides no visible y normal a
la palpación
Tórax: Ruidos Cardíacos: RITMICOS - Soplos: NO
Simétrico, sin evidencias de lesiones dérmicas, patrón respiratorio normal, no hay presencia de
masas o circulación colateral. Adecuada expansión torácica, sin lesiones en piel o deformidad de
la caja torácica. Murmullo vesicular presente, simétrico sin sobre agregados, adecuada
trasmisión de la voz y del frémito vocal.
Abdomen: A la inspección, simétrico, con aumento en el panículo adiposo, sin lesiones, no
circulación colateral, no masas o defecto de pared abdominal. A la auscultación ruidos
Examen Físico
intestinales presentes en adecuada frecuencia e intensidad. No soplos. A la palpación sin
presencia de hepatomegalia o reflujo hepatoyugular, no otras visceromegalias ni masas
Extremidades: Pulsos: SIMETRICOS - Edemas: SI
Miembros superiores e inferiores asimetricos, eutrofilo derecho sin embargo secuela de
hemiparesia izquierda asociada a edema bilateral en miembros inferiores de predominio
izquierda (grado 2 y 1 derecho). Movimientos normales derechas, sin lesiones dérmicas o masas
aparentes. Pulsos periféricos presentes y normales. Llenado capilar de 1 segundo en miembros
inferiores.
Otros: Paciente alerta, orientada en tiempo, persona y espacio, colaboradora aunque familiar
refiere que ocasionalmente se desorienta en relación a hablar con familiar fallecido. Apertura
ocular espontánea, pupilas isocóricas normoreactivas, reflejos foto motor y consensual presentes
normales; movimientos oculares espontáneos. Respuesta verbal y motora normal en lado
derecho
Fuerza muscular 4/5 derecho. Tono muscular conservado en lado derecho
Izquierdo
dada hemiparesia no valorable adecuadamente.
Otra: Durante examen fisico se evidencio
tensión arterial 170/106 mmHg, se esperan 10 minutos y persisten cifras por lo cual se indica
adelantar dosis de Aprovasc con toma a la hora de 158/90, se refuerza importancia de manejo
antihipertensivo con adición de Prazosin formulada intrahospitalaria.
Análisis Paciente de 65 años, en programa de alta dependencia con egreso hospitalario reciente
(resumen en subjetivo) quien amerito TRR y continua ambulatoriamente interdiarias sin evidencia
de oliguria o anuria aparente, se evidencia limitación para movilidad secundaria a
desacondicionamiento hospitalario, igualmente evidencia de probable delirium por hospitalización
sumado a comorbilidad con mejoría paulatina ambulatoriamente. Documentación de cifras
tensionales fueras de meta por lo que se refuerza manejo y adherencia del mismo y
automonitoria diaria. Por lo anterior se considera:

- Glomerulopatía: En TRR, se solicita valoración por nefrología

- Metabólico: Continuar glucometrias en ayunas, continuar manejo y control nutricional teniendo

en cuenta comorbilidades. Obesidad y desacondicionamiento que requiere terapia física diaria de
actividad cardiovascular

- HTA, se ajusta manejo llegando a un acuerdo entre familiares enfatizando en adherencia para
lograr metas, se solicita MAPA (estaba pendiente previa hospitalización) para determinar cifras
reales evitando igualmente sindrome de bata blanca, se indica automonitoria diaria.

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- Retinopatía diabética e hipertensiva, se envia control Dra. Varón Sep/21

- Anemia normocítica normocrómica homogénea leve, asociado a ERC, se descartan

carenciales, durante hospitalización indican EPO previas dialisis por Hb <10

- Dolor modulado controlado con acetaminofen 500 mg

- Dependencia funcional y linfedema: continuar terapias de rehabilitación

(I10X): Hipertension esencial (primaria); Obs:

Diagnósticos (E109): Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencion de complicacion; Obs:
(N189): Insuficiencia renal cronica, no especificada; Obs:
Controles según programa de alta dependencia riesgo III:

Se modifica terapia analgésica considerando mejoría dolor y evitando constipación farmacológica

en lo posible. Se optimiza terapia antihipertensiva.
Se suspende Pregabalina 25 mg

Terapia física domiciliaria #20 al mes

Pañales tena slip ultra talla XL, 3 por día por 1 mes

Agujas tipo insulina para aplicación de EPO x15

SS/ Hemograma, Perfil lipidico, TSH, T4L, Ca, Na, K, F, Albumina, TP, TPT, Bilirrubina total y
directa, creatinina (no en día de dialisis), BUN, , 25hidroxi-vitD, PDO para tomar en 2 semanas

P/ proteina de bence jones

Plan
SS/ MAPA

SS/ Valoración por psiquiatría

SS/ Valoración por nefrología

SS/ Control por oftalmología

Se realiza formulación crónica

Se realiza formulación de traslados redondos para proceso de dialisis interdiaria (L-W-V)

Se dan recomendaciones y signos de alarma

Manejo conjunto con medicina interna (Dr Higuera), nefrología (Dr Peña), endocrinología (Dra
Pradilla), cardiología (Dr. Bermúdez), urología (Dr Salazar) e infectología (Dr Amaya) y
oftalmólogo (Dr Arias), psiquiatra (Dra. Beltrán)

JONATHAN JAVIER DIAZ JURADO

RM:1098802213, Médico General

Impresión hecha por jonathan javier diaz el 9/12/2021 8:06:07 PM

184.171.255.10/clinic-on-line/histclin/HC_MedInternaHIST.asp?codmi=5711 4/4