CASO CLINICO 2 DE MEDICINA 2 -SIMULACION UNW

1. FILIACION: Paciente mujer, de 75 años, mestiza, natural de Huancayo y procedente de Vitarte.

Grado de instrucción: Primaria completa. Estado civil: Viuda. Religión católica.

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
T E: 3 dias Inicio: Agudo Curso: Progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Melenas, vómitos porraceos.

RELATO:
Paciente refiere desde hace 1 año antes del ingreso presenta epigastralgia, dolor en flanco y fosa
iliaca derecha, asociado a llenura precoz, hiporexia, baja de peso aproximadamente 20 kg en 6
meses.
3 dai presenta dolor abdominal, en epigastrio y fosa iliaca derecha, intensidad 7/10 , asimismo
presenta deposiciones liquidas, coloración negruzca en dos oportunidades, 1 dai presenta 1 vomito
porraceo aproximadamente 500ml y deposiciones tipo melena motivo por el cual acude a
emergencia del HNAL el

FUNCIONES BIOLOGICAS:

 Apetito: disminuido
 Deposiciones: melenas
 Orina :Sin alteraciones
 Peso: Ha disminuido 20 Kg en 6 meses
 Sueño: disminuido
 Sed: sin alteraciones

ANTECEDENTES

 TBC ( -) DM ( - ) Asma ( - ), Hepatitis ( - )

 HTA ( + ) : hace 30 años Clinica Particular.
 Cirugías: Colecistectomía hace 18 años HNAL
 Contacto TBC ( - ) : Niega
 Antecedentes GO: FUR: Hace 25 años. G:2 PARA: 2002
 Hospitalizaciones anteriores: Niega
 Hábitos nocivos: Niega
 Familiares: Niega
 RAM( - ), Transfusiones ( - )
 Viajes : ( - )
 Medicación recibida: Bisoprolol 2.5 md/dia Losartan 50mg /dia

EXAMEN FÌSICO:

PA: 100/60 FC: 80 x ‘ FR: 18 x ‘ T 37º C Sat: 97%

 REG, REN, REH,despierta, ventila espontáneamente, en decúbito dorsal activo.

 Piel: T / E / H, llenado capilar > 2”. Palidez 3+, No cianosis. No ictericia.
 TCSC: disminuido, no edemas
 Sistema Osteomioarticular: Rangos articulares conservados
 Sistema Linfático: No adenopatías.
 Cuello: Simétrico
 Tórax y Pulmones: MV pasa bien en ACP. No estertores
  Cardiovascular : RC rítmicos, buena intensidad, no soplos, IY (-), RHY (-)
 Abdomen: Cicatriz subcostal derecha, RHA (+), blando, depresible, doloroso palpación
profunda en epigastro y flanco izquierdo. Genitourinario: PPL ( - ), PRU ( - ).
 Sistema nervioso: Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15, no
focalización ni signos meníngeos.
 TR :Esfinter normo tónico, no masas, Melenas
 Genitales Externos: Dentro de limites normales, Cervix sin lesiones. Utero pequeñ, no se
palpa lesiones pélvicas.

EXÁMENES DE LABORATORIO

FECHA 10/01 13/01 23/01

Hb 6.10 7.80 8.30
VCM 90.6
HCM 27.8
CHCM 30.8
Leucocitos 5880 6200 5520
Abast 4 2 3
Segm 79 74 73
Eosin 0 6 3
Basof 0 0 0
Monoc 4 5 8
Linfoc 13 17 16
Plaq x 103 188.00 170.00 363.00
TP 11.5
INR 0.97

FECHA 10/0 13/01

1
Glucosa 120 134
Urea 133 28
Cr 1.05 0.73
TGO 16 43
TGP 9 44
PT 6.37 8.07
Alb 3.61 4.39
Glob 2.76 3.68
PCR 0.3 2.4
Bilirrubinas T 0.25
Bilirrubinas 0.09
Directa
Bilirrubina 0.16
Indirecta
 AgHBs (-) VIH (-)
Examen orina 19/01

Aspecto: turbio

pH 6

Densidad 1005

Examen quimico

Nitritos Positivo

Sangre 2+

Proteinas 1+

Leucocitos numerosos

Hematies 2-4

Cel.epiteliales Escasos

Germenes 3+

22/01/15:
Vitamina B12: 106 (VN: 187-883pg/ml)
Acido Folico: 6.3 (VN: 3.1-20.5 ng/ml)
Indice de saturación transferrina: 10.9 (VN: 20-55%)
Ferritina: 93.9 VN:14-233

23/01/15
Ca 125: 108.0 (VN: 0-35 UI/ml)
Ca 15-3 : 11.26 (VN: 0-35 UI/ml)
Ca 72.4 : 4.36 (VN: hasta 6.9 U/ml)
CA 19-9: 324.0 (VN: 0-27 U/ml)
Rx Torax 20/01/2015
Endoscopia alta 10/01/15
Endoscopia 17/01/15
Ecografía Abdomen completo 22/01/15
Ecografia Renal 22/01/15
TEM Abdomen Pelvis 15/01/15