ANAMNESIS FARMACOLÓGICO

1. DATOS PERSONALES
PACIENTE: N° HISTORIA CLÍNICA N° CUENTA
TIPO DE USUARIO: SIS ( ) CTA. CTE.: ( ) CONVENIOS: ( )
SERVICIO: ________________________________ CAMA: __________ EDAD: __________ SEXO: PESO: _____________ TALLA: ____________
2. HISTORIA DE SALUD
2.1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
IMA DIABETES ENF. HEPÁTICA OTROS:
ACV ENF. RENAL ULCERA HTA
ICC OBSESIDAD ENF. TIROIDES
2.2. PROBLEMAS DE SALUD
SNC 9. Dolores articulares 16. Sequedad bucal S.CARDIVASC. 32. Prurito 41. Impotencia
1. Tos 10. Calambres METABOLICAS 24. Palpitaciones 33.Rubefacción 42. Astenia
2. Mareos 11. Dolor / rigidez 17. Hiponatremia 25. Taquicardia OTROS 43. Dolor sordo toraxico
3. Sueño de cuello 18. Hipopotasemia 26. Hipotensión 34. Broncoespasmo
4. Desvanecimiento S. DIGESTIVO 19. Hiperglicemia 27. Arritmias 35. Disgeusia
5. Visión borrosa 12. Dolor y/o ardor 20. Hipercalcemia 28. Angina 36. Angiedema
6. Pérdida de apetito de estómago 21. Hipercolesterone 29. Bradicardia 37. Neutropenia
7. Dolor de cabeza 13. Náuseas y/o vómitos 22. Edema 30. Hipotensión ort. 38. Proteinuria
AP. LOCOMOTOR 14. Diarreas 23. Hiperpotasemia PIEL 39. Leucopenia
8. Debilidad muscular 15. Estreñimiento 31. Erupciones Cutáneas 40. Fatiga
HÁBITOS NOCIVOS: TABACO CAFÉ TÉ ALCOHOL OTRO
EXÁMEN FÍSICO:

FUNCIONES VITALES: F.C. F.R. P.A. T°

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

ANAMNESIS FARMACOLÓGICA PRESCRITOS ( ) AUTOMEDICADOS ( ) 60días previos al evento

MEDICACIÓN DOSIFICACIÓN FECHA DE INICIO FECHA SUSPENSIÓN FECHA REINICIO

ALERGIAS:
MOTIVO DE APERTURA DE HOJA:
PRM:

LABORATORIO MANEJO DE PRM

Leucocitos mm3 (4,000 - 10,000)
Hematocrito %
Hb g/dL (12.0 - 16.0)
Plaquetas (150 - 500)
Glucosa mg/dL (70 - 150)
Urea mg/dL (17 - 49)
Creatinina mg/dL (0.60 - 1.40)
Triglicérido mg/dL (30 - 150)
Colest. Total mg/dL (0-200)
Colest. (HDL) mg/dL (30 - 85)
Colest. (LDL) mg/dL (60 - 130)
Ácido Úrico (3.9 - 5.9)
Ca (8.5 – 10.5)
P (2.5 - 5,6)
Mg (1,9 - 2,5)
Na (136 - 146)
K (3,5 - 4,8)
Cl (98 - 100)
Prot. Total (6.60 - 8.30)(3.80)
Albúmina g/dL (-5.10)
TGO/AST U/L (8 – 33 U/L)
TGP/ALT U/L (3 – 35 U/L)
BIL. I mg/dL (<=0.50 mg/dL)
BIL. D mg/dL (<=0.50 mg/dL)
GGT
Amilasa U/L (25 - 125 U/L)
PSA
Urea Nitrogenada mg/dL (8-23 mg/dL)
QUÍMICO FARMACÉUTICO
RESPONSABLE