CASO CLÍNICO – CRISIS HIPERGLICÉMICAS

ALEXANDRA FLOR ROMERO

JOSÉ PAREJA PLATA
SHARON VERA FLORES
IDENTIFICACIÓN:
 Nombre: F.J.H.M.
 H.C.: 113512
 Sexo: femenino
 Edad: 47 años
 Procedencia: Samegua – Moquegua
 Estado civil: soltera
 Fecha de ingreso: 29/09/20
 Servicio: Medicina HRM
 Síntomas guía: Edema en miembros, mialgias
ANAMNESIS:
 Paciente ingresa por el servicio de Emergencia con un tiempo de enfermedad de 01
semana presentando: malestar general, náuseas, vómitos. Así mismo, manifestó haber
presentado disuria, polaquiuria y dolor en hemiabdomen inferior.
 Cuadro se exacerba 02 días antes de su ingreso.
 Para el día de su ingreso, los familiares traen a la paciente por Emergencia debido a
compromiso de nivel de conciencia y SAT.
 Fue evaluado en Emergencia el 21/09/2020.
ANTECEDENTES:
 Funciones biológicas:
 Apetito: Disminuido
 Sed: Aumentada
 Orina: disminuida.
 Deposiciones: Hábito intestinal: deposiciones cada 6-5 días.
 Sueño: Aumentado

 Antecedentes familiares:
 Padre: 69 años (aparentemente sano)
 Madre: 72 años (Hipertensión)
 Hermanos: 06 hermanos (aparentemente sanos)
ANTECEDENTES:

 Patologías de la infancia: refiere fiebre tifoidea (a los 11 años)

 Patologías de joven-adulto: Asma (a los16 años)
 Hospitalización anterior: Niega hospitalizaciones previas
 Intervenciones quirúrgicas: Niega intervenciones
 Consumo de medicamentos: Niega consumo de medicamentos
 Alergias a medicamentos: Niega alergias a medicamentos
 EXAMEN FÍSICO

 Paciente en MEG, MEN, MEH, conjuntivas palpebrales

Signos vitales:
pálidas.
 T°: 38.5°C
 Tórax y pulmones: Murmullo vesicular pasa en ambos
 Pulso: 103 latidos por minuto
campos pulmonares. No se auscultan ruidos agregados  PA: 144/104 mmHg
 Cardio. Ruidos cardiacos rítmicos, normo fonéticos.  Peso: 61 kg.
 Abdomen: Blando, depresible, doloroso en hipogastrio,  Talla: 1.68 m
ruidos hidroaéreos presentes.  IMC: 21.6

 Neuro: LOTEP, no signos meníngeos, ni de  SpO2: 94%

focalización.  HGT: 569

 IMÁGENES
 Ecografía abdominal (03/10)
 Signos sonográficos sugestivos de nefropatía crónica incipiente, correlacionar con datos clínicos y de laboratorio.
 Ascitis a mediano volumen. Líquido pararenal derecho.
 Derrame pleural bilateral a predominio del derecho

 Doppler cervical venoso-arterial (04/10)

Signos ecográficos sugestivos de

trombosis venoso en la vena
yugular interna izquierda (13 x12
mm)
 Ecografía renal (13/10)

Signos ecográficos sugestivos de

nefropatía aguda bilateral a
predominio de riñón derecho.

 Doppler vena yugular interna (15/10)

Signos sugestivos de trombosis venosa

yugular interna izquierda en evolución
favorable.
 Ecografía partes blandas (15/10)

Colección con escaso componente líquido en región tenar de

mano izquierda.
AYUDA DIAGNÓSTICA
 Hemoglucotest recientes:
HORA 15/10/20 16/10/20 17/10/20 18/10/20 19/10/20 20/10/20 21/10/20 22/10/20
05:00 162 mg/dl 121 mg/dl 100 mg/dl 114 mg/dl 135 mg/dl 105 mg/dl 112 mg/dl
14:00 117 mg/dl 154 mg/dl 167 mg/dl 127 mg/dl 130 mg/dl 80 mg/dl
22:00 192 mg/dl 144 mg/dl 123 mg/dl 98 mg/dl 179 mg/dl 124 mg/dl

 Balance hidroelectrolítico:
Ingresos: 3004.8
Egresos: 3662
Balance: (-) 657.2
F.U: 1.5
 AYUDA DIAGNÓSTICA
(08/10)
(13/10)
 ANA: Negativo
 Cortisol (8 AM): 20.69 ug/dl (VN: 6,24-18,01)
 ANCA P: Negativo  Prolactina: 9.37 ng/ml (VN: 4.6-23.2)
 ANCA C: Negativo
(14/10)
(10/10)  Recuento de plaquetas: 225000 (VN: 150000 - 475000)
 C3: 115(VN: 89-187)  Urea 15 mg% (VN: 8-25)
 C4: 33 (VN: 16,5-33) (15/10)
 TSH: 0,84 ulU/ml (VN: 0,42-5,45)  TP: 10.9seg (rango 10-14)

 T4L: 0.46 ng/dl (VN: 0.8-2.24)  INR 0.88 (Rango 0.8 -1.2)
AYUDA DIAGNÓSTICA
 Hemograma:

27-Set 1-Oct 11-Oct 22- Oct

Hb 9.9 8.6 7.7
Leucocitos 22150 8580 9380
Plaquetas 487 259 191

 Creatinina:

27-Set 6-Oct 14-Oct 22- Oct

Creatinina 0.71 1.13 0.73
 AYUDA DIAGNÓSTICA
06/10 14/10
Creatinina en orina 24.2 26.2
Depuración de Creatinina 60.39 (ERC II)
(Rango NO
Proteinuria 24h 1.01 mg/día nefrótico) 92.22

Examen completo de orina

21- Set 25-Set 28-Set 8-Oct 12 – Oct 21 - Oct
Glucosa ++ ++ +++ ++ - -
Leucocitos 25-30 x cpo >20 x cpo 35-40 x cpo 4-6 x cpo 18-20 x cpo 35-45 x cpo
Eritrocitos 1-3 x cpo 1-2 x cpo 5-6 x cpo 0-3 x cpo 1-3 x cpo 0 -2 x cpo
Bacterias ++ +++ +++ + +++ ++
Hifas/levaduras + (levaduras) +++ (piocitos 2 x cpo)
Cuerpos cetónicos - + - - - -
 AYUDA DIAGNOSTICA
 Función hepática
21-Set 6-Oct
Proteínas totales 6.61 5.2
Albúmina 3.94 2.2
 AGA Y ELECTROLITOS

Sodio

27/09 171 171

(23.10h) 15/10 168

pH 7.37 7.5 161

pCO2 29 37.4 158

156 156
158
155
158
155
HCO3 16.8 29.4 151
150
151
150
152
150
153

149
148
146
145
Sodio 145 143 144
143

Potasio 4.1 3.7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Potasio
4.1 4.1 4.2
3.9 3.9 3.9
3.7 3.7
3.4 3.5 3.5 3.6 3.5 3.6
3.2 3.3 3.2
3
2.7 2.6 2.6 2.7
2.5 2.5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
INTERCONSULTAS
 UCI (30/09)
 Paciente no crítico tributario de UCI.

 Cardiología (05/10)
 Se suspende colocación de CVC a nivel yugular izquierdo, luego de que por guía ecográfica se detecte un trombo de
2x0.6cm aprox. Se indica anticoagulación con enoxaparina por 3 semanas
 Cardiología (08/10)
 Sugiere ecocardiograma para descartar derrame pericárdico (alejado)

 Nefrología (10/10)
 ERC vs IRA

 Oftalmología (13/10)
 No impresiona signos de retinopatía diabética, fondo de ojo dentro de lo normal. Control por consulta extera.
 Endocrinología (15/10)
 Paciente se mantiene con: Insulina NPH 15UI (8am) – 9UI (10pm), Levotiroxina 100 ug/día
 Cirugía (15/10)
 Drenaje percutáneo de absceso en región de mano izquierda, secreción purulenta 5cc.
 Cirugía (18/10)
 Drenaje de absceso dorsal del 1er dedo de mano izquierdo, aproximadamente 3cc de secreción purulenta, se
deja dren laminar.
20/10/20:
Paciente refiere que puede pararse y dar algunos pasos con ayuda, pero persiste debilidad
a predominio de brazo derecho, al examen se evidencia edema en brazos ++/+++,
empastado a predominio derecho, con limitación funcional
Se solicita exámenes:
1. Perfil trombótico
2. Ecodoppler arteriovenoso de brazo derecho
3. Doppler cervical
4. Ultrasonido de brazo derecho
5. Radiografía de hombro derecho
US BRAZO DERECHO:

Signos ecográficos sugestivos de colección heterogénea con presencia de burbujas aéreas

intralesional, asociado a celulitis circundante en brazo derecho.
DOPPLER ARTERIOVENOSO DE BRAZO DERECHO:

Flujo venoso de la cefálica derecha incrementada, sugestivo por presencia de

fistula arteriovenosa, a 4 cm proximal de flexura de codo.
DOPPLER CERVICAL:

Doppler arteriovenoso de grandes vasos cervicales de caracteres conservados.

Diámetro de vena yugular interna derecha de mayor calibre que contralateral.
Radiografía de hombro derecho:

Burbujas de aire cerca a deltoides.

21/10/20:
INTERCONSULTA A TRAUMATOLOGÍA
1. D/C Patología de manguito rotador
2. D/C Neuropatía diabética
3. Celulitis en miembro superior derecho en resolución
4. D/C Enfisema subcutáneo post traumático por CVC

Se solicita exámenes:
1. Electromiografía MSD
2. RMN hombro derecho sin contraste
3. VSG, PCR, Hemograma
INTERCONSULTA A CARDIOLOGÍA:
PERFIL TROMBÓTICO:
HEMOSTASIA:
• DIMERO D: 7.0 mg/dl (V.N 0.0 – 0.5)
• FIBRINÓGENO: 693.3 mg/dl (V.N 150 - 450)
HEMATOLOGÍA:
• RECUENTO DE PLAQUETAS:312 (V.N 150 - 450)
DIAGNÓSTICOS ACTUALES
1. ABSCESO MANO IZQUIERDA
2. TROMBOSIS YUGULAR IZQUIERDA EN RESOLUCIÓN
3. SÍNDROME HOMBRO DOLOROSO: DC/ SINOVITIS EN HOMBRO DERECHO
4. DM2 EN CONTROL
5. HIPOTIROIDISMO 2RIO
6. CANDIDIASIS VAGINAL
7. DC/ SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDICO
8. CELULITIS BRAZO DERECHO
TRATAMIENTO ACTUAL
1. Dieta blanda hipoglúcida rica en fibra + 2 sumplementos de K
2. Insulina NPH 15 UI SC 8am
3. Insulina NPH 9 UI SC 10 pm
4. Enoxaparina 60 mg c/12h SC
5. Metamizol 1.5 g V.E condicional T>38 C°
6. Levotiroxina 100 ug/ día 1h antes de desayuno V.O
7. Clotrimazol 1% crema c/12h en región genital
8. Omeprazol 20 ug c/24h V.O
9. Clindamicina 600 mg c/8h V.E
10. Oxacilina 1g c/6h V.E
DISCUSIÓN
CRISIS HIPERGLICÉMICAS: CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y
ESTADO HIPEROSMOLAR

 Manifestación inicial de la diabetes mellitus o una

complicación durante el curso de ésta.
 El uso insuficiente de insulina o el aumento de sus
requerimientos puede llevarnos a una hiperglicemia.
 La cetoacidosis: más común en pacientes con diabetes tipo 1,
donde no hay insulina que suprima la lipólisis, resultando en
la formación de cetonas y acidosis.
 En el estado hiperosmolar: más común en diabetes tipo 2
(todavía hay insulina), con mínima formación de cetonas.
CLÍNICA

 Clínica (para ambos):  Importante:

 Clínica exclusiva es la cetoacidosis es: aliento
 Poliurea
afrutado, hiperventilación y dolor abdominal
 Polidipsia
 En el estado hiperosmolar: hay más síntomas de
 Náuseas y vómitos depleción de volumen que en la cetoacidosis.
 Depleción de volumen (Mucosas orales secas,
disminución del turgor de la piel)
 Cambios en el estatus mental
 Coma
ETIOLOGÍA
Insulinoterapia ausente o
insuficiente
o Diabetes no diagnosticada/tratada
o Falla en tratamiento de diabéticos
conocidos (falla de bomba de insulina,
olvidar colocar las dosis, no
adherencia a la insulinoterapia)
Aumento de la demanda de
insulina
o Stress: infecciones, cirugía, trauma,
infarto de miocardio (Las cetoacidosis
secundaria a una infección es usualmente
la manifestación inicial de la diabetes tipo
1)
o Drogas/medicamentos: Glucocorticoides,
cocaína o abuso de alcohol
FISIOPATOLOGÍA
CLÍNICA DE LAS CRISIS HIPERGLICÉMICAS

En ambos podemos encontrar:

 Poliurea
 Polidipsia
 Pérdida de peso reciente
 Náuseas y vómitos
 Signos de depleción de volumen (ej. Membranas mucosas secas, disminución del turgor de la piel) hipotensión,
colapso circulatorio.
HALLAZGOS CLÍNICOS ENTRE CETOACIDOSIS Y ESTADO HIPEROSMOLAR
APROXIMACIÓN AL PACIENTE

 Revisar niveles de glucosa sérica y confirmar hiperglicemia.

 Revisar niveles de electrolitos, bicarbonato, anion gap, y función renal.
 Buscar la presencia de cetonas.
 Cetonas urinarias: las tiras reactivas detectan acetoacetato y acetona pero no B-hidroxibutirato.
 B-hidroxibutirato sérico.
 Gasometría arterial para análisis de Ph.
 Pruebas diagnósticas para evaluar la causa subyacente: HbA1c, hemograma completo, ECG, buscar causas
infecciosas.
BMP: panel básico metabólico
ELECTROLITOS Y FUNCIÓN RENAL

1. Sodio
a. La hiponatremia es común en ambas patologías, debido a la hipovolemia y a la hipertónica
b. Siempre revisar el sodio corregido en hiperglicemia.
2. Potasio: en cetoacidosis es normal o elevado, a pesar del déficit corporal total.
3. Magnesio (con niveles típicamente bajos).
4. Fósforo: pueden estar falsamente elevador a pesar del déficit corporal total.
5. BUN y creatinina normalmente elevados.
TRATAMIENTO

INICIALMENTE
 Colocar dos vías IV de gran calibre.

 Verificar la gravedad de la cetoacidosis.

 Resucitación con fluidos: inicialmente con suero fisiológico

(ClNa 0.9%), luego al 0.45 o 0.9% dependiendo del sodio
sérico, a 15-20 cc/kg/h; o 1-1,5L en una hora.
 Reposición de electrolitos (sobre todo potasio)

 Insulina de corta acción (insulina regular)

 Bicarbonato IV (solo en casos severos de acidosis=

 Identificar la causa subyacente.

DEPLECIÓN DE
ELECTROLITOS- POTASIO
CRITERIOS DE RESOLUCIÓN
COMPLICACIONES

 Mucormicosis (especies de Mucor y Rhizopus)

 Edema cerebral
 Arritmia cardíaca
 Insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria
 Hipoglucemia, hipopotasemia