Aspergilosis

Aspergilosis
Oswaldo Fco. Arias Aguilera.

Residente de tercer año.
Medicina interna.
Modulo: infectología 2
Agenda
• Objetivo.
• Caso clínico.
• Factores de riesgo.
• Clasificación de la enfermedad.
• Manifestaciones clínicas.
• Abordaje diagnóstico. .
• Tratamiento.
• Pronostico
• Conclusiones.
Objetivo.
Conocer los factores de riesgo de

Analizar el caso clínico presentado. mayor importancia para infección
por las cepas de aspergillus.
Realizar un abordaje diagnostico

adecuado(clínicamente, paraclínicos
Conocer el tratamiento de primer
y estudios de imagen) así como una
línea y segunda línea
buenainterpretación de los estudios
de laboratorios solicitados.
Caso clínico
38 años
Pensionado
Antecedentes de importancia
3 dosis 2020, oxigeno suplementario.
Trasplantado el 11/12/2019 de Tacrolimus 1mg cada 12. horas.

9 meses
ERC 2019 donador vivo (hermana) en Ac micofenolico 500 mg cada 8 horas,
tratamiento. Prednisona 5 mg cada 24 horas.
Padecimiento actual.
Paracetamol /metamizol Tos seca + disnea

Inicia 07/Junio/2023. Privado; 14/Junio/2023 Inestabilidad hemodinámica.
Fiebre nocturna
Dolor torácico inespecífico.
Diagnóstico de neumonía Consolidación pulmonar Broncoscopia; cultivos, KOH, Creatinina 2mg/dl

GeneXpert y BAAR. Piperacilina /Tazobactam
derecha en lóbulo superior Voriconazol
Galactomanano 2.72ng/dl
20/06/23 alta voluntaria
HGZ 3 (evolución)
Urgencias Hiperbilirrubinemia
Medicina interna Se realiza cultivos US 26.06.23 ;:hepatomegalia, sin
20/06/23 Se inicia ceftriaxona Se observa 22/06/23 Factor R 2.7 evidencia de lesión biliar, pólipos
25/06/23 Trombocitopena leve vesiculares.
Uso reciente de
fármacos hepatotóxicos
(voriconazol) por lo que
el paciente tiene alto
riesgo de DILI. (Lesión
Valoración por trasplantes hepática aguda
Valoración por infectología 27.06.23.
Valoración por inducida por fármacos). Evolución tórpida.
27.06.23. NO TIENE CONTRAINDICACIÓN Gastroenterología En este momento cursa Ingreso UCI 30.06.23
Solicitar Hemocultivos y PARA DAR EL MEDICAMENTO 27.06.23. con datos de falla Choque mixto
expectoración. VÍA ORAL
Carga viral para CMV, anti- pp65
hepática.
Ajuste a función renal.
• 29/06/2023 TP 15.3 INR 1.35, TPT 32.1 calcio 7.2 cloro 90.4 potasio 4.2 sodio 121.5 mmol/l, hemoglobina 12.9 hematocrito 38.8
plaquetas 204 leucocitos 7.24 mil, neutrofilos 74.5, glucosa 72.3 creatinina 1.5, BUN 52.1 UREA 111.6 fosforo 4.0 magnesio 4.0 AST
757.5, ALT 67.0 GGT 2725.5, DHL 17499.0 FA 2651.3 bilirrubinas totales 22.83 directa 14.89 indirecta 7.94 proteinas totales 4.9
albumina 2.3 Gasometria 29/06/23 18:20 h pH 7.39 PCO2 15 PO2 102 HCO3 14.2 BE -15.9 SO2 98% lactato 1.7
• 28/06/23 TP 13.1 INR 1.15 sodio 128.7 potasio 4.8, hemoglobina 13.1 plaquetas 181 mil, leucocitos 4.66 mil, neutrofilos 79.1 creatinina
1.5 bilirrubinas totales 23.17 directa 15.55, indirecta 7.62 AST 712.7 ALT 73.1 GGT 2089.8, FA 1606.1 DHL 12536.3 albumina 2.5
PROTEINA C reactiva 1:1. Coproparasitoscopico negativo.
• 27/06/23 INR 2.29 TP 25.6 TPT 44.8 NIVELES DE TACROLIMUS 4.86 sodio 121.8 hemoglobina 11.4 plaquetas 118, leucocitos 3.48 VSG
30 bilirrubinas totales 19.11 creatinina 1.3 FA 11783.3 DHL 12057.0 GGT 1944 proteinas totales 4.5 albumina 2.3 AST 363.2 ALT 79.
lipasa 78.3 amilasa 140.1
Paraclínicos
• 26/06/2023 CPK total 127.9 CPK MB 33.3 magnesio 2.1, panel viral negativo
• 24/06/23 sodio 132.7 potasio 4.4 glucosa 69.8 urea 60.8 bun 28.4 creatinina 1.8 ast 494.4 alt 110.9 dhl 6002.8 lipasa 44.9 bt 10.6
fosfatasa alcalina 1259.5 tp 17.9 inr 1.58 ttp 52.3 GASA: lactato 2.03 Ph 7.46 Po2 32.7hco3 20.8 eb -2.2 so2 61.3
• 23/06/23 BT 7.38 AST 367.3 alt 136. GGT 2593 FA 1161.1 DHL 3617.1 albumina 2.4 BD 5.12 BI 2.26,
• 22/06/23 potasio 4.5 sodio 138.2 cloro 103.9 hb 12.6 hto 39.1 plaquetas 115 000 leucocitos 5.90 neutrófilos 3.78 glucosa 91.3 urea
55.5 bun 25.9 creatinina 1.7 GASA: 7.41 pco2 33.7 po2 63.1 hco3 21.3 eb -2.4 so2 92 lactato 1.83.
• 20/06/23 procalcitonina 3.20 pcr positivo, par covid negativo, sodio 140.2 potasio 4.0 hb 13.4 hto 41.5 plaquetas 133 000 leucocitos
7.44 neutrofilos 6.45 glucosa 126 urea 68 bun 31.8 creatinina 2.3 EGO: densidad 1.025 ph 5.0 proteínas positivo ++ leucocitos 4-6
eritrocitos 8- 10 células epiteliales escasas cristales de urato amorfo +
Microbiología:
• 28.06,23 CMV 151 copias
• 26.06.23; TORCH IgG CMV 125U/L (positivo) IgM CMV negativos.
• 23.06.23: Panel viral no reactivo.
• 21.06.23 Urocultivo: SDB. Hemocultivo: SDB
Paraclínicos/ •
•
20.06.23 PAR COVID-19 negativa 20.06.23 Galactomanano en LBAV privado: 2.7 positivo
18.06.23 Cultivo de LBAV privado: SDB
estudios de • 15.06.23 PCR MTB privado: no detectado Hemocultivos: SDB
gabinete. Estudios de imagen:

• 26.06.23 USG hepático: hepatomegalia, sin evidencia de lesión biliar, pólipos vesiculares, riñón
derecho atrófico. Coledoco 2.5 mm, porta 11 mm, hígado aumentado 165 mm, vesicula con pared
de 2.8 mm, páncreas normal cabeza 25 , cuerpo 10 y cola
• 23.06.23 USG hepático: colecistitis alitíasica agudizada. Pólipos vesiculares
• 22 26.06.23 TAC tórax: sin interpretación. Consolidación hacia lóbulo inferior y posterior de LSD
• 21.06.23 RHP privado inflamación crónica inespecífica, asociada a Infección por microorganismos
micóticos compatibles con C. albicans
• 20.06.23 Broncograma aéreo: hacia LSD con banda de atelectasia
TAC de tórax.
TAC de tórax
Anuria de mas 24 horas
saturación de 96% con Fio2 35 % Noradrenalina 0.8mgr/kg/min
Bomba de furosemida
01-07-23:
Se encuentra con uso de meropenem y anfotericina al momento esta en segundo día de uso.
UCI en el contexto clínico actual, es conveniente manejo en tercer nivel que cuente con terapia de sustitución renal lenta
continua asi como con posibilidad de soporte hepático (MARS)
Paraclínicos 01.07.21
Sodio 129, potasio 6.4, cloro 98.4, cloro98.4 calcio 5.2, gasometría arterial ph7.20, pco2 25, po2 48, hco3 9.8,
saturación 72%, lactato 1.2, urea 214.9, nitrógeno ureico 100, creatinina 5.3, fosforo 11.3,
Bilirrubina total 24.09, bilirrubina directa 16.98, bilirrubina indirecta 7.11, aspartato amino transferasa 643, alanino
amino transferasa 56.6, proteínas totales 4.4, albumina 2mg/dl
02.07.23
• Choque mixto
• DILI
• LRA
• Neumonía por aspergillus
Preguntas.
• ¿Qué factores de riesgo tiene el paciente?
• ¿El diagnostico principal en un paciente con estas características es de neumonía por
aspergilosis?
• El protocolo diagnóstico inicial, ¿fue el adecuado?
• La Tomografía es lo habitual son hallazgos habituales de aspergilosis.
Discusión
El tratamiento fue correcto antifúngico. Anfotericina vs voriconazol.
La falla hepática ¿fue por el voriconazol?
Lo medicamentos inmunosupresores ¿Se suspenden?
¿Se pensó en diagnósticos diferenciales?
Introducción
Causada por especies del moho Aspergillus, es un género de hongo que abarca más de 100 especies que
se caracterizan por ser filamentosos.
Taxonomía Especies principales:

• Dominio: Eukarya. • Los hongos son saprófitos. • A.Fumigatus (67%)
• Reino: Fungi. • A.Flavus (12%)
• Filo: Ascomycota. • Reproducción asexual • A. Niger (12%)
• Clase: Eurotiomycetes. (conidios). • B. Terrus (10%)
• Orden: Eurotiales. • A. nidulans, A. calidoustus,
• Familia: Trichocomaceae. • Hábitat es el heno y el A.sydowiiy, A. versicolor (2%).
Género: Aspergillus. compostaje.
Introducción
Las especies de Aspergillus son omnipresentes en

la naturaleza y la inhalación de conidios
El término "aspergilosis" se refiere a una infecciosos es un evento frecuente.
enfermedad debida a alergia, invasión de las vías La invasión de tejidos es poco común y ocurre con
respiratorias o los pulmones, infección cutánea o mayor frecuencia en el contexto de
diseminación extrapulmonar causada por especies inmunosupresión asociada con la terapia para
de Aspergillus. neoplasias malignas hematológicas, trasplante de
células hematopoyéticas o trasplante de órganos
sólidos.
Jose Cadena, George R. Thompson, Thomas F. Patterson,Aspergillosis: Epidemiology, Diagnosis, and Treatment,Infectious Disease Clinics of
North America,Volume 35, Issue 2,2021
Factores de riesgo
• Neutropenia severa o prolongada.

• Glucocorticoides dosis alta.
• Otros medicamentos o afecciones que conducen a respuestas inmunitarias celulares crónicamente alteradas
• Trasplante de células madre hematopoyéticas . Infecciones CMV. Análogo.
Polimorfismos dentro de los genes que codifican la pentraxina 3, los receptores tipo Toll 2 y 4 y la dectina 1.
• Síndrome mieloproliferativo.
• Trasplante de órganos sólidos (pulmón/hígado).
• Pacientes en UCI.
• Infección por COVID 19. La incidencia informada varía ampliamente entre los estudios (0 a 33 por ciento).
Entre los casos notificados, la edad >65 años, la enfermedad pulmonar estructural crónica, la recepción de agentes
inmunomoduladores, las condiciones de inmunodepresión y el soporte ventilatorio.
• Infección por influenza. (>10 % independientemente de la temporada)
Comorbilidades asociadas
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. (uso de esteroides inhalados).

• Enfermedad hepática descompensada o cirrosis.
• Neumonía reciente (viral o bacteriana) que conduce a un aclaramiento mucociliar deteriorado. Lesión epitelial.
• Inmunodeficiencia después de una enfermedad prolongada.
• Enfermedades autoinmunes.
• Quemaduras graves.
• Infección por CMV en receptores de trasplantes de órganos sólidos, particularmente corazón y pulmón.
Patogenia
García-Vidal, C., & Salavert Lletí, M. (2014). Immunopathogenesis of invasive mould infections. Revista Iberoamericana de Micologia, 31(4),
219–228. https://doi.org/10.1016/j.riam.2014.09.001
Patagonia
Patogénesis
1 2 3 4 5
Los factores microbianos Inhibe la activación de la Inhibir la fagocitosis y Histopatológicamente, la Los componentes de la
que afectan el potencial de oxidasa de nicotinamida destrucción de macrófagos. aspergilosis invasiva se superficie de las células
la enfermedad incluyen adenina dinucleótido caracteriza por la fúngicas se unen a los
toxinas, proteasas y fosfato (NADPH) de los progresión de la infección a componentes de la pared
metabolitos secundarios fagocitos, un componente Suprimir las respuestas de través de los planos del vaso, incluida la
que ejercen múltiples clave en la defensa del células T funcionales tisulares. Una característica membrana basal, la matriz
efectos sobre la defensa huésped contra los hongos distintiva de la infección es extracelular y los
sistémica y pulmonar local filamentosos. la invasión vascular con constituyentes celulares, y
del huésped. infarto subsiguiente y pueden causar isquemia e
necrosis tisular infarto.
Clasificación de la enfermedad
Forma no invasiva Forma invasiva

Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Aspergilosis pulmonar crónica.
Rinosinusitis fúngica alérgica. Aspergilosis pulmonar invasiva.
Aspergiloma.
Forma no invasiva
Aspergiloma Aspergilosis broncopulmonar.

Bola de hongos secundario al hongo. Respuesta exagerada de TH2 a Aspergillosis,
En cavidad pulmonar. activación inmunitaria crónica.
Masa móvil. Asma, reactividad a la piel por A. fumigatus,
niveles elevados de IgE, bronquiectasias
Asintomáticos normalmente. centrales, eosinofilia.
Tratamiento.
Infiltrados pulmonares.
Antimicóticos + esteroides.
Forma invasiva
• Aspergilosis pulmonar crónica.
Imitación con tuberculosis.
Radiografía: lesiones cavitadas con inflamación circundante que pueden progresar
a destrucción contigua.
Mortalidad > 50%.
Tratamiento. Mortalidad disminuye 50%
• Aspergilosis pulmonar invasiva
Presentación con fiebre, tos, dolor torácico o pleurítico, disnea y/o hemoptisis.
Imágenes radiológicas son inespecíficas.
Imágenes clásicas: signo del halo y el signo de media luna de aire.
Histopatología: hifas hialinas finas y ramificadas.
Mujer de 65 años con Varón de 75 años con enfisema
aspergiloma en lóbulo superior bulloso y cavidad de paredes
izquierdo visto en radiografía de gruesas en el lóbulo superior
tórax con antecedentes de derecho con material
aspergilosis pulmonar cavitaria intracavitario que se desarrolló
crónica. Presenta hemoptisis durante varios meses, lo que
masiva sugiere el diagnóstico de
aspergilosis pulmonar cavitaria
crónica.
Estudios de imagen.
60% 20%-60%
Depende del tipo de enfermedad: bronconeumonía, aspergilosis angioinvasiva,

traqueobronquitis o aspergilosis necrotizante crónica.
Invasiva
• La aspergilosis pulmonar se manifiesta típicamente como nódulos únicos o múltiples (con

o sin cavitación), consolidación en parches o segmentaria, o infiltrados peribronquiales
con o sin patrón de árbol en brote.
• Una revisión relativamente grande señaló que los nódulos pequeños (<1 cm) eran los más
comunes (20 de 46%)
• Seguidos de la consolidación (12 de 46%)
• Nódulos grandes (masas, 10 de 46%)
• Infiltrados peribronquiales (4 de 46%
Infección SNC
La aspergilosis del SNC puede ocurrir en el contexto de una infección diseminada, así como por extensión local
desde los senos paranasales.
Los pacientes con afectación del SNC por Aspergillus spp pueden presentar convulsiones o signos neurológicos
focales
Los aneurismas micóticos se desarrollan en algunos casos y pueden romperse, dando como resultado un
accidente cerebrovascular hemorrágico, hemorragia subaracnoidea y/o formación de empiema.
En un estudio de los hallazgos de la TC o la RM asociados con la aspergilosis del SNC, se observaron tres patrones
• Lesiones con realce en anillo compatibles con abscesos cerebrales.
• Infarto cerebral cortical y subcortical con o sin hematomas superpuestos.
• Engrosamiento mucoso de un seno paranasal con realce dural intracraneal secundario compatible con
extensión directa desde los senos.
Imágenes
Endoftalmitis afectación de las estructuras profundas
del ojo se debe no solo a la diseminación hematógena,
traumática también. La infección progresiva se
caracteriza por la destrucción de múltiples componentes
del ojo.
Endocarditis : el Aspergillus spp ocupa el segundo lugar

después de Candida spp como causa de endocarditis
fúngica
• Esta infección ocurre principalmente en pacientes con
válvulas cardíacas protésicas. En muchos pacientes, la
infección ocurre en el momento de la cirugía y el
hongo contamina el sitio quirúrgico.
• Otros pacientes en riesgo de desarrollar
endocarditis por Aspergillus incluyen pacientes con
catéteres venosos centrales permanentes y personas
que se inyectan drogas por vía intravenosa.
• Los pacientes típicamente presentan fiebre y
fenómenos embólicos. Los hemocultivos rara vez son
positivos, incluso cuando se utiliza un sistema aislador
de hongos.
• El examen microscópico de un émbolo revelará las
hifas típicas que sugieren aspergilosis, pero el
diagnóstico microbiológico definitivo depende del
cultivo del organismo.
• Aspergilosis cutánea : la aspergilosis
cutánea puede ser primaria, que ocurre por
inoculación directa, generalmente en
presencia de traumatismo, o secundaria,
que ocurre por extensión contigua o
diseminación sanguínea
Enfoque diagnostico
El cultivo de Aspergillus spp en combinación con la demostración histopatológica de invasión tisular por hifas
proporciona evidencia definitiva de aspergilosis invasiva
Sin embargo, la biopsia con frecuencia no es factible debido a los riesgos de complicaciones (p. ej., riesgo de
hemorragia en pacientes con trombocitopenia).
Un primer paso racional para establecer el diagnóstico de aspergilosis invasiva implica el uso de modalidades
menos invasivas, como biomarcadores séricos (ensayos de galactomanano, beta-D-glucano y reacción en cadena
de la polimerasa [PCR]) y la obtención de esputo y/o lavado broncoalveolar (BAL) especímenes para tinción
fúngica, cultivo fúngico, BAL galactomanano y/o PCR.
Enfoque diagnostico
Una tinción y/o cultivo fúngico de esputo positivo debe impulsar la terapia de huéspedes que están en
riesgo de aspergilosis invasiva. En el contexto clínico adecuado, un antígeno de galactomanano en BAL
positivo, una PCR de BAL para especies de aspergillus o un antígeno de galactomanano en suero positivo
también pueden proporcionar un diagnóstico presuntivo.
Los pacientes con hallazgos clínicos y radiográficos que sugieren una infección fúngica invasiva, pero en
quienes las pruebas no invasivas y/o la broncoscopia no son reveladoras, idealmente deben someterse a
una biopsia pulmonar.
Abordaje
Examen directo de muestras respiratorias
• Las muestras respiratorias generalmente se tiñen con con hidróxido de potasio al 10 % para detectar la presencia de elementos fúngicos
• La plata de metenamina de Gomori se puede utilizar para teñir preparaciones de citología.
• Los organismos se pueden observar como hifas hialinas septadas estrechas (de 3 a 6 micras de ancho) con ramificaciones dicotómicas de ángulo agudo (45°)
Cultivo
A. ssp es un hongo de rápido crecimiento en el laboratorio y, a menudo, es visible en cultivo dentro de uno a tres días de
incubación. La esporulación es necesaria para el examen de las estructuras portadoras de esporas y el diagnóstico a nivel
del complejo de especies.
Ocasionalmente, los organismos pueden ser difíciles de identificar debido a la esporulación lenta
• Evidencia de invasión tisular en histopatología o cultivo de un sitio normalmente estéril, proporciona la evidencia más segura de aspergilosis invasiva.
• Tanto el examen microscópico como el cultivo son insensibles
• Pacientes con neoplasias hematológicas malignas y pacientes granulocitopénicos (72%
• Pacientes que reciben glucocorticoides (58%)
• Pacientes con VIH (14%)
Frías-de León, M. G., Acosta-Altamirano, G., Duarte-Escalante, E., Martínez-Hernández, J. E., Martínez-Rivera, M.deL., & Reyes-Montes, M.delR. (2014). Marcadores moleculares: una herramienta importante en el diagnóstico, tratamiento y epidemiología
de la aspergilosis invasora [Molecular markers: an important tool in the diagnosis, treatment and epidemiology of invasive aspergillosis]. Cirugia y cirujanos, 82(1), 109–118
Importante
• Las especies de Aspergillus se inhalan con frecuencia en las vías respiratorias, pero debido
a la eliminación eficaz de las conidias en la mayoría de los individuos, por lo general no se
produce la enfermedad. Debido a que inhalamos conidios constantemente, el aislamiento
de cultivos de especies de Aspergillus de las vías respiratorias no indica necesariamente
una enfermedad.
• Por lo tanto, el diagnóstico de aspergilosis invasiva se basa tanto en el aislamiento del

organismo (o marcadores del organismo) como en la probabilidad de que sea la causa de
la enfermedad.
Galactomanano
• Polisacárido que es un constituyente principal de las paredes celulares de Aspergillus.

• Un inmunoensayo enzimático de doble sándwich (EIA)
• Este anticuerpo detecta múltiples epítopos en las cadenas laterales de la galactofuranosa que están unidas al gran esqueleto del
polímero manano.
• Para fines de ensayos clínicos, con el fin de garantizar una mayor probabilidad de certeza diagnóstica, se ha propuesto un índice
umbral de DO de ≥1,0 en suero o plasma
• Suero: Sensibilidad 44%- 70%. Especificidad 75%-85%
• Lavado broncoalveolar ; 50%- 85%, Especificidad del 93%.
• La sensibilidad de detección de galactomanano en suero disminuye con la administración concomitante de terapia antifúngica
activa contra moho
• Rendimiento de la prueba puede ser limitado en los receptores de trasplantes de órganos sólidos
• Falsos positivo: reactividad cruzada de antibióticos (piperacilina tazobactam y amoxicilina). Hasta 5 días.
• Reactividad cruzada con Penicilium, Paecilomyces, Histoplasmao Blartomyces spp
Beta-D-glucano
Componente de la pared celular de

Especificidad 85% para infección
muchos hongoos resultados se
fúngica de cualquier etiología en
interpretan como negativos (rango
inmunocomprometidos (Candida,
<60 pg/mL), indeterminados (60 a
Fusarium, Pseudallescheria, otras).
79 pg/mL) o positivos (>80 pg/mL)
VPN alto valor, uso en cribado en -Sensibilidad 77% para Aspergilosis

pacientes de alto riesgo. invasiva
PCR
• Cuando se sospecha de aspergilosis invasiva, generalmente incluimos PCR,

junto con otros biomarcadores, en nuestra evaluación de diagnóstico. La PCR
se puede realizar en suero, plasma, sangre completa o líquido BAL.
• Además del diagnóstico, algunos ensayos basados en PCR pueden detectar
mutaciones asociadas con la resistencia antifúngica
• La sensibilidad y la especificidad de la PCR para detectar la aspergilosis
invasiva fueron del 84 y el 76 %, respectivamente
• Cuando al menos dos resultados de PCR fueron positivos, la sensibilidad fue
del 64 por ciento y la especificidad del 95 por ciento
Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Pautas de práctica para el diagnóstico y manejo de la aspergilosis: actualización de 2016 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas
de América. Clin Infect Dis 2016; 63:e1.
• En el contexto clínico adecuado, un antígeno de galactomanano en BAL positivo, una PCR de BAL para especies
de aspergillus o un antígeno de galactomanano en suero positivo también pueden proporcionar un
diagnóstico presuntivo.
• Los pacientes con hallazgos clínicos y radiográficos que sugieren una infección fúngica invasiva, pero en
quienes las pruebas no invasivas y/o la broncoscopia no son reveladoras, idealmente deben someterse a una
biopsia pulmonar.
Paciente COVID
• En pacientes con COVID-19 grave que reciben ventilación mecánica, tienen > 65 años de edad , tienen una
enfermedad pulmonar subyacente y/o tienen condiciones inmunocomprometidas.
• Opacidades nodulares con infiltrados en vidrio esmerilado circundantes o enfermedad cavitaria.
• Realizamos tinción de hongos, cultivo de hongos, antígeno de galactomanano y/o PCR para Aspergillus.en el
líquido BAL.
Tratamiento
• Terapia anti fúngica empírica:

Pacientes de alto riesgo. Pacientes con neutropenia
prolongada que permanecen persistentemente febril a pesar
de la terapia con antibióticos de amplio espectro.
• AmB liposomal 3 mg/Kg/día IV.

• Caspofungina 70 mg IV el primer día, luego 50 mg IV a
partir de entonces.
• Micafungina 100 mg IV/día
• Voriconazol parenteral: 6 mg/kg IV cada 12 horas 2 dosis,
luego 4 mg/kg cada 12 horas a partir de entonces; oral:
200- 300 mg cada 12 horas o 3-4 mg/kg cada 12 horas
Tratamiento
• Elección del régimen : hay tres clases de agentes antimicóticos disponibles

para el tratamiento de la aspergilosis: polienos, azoles y equinocandinas. El
tratamiento adecuado para la aspergilosis depende del estado inmunitario
del huésped, la función de los órganos (riñón e hígado), los tratamientos
anteriores y el riesgo de un patógeno resistente.
• Otras especies, como A. calidoustus , A. lentulus y Neosartorya udagawae , por

lo general exhiben un alto nivel de resistencia innata a múltiples agentes
antimicóticos, incluidos la anfotericina B y el voriconazol
Aspergilosis pulmonar invasiva:
1. Primera línea:
Voriconazol. -Terapia intravenosa: 6 mg/Kg cada 12 horas el
primer día, seguido de 4 mg/Kg cada 12 horas.
-Terapia vía oral: 200- 300 mg cada 12 horas.
2. Alternativa:
Tratamiento AmB liposomal 3-5 mg/kg/día IV.
Isavuconazol 200 mg cada 8 horas durante 6 dosis, luego 200
mg diarios.
3. Salvamento:
Anfotericina B complejo lipídico, caspofungina, micafungina,
posaconazol, itraconazol
Frías-de León, M. G., Acosta-Altamirano, G., Duarte-Escalante, E., Martínez-Hernández, J. E., Martínez-Rivera, M.deL., & Reyes-Montes, M.delR. (2014). Marcadores
moleculares: una herramienta importante en el diagnóstico, tratamiento y epidemiología de la aspergilosis invasora [Molecular markers: an important tool in the
diagnosis, treatment and epidemiology of invasive aspergillosis]. Cirugia y cirujanos, 82(1), 109–118
Voriconazol vs isavuconazol
• 2015 fue aprobado. Estudio no inferioridad en mortalidad.

Los pacientes que recibieron isavuconazol tuvieron una menor frecuencia de trastornos hepatobiliares (9 frente a
16 por ciento).
Trastornos oculares (15 frente a 27 por ciento)
Trastornos cutáneos o subcutáneos (33 frente a 42 por ciento). L
Las interacciones farmacológicas asociadas con isavuconazol pueden ser menos significativas que las observadas
con voriconazol.
• El isavuconazol es una alternativa potencial para pacientes con QTc prolongado o para pacientes que requieren
terapia intravenosa pero no pueden recibir voriconazol intravenoso debido a su vehículo ciclodextrina.
• El isavuconazol se asocia con un acortamiento del intervalo QT, cuyo significado clínico aún no está claro.
• Medición sérica.
Voriconazol vs Anfotericina B
Se observaron los siguientes beneficios significativos en el grupo de voriconazol en comparación con el desoxicolato
de anfotericina B seguido de otro grupo de terapia autorizada a las 12 semanas:
• Una mayor probabilidad de una respuesta completa o parcial (53 frente a 32 por ciento)
• Una tasa de mortalidad más baja (29 versus 42 por ciento)
• Una menor probabilidad de que el médico cambie al paciente a otro agente antimicótico debido a intolerancia o
respuesta deficiente (36 frente a 80 por ciento)
• Una tasa más baja de reacciones adversas graves, aunque el 45 por ciento de los pacientes que
recibieron voriconazol informaron trastornos visuales transitorios
• Anfotericina B para pacientes con riesgo de interacciones farmacológicas con azoles, hepatotoxicidad grave o
aislamientos que se sospecha que son resistentes a los triazoles.
• Cuando la prevalencia local de resistencia a los azoles entre las especies de Aspergillus es ≥10 por ciento,
preferimos el tratamiento empírico con anfotericina B liposomal mientras se esperan los resultados de
susceptibilidad.
Pacientes con sospecha de infección invasiva por
moho sin confirmación de Aspergillus
• Para los pacientes en quienes se sospecha una infección invasiva por moho pero no se ha establecido el
diagnóstico de aspergilosis invasiva, sugerimos tratar empíricamente con una formulación lipídica de
anfotericina B.
• Particularmente en aquellos que recientemente recibió voriconazol u otro azol.
• En esta situación, el uso de anfotericina B proporciona actividad antifúngica tanto contra Aspergillus spp como
contra otros mohos como Mucorales.
• Esto es particularmente importante cuando los pacientes han recibido voriconazol anteriormente, porque los
Mucorales son intrínsecamente resistentes a este fármaco.
Tiempo de tratamiento
-MÍNIMO DE 6 A 12 -GRADO Y DURACIÓN DE -SITIO DE LA -EVIDENCIA DE MEJORÍA.

SEMANAS, DEPENDIENDO LA INMUNOSUPRESIÓN. ENFERMEDAD.
DE:
Caso clínico.
Preguntas.
• ¿El diagnostico principal en un paciente con estas características es de neumonía por
aspergilosis?
• El protocolo diagnóstico inicial, ¿fue el adecuado?
Discusión
El tratamiento fue correcto antifúngico. Anfotericina vs voriconazol.
La falla hepática ¿fue por el voriconazol?
Lo medicamentos inmunosupresores ¿Se suspenden?
¿Se pensó en diagnósticos diferenciales?
Trasplante renal. Supresión inmunológica.
• ¿El diagnostico principal en un paciente con estas características es de neumonía
Caso clínico. por aspergilosis?
Dudoso el diagnostico para A.spp, por sintomatología y estudios complementarios.
Dx : Neumonía nosocomial con datos de severidad.
Falla hepática, multifactorial, a descartar proceso infeccioso.
• El protocolo diagnóstico inicial.
Cultivo, PCR. Paciente candidatos para biopsia por duda diagnostica.
Galactomanano no valorable, por antibiótico utilizado. (piper/Tazobactam)
Dudoso. No observo nódulos, halo o media luna.
Datos de solamente de consolidación.
Discusión
El tratamiento fue correcto anti fúngico. Anfotericina vs voriconazol.
Anfotericina B lipídica, tratamiento empírico más tratamiento antibiótico.
Isavuconazol como alternativa aceptable.
La falla hepática ¿fue por el voriconazol?.
Dudoso
Infecciosa.
Lo medicamentos inmunosupresores ¿Se suspende?
No. Se disminuye dosis. Se va titulando.
Diagnostico diferenciales:
Mucormicosis, histoplasmosis, Neumocitis.
Infección por CMV.
Neumonía nosocomial con choque séptico.
¿Dudas?

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Oswaldo Fco. Arias Aguilera.

Conocer los factores de riesgo de

Realizar un abordaje diagnostico

3 dosis 2020, oxigeno suplementario.

Trasplantado el 11/12/2019 de Tacrolimus 1mg cada 12. horas.

Paracetamol /metamizol Tos seca + disnea

Diagnóstico de neumonía Consolidación pulmonar Broncoscopia; cultivos, KOH, Creatinina 2mg/dl

estudios de • 15.06.23 PCR MTB privado: no detectado Hemocultivos: SDB

gabinete. Estudios de imagen:

Taxonomía Especies principales:

Las especies de Aspergillus son omnipresentes en

• Neutropenia severa o prolongada.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. (uso de esteroides inhalados).

Forma no invasiva Forma invasiva

Aspergiloma Aspergilosis broncopulmonar.

Depende del tipo de enfermedad: bronconeumonía, aspergilosis angioinvasiva,

• La aspergilosis pulmonar se manifiesta típicamente como nódulos únicos o múltiples (con

Endocarditis : el Aspergillus spp ocupa el segundo lugar

• Por lo tanto, el diagnóstico de aspergilosis invasiva se basa tanto en el aislamiento del

• Polisacárido que es un constituyente principal de las paredes celulares de Aspergillus.

Componente de la pared celular de

VPN alto valor, uso en cribado en -Sensibilidad 77% para Aspergilosis

• Cuando se sospecha de aspergilosis invasiva, generalmente incluimos PCR,

• Terapia anti fúngica empírica:

• AmB liposomal 3 mg/Kg/día IV.

• Elección del régimen : hay tres clases de agentes antimicóticos disponibles

• Otras especies, como A. calidoustus , A. lentulus y Neosartorya udagawae , por

• 2015 fue aprobado. Estudio no inferioridad en mortalidad.

-MÍNIMO DE 6 A 12 -GRADO Y DURACIÓN DE -SITIO DE LA -EVIDENCIA DE MEJORÍA.

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