MÓDULO:

Medicina Interna II
DOCENTE:
Dra. Esp. Monica Silva
TEMA
CASO DE REUMATOLOGIA
ALUMNOS :
CARDENAS ANAHI – CHITO BRYAN
30/05/2018
ANAMNESIS (DATOS DE FILIACIÓN)
Nombres y Apellidos: NN

Edad: 27 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Estado civil: Soltera
Profesión: Medico
Instrucción: Superior
Fecha de Nacimiento: 20/08/1990
Lugar de Nacimiento: Quito
Residencia actual: Ambato
Residencia ocasional Ninguna
Lateralidad: Diestra
Grupo Sanguíneo: ORH+
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

• Purpura trombocitopenica idiopática diagnosticada a los 13 años.

• Lupus eritematoso sistémico diagnosticado hace 5 años.
• Síndrome antifosfolipidico diagnosticado hace 5 años.

MEDICAMENTOS HABITUALES:

• Prednisona 20mg (am)

• Losartan 50mg Vo QD
• Hidroxicloroquina 200 mg Vo QD
• Simvastatina 20 mg Vo QD (am)
 ALERGIAS:

• No refiere.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

• Apendicectomía hace 10 años

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

• Padre fallecido con Ca de tabique nasal

• Madre con Diabetes Mellitus
• Abuela fallecida con Ca de estómago.
 • HÁBITOS: • ANTECEDENTES
GINECOBSTÉTRICOS:

Alimentación: 3 veces al día • Menarquia: 12 años

Sueño: 6 horas • Citología: hace 1 año sin
patología
Micción: 2 veces al día
Deposición: 1 vez al dia
Tabaco: no refiere
Alcohol: no refiere
Drogas: no refiere
 Lista de Problemas
Activos Pasivos

Disuria Purpura trombocitopenica

idiopática

Poliaquiuria Lupus eritematoso sistémico

Síndrome antifosfolipidico

ITU recurrente. (3 veces en el año)

05/04/2017
Subjetivo 05/04/2017

DISURIA +POLIAQUIURIA

Paciente refiere disuria con fecha real de 1 año y aparente de 48

horas, sin causa aparente, que se acompaña de poliaquiuria y
presencia de espuma en la orina, la paciente no refiere
automedicación por lo que acude a esta casa de salud.
 Objetivo
SIGNOS VITALES MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
TA FC FR T SAT PESO TALLA IMC
110/70 89 25 36,5° 92% 55kg 1,60 21,48

Examen General
Paciente consciente, orientada, afebril, Glasgow 15/15. Hidratada.

Examen Regional
Mucosas orales húmedas
Cara: eritema en alas de mariposa plano, que respeta a dorso nasal.
Orofaringe: no congestiva
Pulmones: MV conservado, no presencia de ruidos sobreañadidos.
Corazón: Ruidos cardiacos normofonéticos.
Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación en puntos ureterales
medios, ruidos Hidroaéreos conservados. Puño percusión (-). No signos de
irritación peritoneal.
Extremidades: simétricas, no edemas.
Exámenes complementarios
Biometría Hemática

Recuento leucocitario 13,0

Hemoglobina 13,00

Hematocrito 40,5

Recuento de plaquetas 175000

Neutrófilos % 89.2

Linfocitos% 5,8
 EMO

PH 8,5

Nitritos -

Piocitos 693,5

Hematíes 12,6

Bacterias (1200) ++

QUÍMICA SANGUÍNEA

Creatinina 0.6 0,5-0,9

Albúmina 3.9 3,5-55
Triglicéridos 175 44-135
Colesterol 155 135-200
HDL 36 35-65
LDL 110 0-130
Proteinas 24h 3859,83
 QUÍMICA SANGUÍNEA

Creatinina 0.6 0,5-0,9

Albúmina 3.9 3,5-55
Triglicéridos 175 44-135
Colesterol 155 135-200
HDL 36 35-65
LDL 110 0-130

PROTEINURIA EN 24H

FECHA VALOR
05/03/2017 3859,3
15/04/2017 4660,5
Análisis

Paciente femenina inmunodeprimida por uso de

medicamentos habituales para LES, lo que la hace
más propensa a desarrollar infecciones; presenta
ITU a repetición que se acompaña en esta última
vez con espuma en la orina, lo que nos lleva a
pensar en la presencia de proteinuria que al ser
esta persistente en rango nefrótico es indicativo de
biopsia renal para descartar nefritis lúpica.
Plan
• Ampicilina+Sulbactam 1,5 g c/8h.
• Simvastatina 20 mg QD
• Prednisona 20 mg QD
• Hidroxicloroquina 200 mg trisemanal.
• Losartán 50 mg Vo QD
• ASA 100 mg QD
• Levotiroxina 25 mcg Vo QD
• Urocultivo
• Biopsia renal
• Control por reumatología
Resultados de Biopsia Renal

Depósitos granulares en membranas basales +++. IgA e IgM negativos.

C3 depósitos granulares en membranas basales glomerulares +++. C1q
depósito granular en membranas basales glomerulares +++. KAPA
depósitos granulares en membranas basales glomerulares +++. LAMDA
granulares en membranas basales glomerulares +++.

DG: Glomerulonefritis lúpica focal y membranosa

clase IIIa
Clasificación Nefritis Lúpica
Criterios de Wallace y dubois: NL
 FECHA DESCRIPCIÓN MEDICACIÓN

Micofenolato 720 mg Vo BID

Prednisona 20 mg Vo QD
11/04/2017 Resultados de biopsia
Hidroxicloroquina 250 mg trisemanal.
Pulsos de metilprednisolona.

Micofenolato 720 mg Vo BID

Edema tobillo derecho ++/++++, signo de Prednisona 20 mg Vo QD
05/01/2018 Homans (+) Hidroxicloroquina 250 mg trisemanal.
TVP Warfarina 5 mg VO martes y jueves.
Enoxaparina 60 mg VO QD

Pulsos de ciclofosmamida
Prednisona 20 mg Vo QD
15/01/2018 Proteinuria persistente Warfarina 5 mg VO martes y jueves.
Enoxaparina 60 mg VO QD

Rituximab
Suspender ciclofosfamida
Prednisona 20 mg am y 10 mg pm
10/04/2018 Hematuria y proteinuria persistente
Warfarina 5 mg VO martes y jueves.
Enoxaparina 60 mg VO QD
 Lista de Problemas
07/05/2018

Activos Pasivos

Dolor Torácico Purpura trombocitopenica

idiopática

Disnea Lupus eritematoso

sistémico

Alza térmica Síndrome antifosfolipidico

Nefropatía Lupica

TVP
 Subjetivo
DOLOR TORACICO + ALZA TERMICA

Paciente refiere desde hace 40 horas como como fecha real y aparente presenta
un dolor torácico localizado en el 1/3 medio de tórax anterior izquierdo(región
mamaria), el dolor es tipo punzante con una intensidad de 9/10 en escala de eva,
sin causa aparente y el dolor no presenta irradiación, además refiere como
síntoma acompañante alza térmica no cuantificada desde hace 40 horas y disnea
que aparece al momento de peinarse y hablar. La paciente refiere haber tomado
paracetamol, el dolor se exacerba por lo que acude a esta casa.
 Objetivo
SIGNOS VITALES MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
TA FC FR T SAT DOLOR PESO TALLA IMC
120/60 140 25 39° 68% 9/10 55kg 1,60 21,48

Examen General
Paciente consciente, orientada, febril, Glasgow 15/15. Hidratada.

Examen Regional
Mucosas orales húmedas
Cara: eritema en alas de mariposa, plano, que respeta dorso de la nariz.
Orofaringe: no congestiva
Pulmones: MV disminuido en bases pulmonares, se auscultan estertores crepitantes
en bases bilaterales.
Corazón: Ruidos cardiacos normofonéticos, taquicardia.
Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación en puntos ureterales . Puño
percusión (-). RHA presentes. No signos de irritación peritoneal.
Extremidades: simétricas, no edemas.
Exámenes Complementarios
PCR: 12 mg/L

Biometría Hemática

Recuento leucocitario 11,0

Hemoglobina 12,9
Hematocrito 41,3
Recuento de plaquetas 193000
Neutrófilos % 87.4%
Linfocitos % 5,2%
Química Sanguínea
Creatinina 0.6 0,5-0,9
Albúmina 3.0 3,5-55
Triglicéridos 181 44-135
Colesterol 180 135-200
HDL 33.4 35-65
LDL 110 0-130

EMO
Nitritos -
Piocitos 7.0
Hematíes 22.2
Bacterias 21.5

TP-TTP
TP 12,3 9,9-11,8
TTP 30,7 20-39
INR 1,14
PROTEINURIA EN 24H 4100,3

COMPLEMENTO

C3 72 79-152
C4 12 16-38

TAC DE TÓRAX SIN

CONTRASTE

- Infiltrado alveolar peri hiliar y basal bilateral de predominio izquierdo,

con tendencia a la consolidación, broncograma aéreo.
- Derrame pleural bilateral, a predominio izquierdo.
- Corazón de diámetros conservados, arco aórtico de normal densidad.
- Traque y carina en línea media.
- No se observan adenomegalias.
 LÍQUIDO PLEURAL

- Bacterias: no se encuentran.
- GRAM: no se encuentran bacterias.
- Hematíes mayor 60/campo
- Amarillo
- Turbio
- PH: 8
- Leucocitos: 3-5/campo
SLEDAI 19
Criterios de utilización Rituximab
1. Cuadro clínico grave: situaciones de riesgo vital, que comprometan (o puedan
comprometer) órganos internos, o que produzcan importantes disfunciones o
discapacidades

2. Imposibilidad de alcanzar una respuesta terapéutica adecuada debido a dos

motivos principales:

a. Falta de respuesta al tratamiento convencional, sea en la inducción de la remisión

de la enfermedad o en el mantenimiento de dicha remisión. En general, se considerará
fracaso terapéutico al requerimiento prolongado (> 3 meses) de corticoides a dosis
elevadas (superiores a 0.5 mg/kg/día) junto con inmunodepresores (fracaso en al
menos dos de ellos).

b. Imposibilidad de utilizar adecuadamente las principales opciones terapéuticas

(corticoides e inmunodepresores) debido a intolerancia o desarrollo de efectos
adversos de dichos tratamientos (ejemplo, diabetes mellitus).
Análisis

Paciente joven que presenta reactivación SEVERA de LES (calculada por

SLEDAI)que se acompaña de cuadro de neumonía concomitante por su
inmunocompromiso. La paciente es tratada con Rituximab por la
imposibilidad de causar una respuesta terapéutica al no obtener una
remisión luego de utilizar prednisona y otros esquemas terapéuticos
por más de 3 meses, sin embargo actualmente la paciente presenta
una reactivación grave aún con la administración de Rituximab, por lo
que este debería ser asociado a un inmunosupresor . Además la
paciente tiene como antecedente síndrome anti fosfolipídico que
solamente ha sido tratado con ASA , es así que por tal falta de
anticoagulantes ha presentado cuadro de TVP que ha sido controlado
actualmente de manera adecuada, sin embargo al llegar al HCAM los
valores de tiempos de coagulación se alteran, por lo que es retirado tal
tratamiento.
 - Dieta general
Plan -
-
CSV
Control ingesta- excreta
- Bajar temperatura con medios físicos
- Oxígeno por cánula nasal 2L para mantener
BH saturación sobre 90%
Perfil Hepático - ClNa + Tramal 150 ml
C3-C4 - Ceftriaxona 1g IV
Proteinuria 24h - Levofloxacina 500 mg VO c/12h
EMO - Prednisona 20 mg a.m y 10 mg pm
BIOPSIA RENAL
RX tórax
- Acetilcisteína 300 mg IV c/8h
- Ketorolaco 60 mg IV STAT
- Losartán 50 VO QD
- Hidroxicloroquina VO QD
- Simvastatina 20 mg Vo QD
- Enoxaparina 60 mg QD
- Bromuro de Ipatropio 2 puff c/8h