UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NÚCLEO BOLÍVAR
IVSS HOSPITAL UYAPAR
HIGIENE MENTAL Y
PSICOTERAPIA

Presentación de
Caso Clínico

Dra. Adelimer Marcano

Octubre de 2021
 HISTORIA CLINICA

 Nombre: Carlos José Silva Rodríguez

 Edad 57
 CI V-8179991
 Fecha de nacimiento: 02/8/1963
 Lugar de nacimiento: Ciudad Bolivar
 Dirección: Villa Bahía, Puerto Ordaz, Edo Bolívar
 Ocupación:
 Edo civil:
 MOTIVO DE CONSULTA

Aumento de volumen y dolor en hipocondrio izquierdo

 ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente masculino de 58 años de edad natural de ciudad bolivar y

procedente de la localidad quien refiere Inicio de enfermedad actual hace 4 meses
aproximadamente cuando comienza a presentar aumento de volumen en región
abdominal hace 5 días aproximadamente se une al cuadro dolor de aparición
insidiosa en hipocondrio izquierdo no irradiado de carácter lancinante que limita sus
actividades diarias atenuado con posición decúbito lateral derecho
concomitantemente edema de miembros inferiores motivo por el cual decide acudir
a centro medico privado de su localidad desde el cual es referido a este centro
asistencial donde es evaluado por equipo médico de guardia y se decide su ingreso
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1. Cirrosis hepática
1. Síndrome ascítico
2. Derrame pleural
2. Hipertensión arterial sistémica
estadio II JNC8
3. Anemia leve (9,6gr/dl)
 ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 Hipertensión Arterial Sistémica hace 10 años no controlada

 ANTECEDENTES INFECTO-CONTAGIOSOS: sarampión hace 5 años, neumonía hace 2 años
 ANTECEDENTES ALÉRGICOS: niega Asma y Alergias
 ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS:
 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: apendicetomía hace 40 años Complicado con peritonitis
 ANTECEDENTES ENDOCRINO METABÓLICO: niega diabetes

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Madre falleció hace un año pero respiratoria

 padre padece hipertensión arterial sistémica
 Hijos aparentemente sanos

HABITOS PSICOBIOLÓGICO

 ALCOHOL comienzo de los 15 años tipo ron seco Hasta llegar a embriaguez cantidad 2 lts fines de semana
abandono hace seis meses por enfermedad
 TABACO niega
 DROGA niega
 EXAMEN FUNCIONAL

 EXAMEN FUNCIONAL GENERAL: Refiere astenia y adinamia,

niega perdida de peso
 CABEZA: Niega cefalea y lipotimia
 NARIZ: Niega epixtasis, anosmia y rinorrea
 OROFARINGE: Niega disfagia, odinofagia y halitosis
 OJOS: Refiere hipermetropia niega dolor retro o cular
 RESPIRATORIO: Refiere tos, no productiva, niega hemoptisis
 CARDIOVASCULAR: Niega palpitaciones , dolor torácico.
 GASTROINTESTINAL: Niega diarrea, vómitos
 RENAL: Niega oliguria, disuria
 OSTEOARTICULAR: Niega artralgia y artrosis
 NEUROLOGICO: Niega alteración del estado de conciencia
 EXAMEN FISICO

 Se evalúa paciente en regulares condiciones generales,

eupneico, normotérmico al tacto, hidratado, llenado capilar
<3 segundos
TA: 110/80 mmhg Spo2: 98 % Fc: 98 lpm
 PIEL: Tez blanca, hidratada, sin presencia de ictericia,
cianosis.
 CABEZA: Normocefalo a la inspección ic=76cm, sin presencia
de cicatrices, no se palpa reblandecimientos, ni
tumoraciones. Se evidencia alopecia andrógeno.
 Nariz: Pirámide y tabique central, simétricos, narinas
simétricas permeables a la inspección, no se evidencia
secreciones.
 Oído: Pabellón auricular normoimplantado
 Boca: labios y comisuras simétricas a la inspección
 Ojo: se evidencia anteojos, simetría de cejas, parpados, globos
oculares, conjuntiva, escleróticas transparentes, a la inspección
reflejo foto motor conservado
 Cuello: cilíndrico, simétrico, sin lesión ni pigmentación sin
danza arterial. Glándula tiroides no visible ,palpable no
dolorosa sin adenopatías
 Cardiopulmonar: Tórax endomorfico, simétrico, sin
deformidad, disnea, hipoexpansible en hemitórax derecho,
vibraciones vocales disminuidas en ambos campos pulmonares
a la palpación, se evidencia matidez en lóbulo medio en campo
pulmonar derecho. Ruidos respiratorios presentes disminuidos
en base pulmonar izquierda y abolidos en hemitórax derecho
 Abdomen: Globoso a expensas liquido ascítico, circulación
colateral ascendente, ruidos hidroaereos disminuidos,
doloroso a la palpación de forma difusa en hipocondrio
izquierdo, sin signo de irritación peritoneal, área central
timpánica, rodeada de zona periférica en flancos e
hipogastrio de sonoridad mate con concavidad superior en
hipogastrio oleada ascítica positiva
 Neurológico: lucido, cooperador, consciente, orientado en
cuatro planos. Fuerza muscular V/V en ambos hemicuerpos
según escala de kendall, sensibilidad conservada, sin rigidez
de nuca
 Extremidad: simétricas , eutroficas, edema grado 1/3 distal
miembros inferiores
 Exámenes de Ingreso

Laboratorios del día 20/10/2021

Hematíes 3.42 106 uL
Hemoglobina 9.6 g/dl
Hematocrito 30.0%
VCM 87.7fl
HCM 28.1pg
Glicemia Basal 93 mg/dl
CHCM 32.0%
Glóbulos Blancos 6.0 xmm3 Creatinina 1.24 mg/dl
AST/TGO 36 U/L
Neutrófilos 76.0%
ALT/TGP 24 U/L
Linfocitos 15.0%
Monocitos 7.0% Proteinas Totales 7.1 gr/dl
Eosinofilos 2.0% Albumina 4.0 gr/dl
Plaquetas 282x103 uL
Globulinas 3.1 gr/dl
MPV 8.3 fl
Relacion A/G 1.3
PT 14.69/13
PTT 36/30
 Rx de tórax PA

Conclusión:
• Aortoesclerosis (calcificación)
• Radiopacidad en base pulmonar derecha en probable relacion de derrame pleural vs LOE
 Ecosonograma Abdominal

Conclusión:
• Esplenomegalia
• Modificación de patrón y tamaño hepático
• Ascitis Generalizada
 Ordenes Médicas
1. Hospitalizar en el servicio de Medicina Interna
2. Cabecera a 45°
3. Dieta completa hiperproteica
4. HP: 1000cc de sol 0.9% VEV a razón de 14 gotas por min
5. Furosemida 20mg C/8H por 24 horas, luego 20mg C/12H previa toma de TA
por 72 horas
6. Omeprazol 40 mg VEV OD
7. Metoclopramida 10mg C/8H (SOS Vomito)
8. Ketoprofeno 100mg VEV C/8H (SOS Dolor)
9. Dipirona 1gr C/8H VEV (SOS Fiebre)
10. Dexametaxona 4mg VEV C/12H
11. Losartan 50mg VO 8:00AM
12. Nifedipino 20mg VO OD
13. Control de liquidos ingeridos y eliminados
14. Control de curva térmica
15. Rayos X
16. Laboratorios
17. Parecentesis
 Cirrosis Hepática
Enfermedad crónica difusa e irreversible del hígado, caracterizada
por la presencia de fibrosis y formación de nódulos de regeneración,
que conducen a una alteración de la arquitectura vascular, así como
de la funcionalidad hepática.

Inflamaci Estasis
venas
 Alcoholismo causa mas común.
on de la
intima
centrales y  Fase compensada: dispepsia, astenia o
sinusoides
endotelial s hiperpirexia.
 Sintomatología es tardía: fatiga,
pérdida de apetito y de peso, náuseas,
Venas ictericia, aparición de hematomas o
portal hemorragias con facilidad, ascitis,
es aparición de arañas vasculares, pérdida
del deseo sexual
 Complicaciones más frecuentes y
Fibr empeoramiento del pronóstico, es la
ascitis.
osis  Tto: restricción de sal, diuréticos,
modificar hábitos higiénico-dietéticos
 Paracentesis
 Uso:
-Diagnóstica para el análisis de líquido ascítico
-Terapéutica, como tratamiento de la tensión peritoneal

 Extracciones mayores de cinco litros es necesario realizar una expansión del

volumen mediante la administración de albúmina  (1 vial de 50 ml al 20% por
cada litro)

 Las complicaciones de la paracentesis son infección, hemorragia, hematoma,

perforación del intestino o vejiga, lesión vascular o neuronal, peritonitis
bacteriana por mala praxis, encefalopatía hepática.

 Contraindicaciones : Trastornos graves de coagulación sanguínea y/o

trombocitopenia grave asociados a fibrinólisis primaria o a una coagulación
intravascular diseminada, Obstrucción intestinal.
 Ordenes Médicas
1. Hospitalizar en el servicio de Medicina Interna
2. Dieta completa hiperproteica (0,5 g/kg peso), hiposódica
3. Restricción de ingesta liquida 1200ml/dia
4. Cabecera a 45°
5. Omeprazol 40mg VEV OD
6. Furosemida 20mg C/8H por 24 horas, luego 20mg C/12H previa toma de TA
por 72 horas
7. Metoclopramida 10mg C/8H (SOS Vomito)
8. Ketoprofeno 100mg VEV C/8H (SOS Dolor)
9. Dipirona 1gr C/8H VEV (SOS Fiebre)
10. Dexametaxona 4mg VEV C/12H
11. Losartan 50mg VO 8:00AM
12. Nifedipino 20mg VO OD
13. Vitaminas B, C, D, K, acido folico VO OD
14. Control de líquidos ingeridos y eliminados
15. Control de curva térmica
16. Paracentesis
17. Control de signos vitales avisar eventualidad
Gracias