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DEFINICIÓN • Riesgo de aspiración: alt. de la conciencia, disfagia.

• Hábito tabáquico, OH crónico.
Inflamación del parénquima pulmonar por un agente
infeccioso, viral, bacteriano, parasitario, etc. EPIDEMIOLOGÍA

Lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de La incidencia anual en el adulto fluctúa entre 1,07 y 1,7 casos,
microorganismos a la vía aérea distal y al parénquima elevándose en el adulto mayor de 65 años hasta 15,3 casos por
pulmonar. cada 1.000 personas-año.

CLASIFICACIÓN Las infecciones del tracto respiratorio inferior siguen siendo la

enfermedad transmisible con mayor mortalidad en el mundo
1.
Adquirida en la comunidad (CAP, community-acquired alcanzando la cuarta causa de defunción y la primera en
pneumonia). Paciente viene de la casa. enfermedades transmisibles en el mundo.
2. Adquirida en el hospital (HAP, hospital-acquired
pneumonia). Cifras del Ministerio de Salud señalan que, 1 de cada 10
3. Asociada con un ventilador mecánico (VAP, ventilator- pacientes que fallecen, lo hacen por causas respiratorias.
associated pneumonia). Tiene que estar dentro de las
Dentro de este grupo, las patologías con mayor importancia en
neumonías intrahospitalarias.
relación a defunciones son la Influenza y neumonía, con una
4. Recién se introdujo una cuarta categoría: la neumonía
tasa de 14,4 muertes por cada 100.000 habitantes para el año
asociada con los cuidados para la salud (HCAP, health
2016.
care associated pneumonia); esta categoría estaba
destinada a abarcar aquellos casos de NAC que fueron
FISIOPATOLOGÍA
causados por patógenos resistentes a múltiples
fármacos por lo general asociados con neumonía
intrahospitalaria.
• NAC
• NIH: ≥48 horas de ingreso.

Pacientes hospitalizados sin VM.

Pacientes hospitalizados con VM: ≥48 horas conectado.

En paciente que viene de la casa, pero tiene un S aureus

meticilino resistente, ¿dónde lo clasifico? NO está claro hasta
cuando después de haber salido del ámbito hospitalario puedo
decir que es una NIH.

En el caso de una paciente que se dializa 3 veces a la semana y

se contagia una neumonía en este (neumonía asociada a los
cuidados para la salud).

FACTORES DE RIESGO

• ≥65 años.
• EPOC, IC, ACV, DM.
Hay una respuesta inflamatoria cuando la capacidad de los
• Malnutrición o Inmunodepresión.
macrófagos es rebasada se produce un Sd infeccioso
• Infección viral previas.
inflamatorio, con los síntomas y signos de la imagen.

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ETIOLOGÍA CONSENSO CHILENO DE NAC EN ADULTOS 2023

Bacterias típicas

• S.pneumoniae.
• H. influenzae.
• Moraxella catarrhalis.
• S. aureus (meticilino sensible).
• S. Pyogenes.

Aerobios gram-: Concluye:

• Klebsiella sp. El S. pneumoniae sigue siendo la causa más frecuente de NAC

• Escherichia coli. en inmunocompetentes.

Bacterias atípicas Con la incorporación de técnicas diagnósticas moleculares los

El paciente tiene características de un cuadro respiratorio alto,
pero al momento de hacer la rx de tórax, la imagen estará
alterada. Además, no responden a la ATB inicial (pensando que
son bacterias típicas).
virus respiratorios se reconocen como una importante causa de
NAC.
Uno de cada cinco pacientes con NAC hospitalizados
corresponde a bacterias atípicas.

• Legionella sp. Los estudios dan cuenta de una alta frecuencia de neumonías
• Mycoplasma pneumoniae (más frecuente). sin patógenos identificado.
• Chlamydia pneumoniae.
• Chlamydia psittaci. CLÍNICA Y EXÁMENES
• Coxiella burnetii.
Clínica de infección aguda:
Virus respiratorios
Síntomas respiratorios: tos, expectoración, disnea, dolor
Especialmente en poblaciones de riesgo, adultos mayores no pleurítico (Si es que hay una consolidación importante).
vacunados y niños menores de 5 años:
Síntomas sistémicos: fiebre, escalofríos, CEG, cefalea, mialgias.
• Influenza A y B. En las bacterianas esto es progresivo.
• SARS-CoV-2.
Una diferencia que podemos pesquisar de un cuadro
• Otros coronavirus.
bacteriano de uno viral es que en el viral la fiebre cede al dar
• Rhinovirus. paracetamol y el paciente mejora (después vuelve la fiebre),
• Parainfluenza Adenovirus. por el contrario, si es bacteriana la fiebre baja pero el paciente
• VRS. continúa con malestar general.
• Metapneumovirus humano.
Signos: taquipnea,
SEGÚN EL SITIO DE ATENCIÓN CLÍNICA taquicardia,
consolidación pulmonar
(matidez, respiración
soplante, broncofonía,
estertores y
crepitaciones).

Exámenes: leucocitosis,
leucopenia, PCR elevada,
Hemograma (VHS).

Pedir Rx de tórax

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DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICOS MOLECULARES

El diagnóstico de neumonía es clínico-radiográfico (más clínico • Film Array: neumonía atípica, aspecto viral (multifocal,
que radiológico): bilateral). Solo autorizado por el infectólogo, debido a su
costo. Consiste en pruebas serológicas de todos los
Si tengo la clínica y no puedo tomar rx el doctor dice que antígenos y microorganismos que pueden causar
iniciemos de todas formas tratamiento, porque el paciente neumónica, aprox. 12 gérmenes.
puede empeorar.
• PCR en tiempo real.
La historia clínica y examen físico sugieren la presencia de una
ESCALAS DE GRAVEDAD
infección pulmonar, pero el diagnóstico se confirma cuando se
demuestra la presencia de infiltrados pulmonares en la Las guías clínicas internacionales recomiendan evaluar la
radiografía de tórax. gravedad del paciente con neumonía considerando: Variables
socio-demográficas.
El diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad en
pacientes que no tienen una enfermedad cardiopulmonar 1. Historia clínica - Examen físico.
subyacente es relativamente fácil de realizar basados en los 2. Radiografía de tórax.
elementos de la historia clínica y el examen físico. 3. Exámenes de laboratorio solicitados en la evaluación
inicial.
LABORATORIO
Se considerarán solo 2 escalas, aunque existen otras, tales
• Hemograma con VHS. como: ATS. Estas escalas nos permiten evaluar la posibilidad
• Perfil bioquímico: glicemia, función renal, ELP, PCR que el paciente pueda complicarse, o riesgo de muerte y lugar
(diagnóstico o seguimiento). de tratamiento.
• Gases arteriales (para documentar una posible
insuficiencia respiratoria). PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)

MICROBIOLÓGICO

• Cultivo de expectoración + Gram: pedir previo a iniciar

ATB. En pacientes donde se sospecha una NAC no es
necesario solicitar cultivo.
• Resistencia ATB, principalmente en pacientes
hospitalizados, aunque igual solicitar en pacientes donde
se sospeche etiología no clásica o en casos donde la
neumonía sea causada por patógenos no cubiertos por
ATB.
• En pacientes con alteraciones sistémicas, solicitar
hemocultivos pensando en una bacteriemia, neumonía
grave.
• Punción pleural en derrame pleural: citoquímico, ADA.
• Lavado bronco alveolar si no hay respuesta, en
inmunodeprimidos.
• Serología para los atípicos: micoplasma y clamidias.

ANTÍGENOS

• Ag urinario para Legionella: + desde el primer día.

• Ag urinario para neumococo.
• Test Pack o PCR Influenza A y B (IFI O PANEL VIRAL, que
evalua entre 6-8 virus respiratorios).

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Dentro de la escala PSI, <50 manejo ambulatorio, mientras que
los pacientes en la categoría IV, con PSI 91-130 puntos, deben
ser hospitalizados.
Una hospitalización abreviada consiste en un ingreso a
urgencia, quedando en observación hasta 48 hrs, donde se
evalúa según su evolución si se sube a piso o es dado de alta.
CURB-65
Escala británica, más simplificada, siendo la más usada en las
salas de urgencia.
Cada criterio se valoriza con un punto, un CURB con 3 puntos
se considera una neumonía grave, que debe ser internado en
UCI, por apoyo ventilatorio, o mínimo una unidad de terapia
intermedia.
El consenso chileno compara las dos escalas mostrando las
ventajas y desventajas de cada escala.
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Los factores sociales y la red de apoyo del paciente es
fundamental para la adherencia al tratamiento.
TRATAMIENTO
INICIO INMEDIATO UNA VEZ PLANTEADO EL
DIAGNÓSTICO CLÍNICO, SIN ESPERA DE RESULTADOS DE
IMÁGENES O EXÁMENES. Debido que, el retardo en el inicio
del tratamiento aumenta el riesgo de complicaciones y muerte.
Por esto se debe dar un tratamiento empírico.
TRATAMIENTO DE ORIGEN EMPÍRICO.
Si el paciente va a realizar el tto ambulatorio, tenemos que
iniciar dependiendo de la edad.
Domiciliario (5-7 d). (Síntesis UC. Lo que decía la diapo estaba
malo)
• Grupo 1: <65 años sin comorbilidad o FR:
o Amoxicilina 1 gr cada 8 hrs x 7 días
o Alternativa: Eritromicina, claritromicina o
azitromicina
• Grupo 2: >65 años, o de cualquier edad con
comorbilidad o FR:
o Amoxicilina +ac clavulánico 500/125 c/8hrs o
875/125 mg c/12 hrs x 7 días
o Alternativa Cefuroxima 500 mg cada 12 hrs x
7 días
Hay estudios que comparan el uso de quinolonas v/s
betalactámicos. Llegando a la conclusión que no hay diferencia
en su uso en px sin comorbilidades.
Ahora bien, si llega un paciente con características clínicas para
sospechar en hospitalización, se recomienda lo siguiente. (Si es
px está en duda de dejar hospitalizado, puede estar <24 horas
en urgencias)
o Elección: ceftriaxona EV y luego macrólido o
amoxicilina-clavulánico VO. X 7 días
o Alternativa: quinolona EV y luego macrólido o
amoxicilina-clavulánico V. X 7 días.
Si al paciente se le va a hospitalizar dar cefalosporina de tercera
generación (ceftriaxona). Si tiene un CUR > o igual que 2 y ud
cree que el paciente está complicado con una neumonía grave
dar: Cefalosporina de 3ra (ceftriaxona) + macrólido
(azitromicina) (Si va a uci es IV, si va a sala de medicina interna
VO). O cefalosporina de 3ra con quinolona.
HOSPITALIZADOS EN SALA (7-10D)
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o Elección: ceftriaxona EV y luego oral macrólido y/o o Matidez a la percusión.

amoxicilina-clavulánico. Dr. comenta que
generalmente son 7 días. Si llega px con neumonía
grave, se hospitaliza con ceftriaxona y al 5 día los
parámetros inflamatorios van a la baja, se cambia
amoxi+ clavunalico. por dos días y de ahí se da de alta.
o Alternativa: quinolona EV (evaluar TBC, si es positivo
no se recomienda) + macrólido VO o EV / amoxicilina-
clavulánico + macrólido.
o Tórax hipo expansible.
o Vibraciones vocales abolidas.
Todo derrame pleural que se sospeche no sea de origen
cardiogénico (IC), se debe hacer toracocentesis para estudios.
Una vez obtenidos los resultados se evalúan según los criterios
de light.

*Ojo que algunas quilononas (levofloxaxino) pueden causar

delirio o arritmias.
IMAGEN TÍPICA DE DERRAME
UCI (10-14 D) PLEURAL.

o Según realidad local UCI: Cefepime, vancomicina,

CRITERIOS DE LIGHT
imipenem, ceftarolina.

COMPLICACIONES DE LA NEUMOMNI

o Derrame pleural (DP).

o Empiema pulmonar.
o Neumotórax.
o Fístula broncopleural.
o Absceso pulmonar. La tabla resume los criterios de Light actualizados. Se agregaron
o Neumonía necrosante o necrotizante. la toma de colesterol debido a que si el derrame pleural es
o Pioneumotórax. secundario a un quilotórax (causa linfática), generalmente en
o Bacteriemia o septicemia. px con linfoma, va a existir lípidos dentro de la cavidad pleural.
Estas complicaciones suceden solo en el 1% de las neumonías,
aunque este porcentaje aumenta a casi un 40% en caso de CAUSAS
precisar ingreso hospitalario.

DERRAME O OCUPACIÓN PLEURALES

Se define como la acumulación de líquido en la cavidad pleural.

En condiciones fisiológicas hay entre 5 y 10 ml de líquido en
cada hemitórax.

Para que pueda borrarse radiográficamente un receso costo-

diafragmático o cardiofrénico deben haber >250-300 cc de
líquido.

o Causas: Dr. Menciona que ejemplo de exudado sería un empiema

o Sangre: hemotórax. derivado de una neumonía. Y un ejemplo de trasudado es IC, sd
o Linfa: Quilotórax. nefrótico.
o Pus: empiema (Secundario a neumonía).
o Síntomas: NEUMOTORÁX
o Dolor torácico que aumenta con respiración.
Se define como el ingreso de aire a la cavidad pleural, con
o Tos seca.
colapso del parénquima pulmonar. Puede ser:
o Disnea.
o Al examen físico o Espontáneo:
o Disminución o abolición de MP. o Primario → Burbujas subpleurales.

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o Secundario → Enfisema, TBC, asma, infarto utilización de clindamicina, sin embargo, no se utiliza al existir
pulmonar, quistes congénitos, elevada incidencia de clostridium difficile, además de producir
neumoconiosis. colitis pseudomembranosa, por lo que no se suele ocupar en
o Traumático: Chile, además de que esta debería darse a dosis de 900 mg cada
o Golpe directo sobre el tórax, heridas 8 horas (no recomendable).
punzantes.
o Iatrogénicos: punción subclavia, masaje
cardíaco externo, toracocentesis, remoción
inadecuada de un tubo de drenaje y
asistencia respiratoria mecánica.

SÍNTOMAS: En relación a las imágenes del PX que cursa con absceso

pulmonar, en RX se observa un patrón “en tintero” o como si se
o Dolor torácico. viese un termo de agua o una tasa con tinta, la caverna se
o Tos seca – Disnea. observaría como la cara inferior del termo. Se produce por
o Otros: cianosis, lesiones infecciosas que invaden el parénquima, por desarrollo
palpitaciones, de infiltrado de macrófagos, no se puede detener la infección,
sudoración. progresando a necrosis, originando el absceso.

Es común de ver en PX con bronquiectasias, fibrosis quística,

OH crónico, broncoaspiración.
ABCESO PULMONAR
NEUMONÍA NECROTIZANTE
Examen físico

• Variable según la causa.

RX de tórax
• Variable según la causa.
• Abscesos pulmonares a gran cavidad, con pus a nivel
hidroaéreo.
• Neumonías necrotizantes a condensación pulmonar
con múltiples cavidades.
• Bronquiectasias a alteraciones inespecíficas en RX de
tórax a dilatación y deformación de bronquios más
evidentes en TAC.
Mecanismos
• Se presenta en lesiones infecciosas: Neumonías
necrotizantes, Bronquiectasias.
Anamnesis
• Característico: eliminación de grandes cantidades de
expectoración mucopurulenta>100 ml/día.
Característico de TBC con cavernas sobreinfectadas. Suele
presentarse en PX que realizan cuadros neumónicos o
neumonías aspirativas. Frecuente en bronquio derecho, por la
ubicación anatómica de este en relación a la tráquea. Cursa con
tos fiebre, dificultad para respirar, se ve PX tóxico (como tu ex),
tos con alta expectoración hasta que se ven “vómicas” (vómitos
de pus, con un olor muy característico que nunca se le olvidará).
La neumonía necrotizante se refiere a la necrosis del
parénquima pulmonar producto de una infección. Los agentes
más frecuentemente identificados corresponden a
Streptococcus pneumoniae, seguido de Staphylococcus Aureus
(SA), Mycoplasma pneumoniae y Klebsiella Spp.
En PX pediátricos es poco frecuente, se produce una necrosis a
raíz de un cuadro neumónico muy agresivo (tóxica). Mala
evolución.
CONSULTA: SI TENGO UN PX CON 3-4 DÍAS DE
EVOLUCIÓN CON UN CUADRO TÍPICO DE NEUMONÍA ¿LE
DOY EL ATB?
Todo depende de la condición que se tenga y como veas al PX,
finalmente las memorias virales se complican con un cuadro
bacteriano. En un cuadro bacteriano tendrás que adm ATB. O
sea que a priori, se le debería dar ATB.
Para indicar hospitalización de neumonía el doctor recomienda
aplicar escala CURB-65 o PSI.

En el absceso la antibioticoterapia cambia al ser gérmenes de Para parámetros de ingreso a sala de medicina interna, el PSI,
tipo anaeróbicos, sin embargo, la ceftriaxona con metronidazol sería al momento de ingreso para ubicarse, pero desde ahí ya
tiene buena respuesta. Internacionalmente se recomienda no se utilizan Score, se utilizan los requerimientos del PX

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(requerimiento o no de O2), saturación, uso de musculatura
accesoria. SI el PX desatura, requiere oxígeno, se recurre a UPC,
pero esto en el contexto de un paciente que ya se encuentra
hospitalizado.
CASO CLÍNICO
PX femenina, 19 años con antecedentes de rinitis alérgica, se
presenta con fiebre, cefalea, y malestar general de cuatro días
de evolución, acompañado de tos no productiva y faringitis. A
pesar del reposo, la tos y la fiebre persisten, por lo que consulta
en el SU, sin náuseas, vómitos, ni otalgia. CX (-),
hospitalizaciones (-), medicamentos (-), OH: ocasional, cigarros
(-), otras drogas (-). T°: 38°C, FC: 90 X’, FR: 20 RPM. Al examen
mental L-V-O-E-T-, piel y anexos normales, no se palpan
adenomegalias, a la otoscopia se muestra una ampolla en
membrana timpánica derecha, expansión torácica adecuada,
crépitos finos en base pulmonar derecha y vibraciones vocales
conservadas, cardiaco, abdomen y extremidades, normal.
germen en el caso de la fisiopatología ingresa por vía aérea
superior, la tos es no productiva, ya que no está produciendo
características típicas y como signo patognomónico, todo
paciente que curse con miringitis corresponde a neumonía
atípica hasta que se demuestre lo contrario.
El detalle para el DX en este caso era la ampolla presente en el
tímpano, esto debido a que, en el momento de inoculación del
virus y la afectación de la rinofaringe, conlleva a una
inflamación de la membrana timpánica.
El abordaje, en el caso del doctor, lo primero que hizo fue
suministrar azitromicina, porque en el curso de la infección de
una neumonía atípica con macrólidos cubre ambos espectros
de MO (faringitis Gram + y los MO en relación a lo atípico de la
neumonía).
En el examen físico se debe ir a buscar edema en ampolla.
Luego se le solicita batería de exámenes, RX de tórax, etc.

(Estoy en el SAR de La Florida)

Se le indicó previamente paracetamol y loratadina, reposo y

para la casa. Consulta los 4 días después. La fiebre, tos, malestar
general, tiene síntomas sistémicos, pero aún se desconoce si
cursa con una neumonía. En RX se observa infiltrado, la ampolla
se denomina miringitis (pesquisado en otoscopía).

El infiltrado en base pulmonar derecha, crépitos a la

auscultación, pero puede que no sea neumonía, ya que
presenta un curso atípico.

Es una neumonía atípica, de acuerdo a la epidemiología 1 de

cada 5 pacientes, presenta un cuadro neumónico atípico como
tal y lo característico es que hay una disociación clínico-
radiológica, ya que cursa con síntomas como tos, fiebre, en el
contexto de un cuadro viral de una semana de evolución, pero
no presenta gran afectación de su estado general.

El germen que frecuentemente genera neumonías atípicas es

Mycoplasma, chlamydia, coxiella y virus respiratorios. Se tiende
a sospechar de neumonía atípica cuando el paciente cursa
asintomático o con sintomatología leve, tiene compromiso del
estado general, cefalea, mialgia, fiebre inferior a 38°C, la fiebre
de un PX con un cuadro bacteriano es superior a 41°C. El

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