Neumonia adquirida en la comunidad

Cecilia Josefina Arroyo Cesari

Neumona
Inflamacin del parnquima distal a los
bronquiolos terminales.
Entre sus caractersticas se encuentran:
-es aguda
-cursa con condensacin
radiolgica
- existe un agente infeccioso.
No es un proceso nico, es un grupo de
infecciones causadas por distintos
grmenes.

Vas de infeccin
Va inhalatoria: no frecuente, pero si:
micobacterias, hongos, mycoplasma
pneumonaie, legionella pneumofila y
rickettsias.
Aspiracin de contenido orofarngeo:
principal en neumonas bacterianas.
Diseminacin hematgena a partir de un
foco sptico distante: S. aureus,
endocarditis bacteriana derecha.
Contigidad: pancreatitis.

Patogenia
Los agentes potencialmente
protectores son incapaces de
impedir el acceso de los agentes
infecciosos a los alvolos, los
microorganismos se multiplican y
luego son trasportadas a lo largo
de los tabiques atrayendo a los
leucocitos y a los constituyentes
sricos.
Neumona adquirida en la comunidad
Neumona que se adquiere en un
ambiente extrahospitalario o en
pacientes no residentes de un hogar de
cuidado, durante un periodo igual o
mayor a 14 das previos al inicio de los
sntomas o en las primeras 48 horas
del ingreso a una institucin
Hospitalaria.
Epidemiologa
La incidencia anual en los adultos va
de 1,6 a 13,4 por cada mil habitantes,
con tasas ms altas en los extremos de
la vida y en varones.
Sexta causa de muerte en los EE.UU.
20% requiere hospitalizacin.
10-20% requiere ingreso a una unidad
de cuidados intensivos.


Criterios excluyentes
Pacientes inmunocomprometidos
Neumona por aspiracin
Pacientes internados en residencias o
asilos
Neumona nosocomial
Pacientes con fibrosis qustica o
tuberculosis.

Factores de riesgo
Consumo de tabaco
Enfermedades crnicas
Malnutricin
Demencia
Edad avanzada (>65 aos)

Etiologa

Etiologa
Tabla I.- Grmenes ms frecuentes y su asociacin
epidemiolgica.
Exposicin a pjaros Clamydia psittaci
Exposicin animales de granja,
gatos
Coxiella burnetti
rea mediterrnea Legionella
Brote de Gripe
H. influenzae, Neumococo, S.
aureus
Residentes en asilos y
geritricos
Neumococo, Bacilos Gran (-),
anaerobios
Alcoholismo
Neumococo, anaerobios, Bacilos
Gram (-)
EPOC
Neumococo, H. Influenzae,
Moraxella catarrhalis
Usuarios drogas va parenteral S. aureus, anaerobios
Bronquiectasias
Pseudomona aeuroginosa, S.
aureus
Esplenectoma Neumococo
Comorbilidad( enfermedades
crnicas debilitantes)
Neumococo, H. Influenzae,
Bacilos Gram (-)
Boca sptica y predisposicin
aspiracin
Anaerobios

Clnica
El comienzo puede ser repentino y drstico o
insidioso.
Manifestaciones tpicas: fiebre, tos, dolor pleurtico,
escalofros y disnea. Entre los sntomas que seala
el enfermo con alguna frecuencia estn cefalalgia,
nusea, vmito, diarrea, mialgias, artralgias, fatiga.
La confusin reciente o que empeora pueden ser
manifestaciones importantes en los ancianos.
Signos fsicos: taquipnea, matidez a la percusin,
intensificacin del frmito tctil y vocal, egofona,
pectoriloquia, crepitantes y roce pleural.

Diagnstico
Clnico y radiolgico.
Rx permite:
Confirmar la presencia y localizacin del
infiltrado pulmonar,
Valorar la extensin de la infeccin,
Detectar el hallazgo de compromiso pleural
Detectar Cavitacin
Determinar la presencia de una condicin
preexistente : obstruccin bronquial y
calibrar la respuesta al tratamiento
antimicrobiano.

Diagnstico
Patrn alveolar:
Edema e inflamacin a nivel de los espacios areos
perifricos, respetando la va area : broncograma
areo. Unifocal con consolidacin lobar.
Agentes : S. pneumoniae, K. pneumoniae, Proteus
sp, H. influenzae , Legionella, M.pneumoniae,
M.tuberculosis
Klebsiella: los lbulos superiores , en particular el
lbulo superior derecho.
Patrn denso y homogneo .
Neumona necrotizante.
Neumona redonda, en nios con infeccin por S.
pneumoniae o por H. influenzae.
Neumona de espacios areos aumentados en
enfisema
Neumona por aspiracin.



Diagnstico
Patrn Bronconeumognico:
El foco de infeccin y la respuesta inflamatoria se
localizan en la va area y en el parnquima pulmonar
circundante.
Agentes: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y
Escherichia coli
Distribucin segmentaria, en parches y sin
broncograma areo.
Patrn multifocal en parches H. influenzae, S. aureus,
y bacilos aerobios Gram negativos.
El H. influenzae compromete los lbulos inferiores,
puede ser bilateral y prcticamente nunca produce
cavidades.
El S. aureus ,conduce a la formacin de abscesos en
adultos y de neumatoceles en los nios.
Cavitacin: Anaerobios, M.Tbc, BacilosG-, S.aureus,
Hongos.


Diagnstico


Diagnstico
Patrn Instersticial y mixto:
Un patrn reticular (aspecto de vidrio
esmerilado), nodular o retculo-nodular.
Agentes: Virus ,M.pneumoniae,
M.tuberculosis, Hongos


Diagnstico


Diagnstico
Patrn alveolo-
intersticial bilateral
neumona por
legionella


PRUEBAS NO INVASIVAS

PRUEBAS INVASIVAS

Anlisis de esputo.:menos de 10 clulas
epiteliales y ms de 25 polimorfonucleares
por campo. Variante: esputo inducido en
px con sintomatologa y caractersticas
compatibles con infeccin por tuberculosis,
Pneumocistis jirovecci .

Hemocultivos.

Antigenuria de neumococo y Legionella.
deteccin de antgenos de neumococo y
Legionella en la orina. Estos antgenos
pueden permanecer positivos durante
meses tras la resolucin de la neumona.

Serologas a grmenes atpicos.

Broncoscopia. en px de riesgo
Que no respondan a la terapia inicial
antes de modificarla. Se reserva a
neumonas severas y/o se sospecha
factores Condicionantes

Puncin-aspiracin con aguja
fina transtorcica. (PAAF)

Toracocentesis: Anlisis y cultivo
del lquido pleural. En caso de
derrame pleural paraneumnico .
EMPIEMA.

Puncin trans-traqueal

La biopsia pulmonar a cielo abierto

Diagnstico

Diagnstico


CANDIDATOS PARA
ADMISION
Rx de Trax
Gram de esputo Oximetra
AGA Bioqumica

PACIENTES HOSPITALIZADOS
Rx de Trax Gram de esputo Cultivo
Hemocultivo BK de esputo Oximetra
AGA Ag. Legionella Bioqumica
PACIENTES
AMBULATORIOS
Rx de Trax
Gram de esputo
Cultivo


Criterios para el ingreso a UCI

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
Necesidad de ventilacin
mecnica
Insuficiencia respiratoria
grave (PaO2 <250)
Shock sptico Presin sistlica < 90
mmHg
Afeccin multilobar (al
menos dos lbulos
El ingreso en la UCI esta indicado si el paciente
Cumple un criterio mayor o dos menores
Guas para el Manejo de Adultos con
Neumonia Adquirida en la Comunidad
Tratamiento Antimicrobiano y Prevencin

Aprobado por American Toracic Society (ATS) en marzo 2001
Am J Respir Crit Care Med Vol 163, pp 1730-1754, 2001
http://www.atsjournals.org/
Guas de Tratamiento para la NAC
Principios para el tratamiento de la
NAC
Inicio de la terapia: antes de 8h del ingreso
disminuye mortalidad a 30 das.
Espectro: evitar tto amplio espectro. (menos de la
mitad se identifica agente causal).
Limitar uso de atb de ltimo recurso (ej: vanco).
Uso de guas de tto ha disminudo mortalidad (inicio
precoz, cubren g atpicos y mixtos).
Antimicrobianos...
Las Fluoroquinolonas anti-pneumoccicas han
asumido un rol especial en tto de NAC
buena cobertura para gram positivos, negativos y grmenes
atpicos
con un solo frmaco, una vez al da
actan sobre pneumococo resistente a PNC (DRNP) (pero
tambin hay resistencia para ambos frmacos)
buena llegada a parnquima pulmonar (>concentracin que
en plasma)
buena biodisponibilidad tanto oral como ev.
Levofloxacino, Gatifloxacino oral y ev.
Moxifloxacino, Sparfloxacino solo oral
Grupo I: no hospitalizados, sin enf
cardiopulmonar, sin F.R.
Agente etiolgico Tratamiento
Streptococus pneumoniae Nuevos macrlidos:
Mycoplasma pneumoniae Azitromicina o claritromicina (1)
Chlamydia pneumoniae (sola o
infeccin mixta)
O
Haemophilus influenza Doxiciclina (2)
Virus respiratorios
Miscelneos:
Legionella spp, tuberculosis, hongos
(1) eritromicina no es activa contra H. influenzae, y nuevos
macrlidos tienen mejor tolerancia
(2) muchas cepas de S. pneumoniae son resistentes a
tetraciclinas, usar solo en alergias
Grupo II: no hospitalizados, con enf
cardiopulmonar y/o con F.R.
Agente etiolgico Tratamiento
Streptococus pneumoniae(+DRSP)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamdia pneumoniae
Haemophilus influenza
Gram negativos
Virus respiratorios
Beta lactmicos (cefuroximo,
amoxicilina alta dosis(1), amoxi-
clavulnico, o ceftriaxona)
ms
Macrlidos(2) o doxicilclina
o
Miscelneos:
Fluoroquinolonas antineumoccicas
Moraxella catarrhalis, Legionella spp,
anaerobios(aspirativa), tuberculosis,
hongos
(1) amoxicilina en altas dosis: 1g cada 8h
(2) amoxi y eritromicina no cubren bien H. influenzae, no combinarlos
Grupo III: hospitalizados, no UTI
(A) con enfermedad CV y/o F.R.
Agente etiolgico Tratamiento
Streptococus pneumoniae(+DRSP)
Haemophilus influenza
Mycoplasma pneumoniae
Chlamdia pneumoniae
Gram negativos
Anaerobios(aspirativa)
Virus respiratorios
Legionella spp
Beta lactmicos ev (cefotaxima,
ceftriaxona, ampi-sulbactam,ampi
altas dosis)(1)
ms
Macrlidos o doxiciclina
o
Fluoroquinolonas antineumoccicas
(solas)
Miscelneos:
Tuberculosis, hongos, P.carinii
(1) no usar atb con actividad anti pseudomona si no hay
sospecha .
Grupo III: hospitalizados, no UTI
(B) sin enfermedad CV ni F.R.
Agente etiolgico Tratamiento
S pneumoniae(+DRSP)
H influenza
Mycoplasma pneumoniae
Chlamdia pneumoniae
Virus respiratorios
Legionella spp
Azitromicina ev (sola)
Si alergia o intolerancia: doxi + beta
lactamico
o
Fluoroquinolonas antineumoccicas
(sola)
Miscelneos:
Tuberculosis, hongos, P.carinii
Grupo IV: hospitalizados, en UTI
(A) sin riesgo para Pseudomonas
Agente etiolgico Tratamiento
Streptococus pneumoniae(+DRSP)
Legionella spp
Haemophilus influenza
Gram negativos
Staphilococcus aureus
Mycoplasma pneumoniae
Virus respiratorios
Beta lactmicos ev (cefotaxima,
ceftriaxona)(1)
Ms uno de los sig.
Macrlidos ev (azitro)o
Fluoroquinolonas ev (levofloxacino,
gatifloxacino)
Miscelneos:
C. pneumoniae, tuberculosis, hongos
(1) no usar atb con actividad anti pseudomona si no hay
sospecha .
Grupo IV: hospitalizados, en UTI
(B) con riesgo para Pseudomonas
Agente etiolgico Tratamiento
Mismos agentes que en A ms
Pseudomonas aeruginosas
Beta lactmicos ev anti-pseudo
(cefepime, imipenem,meropenem,
piperacilina/tazobactam)
ms quinolona antipseudo (cipro)
o
Beta lactmicos ev anti-pseudo
ms aminoglicsido ev
ms macrlido ev
o fluoroquinolonas ev no anti-pseudo
Duracin de la terapia
Considerar
patologa concomitante y bacteremias
severidad de la enfermedad al inicio de tto
evolucin posterior
Generalmente
Neumococo y otras bacterias: 7 a 10 das
Mycoplasma y clamidia: 10 a 14 das
Antec de tto corticoides: 14 das o ms

Respuesta clnica
Mayora de pctes tienen buena respuesta al
3er da
disminucin de tos y disnea
afebril en dos ocasiones separadas por 8h
disminucin de leucocitosis
tolerancia oral
Cambio a terapia oral y alta (si no hay
complicaciones)

Falla en la respuesta a atb
Hasta 10% pueden no responder a tto inicial
idealmente no cambiar tto dentro primeras 72h
Causas
patgeno resistente o atpico (revisar factores de
riesgo para otros patgenos
complicacin (infeccin metastsica: meningitis
artritis, endocarditis, empiema,etc; no infecciosas:
IRA, ICC, IAM,)
dg diferencial no infeccioso (TEP, ICC, Ca,
linfoma, enf inflamatorias pulmonares:
sarcoidosis, Wegener, etc)

Prevencin
Vacuna antineumoccica
contiene Ag de 23 serotipos de S
pneumoniae (85% de NAC en USA)
eficacia de 65- 85% (variable)
recomendacin
>65 aos todos
<65 con enf crnicas (ICC, EPOC, DM,
alcoholismo, DHC, esplenectomizados)

Prevencin
Vacuna antiinfluenza
Se renuava cada ao para reflejar las
cepas predominantes de cada temporada
eficacia de 70- 90%
recomendacin
>65 aos todos
<65 en instituciones de cuidado, enf cardaca
o pulmonar crnica, requirieron cuidados
mdicos en el ltimo ao, embarazadas 3er
trimestre
personal de salud