Proceso inflamatorio del parnquima pulmonar

secundario a colonizacin de microorganismos

patgenos que generan algunos sntomas de
infeccin aguda y que se acompaa de un
infiltrado agudo en la radiografa de trax.

Anatomopatolgico: infeccin de los alveolos
pulmonares, con presencia de leucocitos, eritrocitos
y fibrina en su interior.

Estructura habitual por zonas
de consolidacin.
La neumona es una de las causas ms
importantes de morbilidad y mortalidad
en la poblacin mundial.

Se calcula que en nuestro pas se
presentan de 2-4 casos por 1,000
habitantes, esto es entre 200 mil y 400 mil
casos anuales.
En la NAC el 80% no requieren
hospitalizacin y su mortalidad es baja
(1%).

-20% restante requiere de tratamiento
intrahospitalario, con una mortalidad del
12%
(aumenta cuando la hospitalizacin es en
una unidad de cuidados intensivos).

La neumona nosocomial 15% de las
infecciones intrahospitalarias.

-Incidencia incrementa de 6 a 20 veces en
pacientes que requieren de ventilacin
mecnica asistida.

De
acuerdo a
su origen
a) Adquirida en la
comunidad (NAC) Se
presenta en un paciente que
no ha estado hospitalizado
por lo menos
en los 14 das previos al inicio
de los sntomas.
Requiere
hospitalizaci
n para su
tratamiento
No amerita
hospitalizacin
b) Nosocomial o
intrahospitalaria Se presenta
48 horas o ms posteriores a la
hospitalizacin o en los 14 das
posteriores a su egreso.
Relacionadas al
uso de
ventilacin
mecnica.

No
ventilacin
mecnica
De
acuerdo a
etiologa
a) Viral
b) Bacteriana
c) Microorganismos
atpicos
d) Hongos
e) Parsitos
f) Otras: qumicas,
inflamatorias,
autoinmunitarias,
idiopticas
NAC Streptococcus pneumoniae es el
agente causal ms frecuente.

Seguido por Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus
y Mycoplasma pneumoniae.

Otros son: Chlamydia pneumoniae,
Moraxella catarrhalis, especies de
Legionella, bacterias aerobias
gramnegativas, virus de la influenza,
adenovirus y virus sincitial respiratorio.

En neumona nosocomial los agentes causales ms
frecuentes se relacionan con el tiempo de inicio de la
neumona.


En la neumona nosocomial de inicio temprano: primeros 5
das de ingreso
H. influenzae, S. pneumoniae y S. aureus meticilino-sensible.



En la neumona de inicio tardo: despus de 5 das de
ingreso
Bacterias gramnegativas:
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobactersp, Enterobactersp
y enterobacterias.
Los cocos grampositivos son poco frecuentes.

Los microorganismos atpicos (Legionella, Mycoplasma,
Chlamydia), aumentando su frecuencia, pacientes con
infecciones mixtas.
Porcentaj
e
Agente causal
50-60% Streptococcus pneumoniae
8-10% Haemophilus influenzae
8-10% Mycoplasma pneumoniae
3-5% Staphylococcus aereus
5-10% Chlamydia pneumoniae
5-10% Legionella
1-3% Moraxella catarrhalis
5-10% Virus Sincitial Respiratorio e Influenza
Grupo Agente
Grupo 1
Streptococcus pneumoniae
Atpicos: Mycoplasma, Chlamydia,
Legionella.
Virus respiratorios
Haemophilus influenzae
Grupo 2
Igual que 1 mas Gram -.
*Considerar pseudomonas en EPOC
Grupo 3
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aereus
Haemophilus influenzae
Gram
Virus respiratorios
Legionella
Chlamydia pneumoniae
Grupo 4
Streptococcus pneumoniae
Virus
Gram(-)
Mycoplasma pneumoniae
Legionella
Haemophilus influenza
Mycobacterium tuberculosis.



Los virus, organismos atpicos, hongos y
micobacterias va inhalatoria, alcanzar el
tracto respiratorio inferior.


Mecanismo NAC colonizacin previa de
las vas areas superiores por
microorganismos potencialmente
patgenos y la aspiracin posterior de
secreciones orofarngeas contaminadas.

La aspiracin de muy pequeas cantidades
de esas secreciones puede suponer
inculos capaces de ocasionar una
neumona.

A pesar de ello, las vas areas inferiores se
mantienen relativamente estriles gracias a
la accin conjunta de una serie de
mecanismos defensivos.

En primer lugar, la estructura y la funcin de
la glotis y el reflejo tusgeno limitan la
aspiracin de secreciones farngeas.
Las vas areas de conduccin disponen
adems de un sistema mucociliar y un
conjunto de factores humorales
(inmunoglobulinas, complemento,
lactoferrina, lisozima) que destruyen los
microorganismos y evitan su adhesin al
epitelio bronquial.






El macrfago es la clula fagoctica bsica
que se encarga de la eliminacin de los
microorganismos que consiguen llegar al
alvolo.

-Si el inculo bacteriano es relativamente
pequeo o de baja virulencia, el macrfago
puede eliminar esta carga bacteriana en
menos de media hora.

-Si por el contrario, el inculo bacteriano es
mayor o los microorganismos son ms
agresivos, el macrfago inicia una respuesta
inflamatoria reclutando polimorfonucleares
circulantes al espacio alveolar, con
participacin del complemento y diversas
citocinas.

o Alcoholismo
o Desnutricin
o Diabetes
o Neoplasias
o Edad avanzada
o Tratamiento con
esteroides
o IRC
o Tabaquismo

oProblemas
neurolgicos
oEnfermedad
pulmonar previa
oConvulsiones
oMalnutricin
La neumona tpica:

Sntomas
-Fiebre elevada
-Tos productiva
-Esputo mucopurulento/
herrumbroso
-Dolor pleurtico
-Disnea
-Hiporexia
-Adinamia


Signos
-Estertores crepitantes
y/o sibilancias
-Sndrome de
condensacin
-Derrame pleural y
atelectasia
-Taquipnea
-Taquicardia
-Soplo tubrico
-Matidez palpacin
-Choque
-Artritis, pericarditis.
La neumona atpica es de inicio ms
insidioso

-Tos seca o escasamente productiva
-Predominio de manifestaciones
extrapulmonare: cefalea, artromialgias y
fiebre menos elevada.
-Confusin mental y diarrea (Legionella)

Grupo 1: menor de 60 aos, sin
comorbilidad, sin necesidad de
hospitalizacin por gravedad.

Grupo 2: mayor de 60 aos, con
comorbilidad, sin necesidad de
hospitalizacin por gravedad.

Grupo 3: De cualquier edad que requieren
hospitalizacin, (NAC grave) pero no estn
tan graves para ser internados en la UCI.

Grupo 4: requieren UCI


Radiografa de trax (tele y lateral).

-Presencia de infiltrados alveolares (98%) afectar
un lbulo o segmento pulmonar.
-Neumonas complicadas: derrame pleural
paraneumnico.
-Pueden sugerir diagnstico
-Control evolucin trpida- 72 horas de iniciado el
tratamiento antibitico.
-Evolucin satisfactoria control 7 das y 3
semanas.

*Infiltrados pueden permanecer hasta 12
semanas.


Estudio del esputo.
La tincin de Gram cribado para decidir si
una muestra de esputo es adecuada.


Ziehl Neelsen Mycobacterium tuberculosis.

Tincin de metenamina de plata
Pneumocystis carinii.

Hidrxido de potasio hongos.
Broncoscopia con lavado y cepillado
bronquial.
Recolectar muestra de esputo
(pacientes con alteraciones en el
estado de despierto).

Aspiracin transtorcica con aguja fina.
Limitado por
complicaciones(neumotrax,
hemotrax).
Especificidad 95%
Sensibilidad 33 - 88%.
Toracocentesis.
Derrame pleural.
Especificidad de + 95%
Sensibilidad del 5 - 56%.

Hemocultivo. antes y despus de iniciar el
tratamiento con antibiticos.

Biometra hemtica.
-Leucocitosis con predominio de neutrfilos
(bacteriana).
-Neumonas virales (linfocitosis).
-Casos gravesanemia y trombocitosis
reactiva.
Gasometra arterial.
Incremento en el trabajo ventilatorio para
valorar el uso de ventilacin mecnica.

Qumica sangunea.
-Glucosa srica elevada en diabticos que
cursan con procesos infecciosos.
-Valorar la funcin renal para ajustar dosis
de antibiticos.

Electrlitos sricos.
-Trada de hipocalcemia, hipomagnesemia
e hipofosfatemia en la NAC.
-Asociado con un mayor ndice de
mortalidad.
Pruebas de funcin heptica.
-Identificar hepatopata en pacientes con
antecedentes de alcoholismo, el estado
nutricional, etc.

Pruebas de coagulacin.
-Enfermedad heptica en la cual se
presentan alteraciones en la
coagulacin.

-Procedimiento invasivo.
Pruebas serolgicas (fijacin del
complemento, inmunofluorescencia directa
y ELISA).

-En fase aguda y convalecencia de la
neumona.

-Acs IgM o elevacin del cudruple del ttulo
de acs.

- M.pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia
psittacci, especies de Legionella, Coxiella
burnetii, adenovirus, virus de la parainfluenza y
virus de la influenza A.
Antgenos urinarios.
-Neumonas por:
L. pneumophila del serogrupo 1 (sensibilidad
69- 72% y especificidad baja).
S. pneumoniae (sensibilidad 80% y
especificidad 97-100%).

Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
-Detectar DNA de especies de Legionella, M.
pneumoniae, C. pneumoniae.

Biopsia pulmonar.
-Gold Stndard para el diagnstico de
neumona.
-Sensibilidad 90% y especificidad 94%.
Medidas generales:
Suplemento de oxgeno o apoyo con ventilador
mecnico si el paciente lo requiere.

Reposicin de lquidos y electrlitos.

Manejo de las secreciones bronquiales: ejercicios
respiratorios, palmopercusin, uso de nebulizadores.

Control trmico con medios fsicos o antipirticos.

Control estricto de las cifras de glucemia y de
tensin arterial.
NAC sin comorbilidades y sin factores de
riesgo para S. pneumoniae
farmacorresistente (SNFR) que se tratarn
ambulatoriamente

Antibioticoterapia reciente:
-Iniciar con fluoroquinolona (levofloxacino,
moxifloxacino, gatifloxacina) o un -
lactmico a dosis altas (cefpodoxima,
cefuroxima, amoxicilina-cido clavulnico)
+ un macrlido avanzado (claritromicina,
azitromicina).

No tratamiento antibitico previo
-Iniciar con un macrlido o doxiciclina.

NAC con co-morbilidades y/o factores de
riesgo para infeccin por SNFR que se tratarn
ambulatoriamente.

-Antibioticoterapia reciente:
Fluoroquinolona respiratoria sola o un -
lactmico a dosis altas + un macrlido
avanzado.

-No antibitico previo:
Iniciar con macrlido avanzado o
fluoroquinolona respiratoria.

-Broncoaspiracin iniciar con amoxicilina-cido
clavulnico o clindamicina.


NAC que requieren hospitalizacin en
una sala general.

Si recibi o no tratamiento previo con
antibiticos se iniciar:

-Fluoroquinolona respiratoria sola o un -
lactmico + macrlido avanzado.

NAC que requiere hospitalizacin en la
UCI, sin riesgo de infeccin por
P.aeruginosa.

-Macrlido avanzado + -lactmico
(ceftriaxona, cefotaxima) o
fluoroquinolona respiratoria.

-Alergia a -lactmicos se inicia con
fluoroquinolona respiratoria con o sin
clindamicina.

NAC que requiere hospitalizacin en la
UCI, con riesgo de infeccin por P.
aeruginosa.


-Agente antipseudomonas (imipenem,
meropenem, cefepima, piperacilina,
piperacilina/tazobactam) + ciprofloxacina.

-Agente antipseudomonas + aminoglucsido
+ fluoroquinolona respiratoria o macrlido.

-Alergia a los -lactmicos iniciar con
aztreonam + fluoroquinolona respiratoria con
o sin aminoglucsido.

Neumona leve o moderada en un
paciente hospitalizado en una sala y sin
factores de riesgo de participacin de un
agente especfico.

Cefalosporina de 2 o 3 generacin no
pseudomnica (cefuroxima o ceftriaxona
respectivamente) o una combinacin de
un -lactmico inhibidor de betalactamasa
(piperacina-tazobactam).

-Alergia a penicilina dar fluoroquinolona o
clindamicina + aztreonam.
Neumona grave por P. aeruginosa,
Acinetobactersp o S. aureusmeticilino-
resistente.


Triple esquema con aminoglucsidos +
ciprofloxacina + uno de los siguientes:
penicilina antipseudomonas, B-lactmico-
inhibidor de betalactamasa, cefalosporina de
3 generacin, carbapenem, aztreonam o
vancomicina.


En los casos de S. aureus resistente a meticilina
y vancomicina se deber iniciar con
teicoplanina o linezolid.

.
Infeccin por el virus de la influenza A
H1N1.



Oseltamivir (Tamiflu, cpsulas de 75 mg).

En mayores de 40 kg de peso y adultos
la dosis es de 75mg cada 12 horas por 5
das.




Signos vitales estables por los menos
durante las ltimas 24 horas
(temperatura
< 37.8 C, FR <24x, FC <100x, TA sistlica >
90 mmHg, SaO2 al aire ambiente > 90%).
Tratamiento antibitico por va oral.
Estado mental norma.
Ingesta oral adecuada.
No descontrol de enfermedades que
requieran hospitalizacin.