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NEUMONA EN EL PACIENTE PEDITRICO


(Autores: Eva Ruprez Garca, Mercedes Herranz Aguirre, Enrique Bernaola Iturbe )

1. CONSIDERACIONES INCIALES
DEFINICIN La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar. Existe variabilidad en cunto a los criterios necesarios para su diagnstico ya que hay autores que requieren nicamente presencia de infiltrados radiolgicos en la radiografa de trax mientras que para otros basta con la presencia de sintomatologa respiratoria. En general, se define neumona como la presencia de fiebre y/o sntomas respiratorios y evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografa de trax. En 1994 la OMS, public una gua de NAC que basa el diagnstico de neumona en 5 parmetros clnicos: frecuencia respiratoria, retraccin del trax, cianosis, dificultad para alimentarse y ausencia de sibilancias. Esta gua est destinada a pases con alta morbimortalidad por NAC, nivel socioeconmico bajo, difcil acceso a centros hospitalarios y a medicamentos. En la actualidad, en pases desarrollados est aceptada la conveniencia y utilidad de la confirmacin radiolgica para establecer el diagnstico.

CLASIFICACIN En funcin del lugar donde se produce el contagio los grmenes causantes de la infeccin y el tratamiento son diferentes. Se distinguen 2 tipos: -Neumona adquirida en la comunidad (NAC): es aquella que aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los ltimos 7 das o bien que aparecen en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario. -Neumona Nosocomial (NN): infeccin adquirida durante la estancia en el hospital ( se puede evidenciar a lo largo de la primera semana tras el alta ) ETIOLOGA En la infancia, la mayor frecuencia corresponde a neumonas producidas por microorganismos, siendo menos importantes las secundarias a causas no infecciosas ( cuerpo extrao, aspiracin ). La dificultad del diagnstico microbiolgico hace que existan numerosas publicaciones con datos de prevalencia diferentes. Etiologa de la NAC en la edad peditrica Virales < 2 aos 80 % 2-5 aos 58 % > 5 aos 37 % (Juvn et al. 2000)

Bacterianas 47 % 56 % 58%

Mixtas 34 % 33 % 19 %

Orientacin etiolgica de la NAC segn grupos de edad Recin nacido 2 sem-3 meses 3 meses-5 aos St. Grupo B Virus Virus Gram (-) Gram (-) Neumococo CMV Estafilococo Micoplasma C.pneumoniae Listeria C.trachomatis H.influenzae (An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8)

5-9 aos Neumococo Micoplasma C.pneumoniae

9-14 aos Micoplasma C.pneumoniae Neumococo Virus

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Neumococo Helsinki 24 Dallas 33 5-9 aos Helsinki 36 Dallas 14 10-16 aos Helsinki 31 Dallas 29 (Pediatr Infec Dis J, 2000;19;313-7) 0-4 aos

Micoplasma 4 6 30 7 51 14

C.pneumoniae 1 3 13 9 35 14

Viral 37 28 21 10 4 0

2. EVALUACIN DIAGNSTICA
El diagnstico del proceso neumnico consta de 2 fases: establecer el diagnstico de la enfermedad y determinar lsu etiologa. CLNICA: SINTOMAS Y SIGNOS Los hallazgos clnicos presentes en los pacientes con neumona son los siguientes: -Sntomas: fiebre, escalofros, tos (productiva/no productiva), disnea, dolor pleurtico. En nios pequeos el dolor abdominal puede ser el nico sntoma presente. -Signos: -taquipnea, taquicardia, -en nios pequeos y lactantes: quejido, aleteo nasal, tiraje. -al inicio del proceso: crepitantes finos localizados -en estados ms avanzados: matidez a la percusin, frmito vocal, soplo tubrico. -derrame pleural: roce pleural, aumento de matidez a la percusin, hipofonesis, egofona. De entre los hallazgos clnicos del paciente con neumona, la presencia de taquipnea tiene ms sensibilidad para el diagnstico que las retracciones o los crepitantes. La presencia de retracciones indica severidad. Existen 2 formas clnicas de neumona si bien no existe ningn dato patognomnico y cualquier sntoma puede aparecer en las dos. Esta diferenciacin es aplicable a nios mayores y adolescentes, ya que en neonatos y lactantes es ms difcil la distincin. Neumona tpica (streptococcus pneumoniae, hamophilus influenzae, streptococcus pygenes, staphylococus aureus): caracterizada por un inicio brusco de fiebre, escalofros, dolor costal, tos productiva, ausencia de sintomatologa extrapulmonar. Neumona atpica (viral y bacterias intracelulares): se caracteriza por un comienzo insidioso, fiebre, tos no productiva, cefalea, malestar general, sintomatologa extrapulmonar. En nios de 0-3 meses es frecuente la ausencia de fiebre. Segn el germen que la causa, la sintomatologa extrapulmonar es variable y puede orientar para el diagnstico: -Mycoplasma pneumoniae: coriza, miringitis bullosa, anemia hemoltica, exantema, miocarditis. -Chlamydia pneumoniae: sinusitis, faringitis -VRS: coriza -otros virus: coriza, sintomatologa gastrointestinal

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: RADIOGRAFA DE TRAX La presencia de infiltrados parenquimatosos en la R(x) trax es el gold estandar en nuestro medio para el diagnstico de neumona. La descripcin radiolgica consta de: -patrn radiolgico: alveolar o intersticial -localizacin y extensin -complicaciones: derrame pleural -otros hallazgos: adenopatas o cavitaciones ( tuberculosis ), condensacin que abomba cisuras ( klebsiella pneumoniae ), neumatoceles, fstulas broncopleurales y empiemas ( staphylococo aureus ), microabscesos ( pseudomona aureginosa ), infiltrado reticulonodulillar difuso (pneumocistis carinii) Diversos estudios correlacionan el tipo de infiltrados radiolgicos con la etiologa de la neumona concluyendo que las neumonas bacterianas son ms frecuentes en pacientes con infiltrados alveolares lobares que con infiltrados intersticiales bilaterales ( stos se asocian ms frecuentemente con neumona virales y bacterianas atpicas ). En ocasiones sta asociacin no se cumple por lo que no se puede establecer con garantas un diagnstico diferencial etiolgico segn el patrn radiolgico. Por otro lado, puede existir una disociacin clnico-radiolgica: -clnica muy sugestiva de neumona en ausencia de hallazgos radiolgicos: esto se debe a que los infiltrados suelen aparecer en el curso evolutivo de la enfermedad o cuando se rehidrata al paciente. En cualquier caso la repeticin de la radiografa para confirmar el diagnstico no est indicada. -presencia de hallazgos radiolgicos sin clnica acompaante: puede ocurrir en neonatos y lactantes pequeos con neumona. Tener presente otros diagnsticos: atelectasia, malformacin congnita, masa. La repeticin de la radiografa de trax precozmente ( horas o das ) despus de diagnosticar una neumona est indicada en caso de: neumona redonda, derrame pleural, neumatocele o absceso pulmonar, mala evolucin a pesar del tratamiento, duda diagnstica, neumona nosocomial. En el resto de los pacientes, segn la mayora de los autores, debe comprobarse la normalizacin radiolgica a las 4 semanas del diagnstico. ANALTICA Sangre Las neumonas tpicas suelen presentar leucocitosis con desviacin izquierda y proteina C reactiva > 50 mg/L. Las neumonas atpicas suelen cursar con linfocitosis y la proteina C reactiva suele ser inferior a 50 mg/L, pero no existe ningn dato especfico de neumona tpica o atpica Otros hallazgos analticos pueden orientar en el diagnstico etiolgico: anemia hemoltica ( micoplasma pneumoniae ), aumento de la creatinfosfocinasa ( micoplasma pnemoniae y legionella ), aumento de transaminasas ( virasis y fiebre Q ). Lquido pleural: si existe derrame pleural, debe realizarse una toracocentesis diagnstica y analizar las caractersticas del lquido. TRASUDADO <3 >60 >7,2 <1000 <60 <200 <0,5 <0.6 EXUDADO >3 <60 <7-7,2 >1000 >60 >200 >0,5 >0.6 EMPIEMA <40 <7 >1000 >1000

Proteinas (g/dl) Glucosa (g/dl) Ph Leucos/mcl Colesterol (mg/dl) LDH (U/l) Proteinas L.pleural/plasma LDH L.pleural/plasma

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Cultivo

negativo

positivo

positivo

ESTUDIO MICROBIOLGICO El diagnstico etiolgico de seguridad en un proceso neumnico slo se puede establecer mediante el aislamiento de un microorganismo patgeno en lquido estril ( sangre y lquido pleural ). El resto de investigaciones etiolgicas slo permiten un diagnstico etiolgico de probabilidad. Cultivos: -Hemocultivos: deben realizarse 2 hemocultivos percutneos consecutivos de sitios diferentes. -Cultivo de lquido pleural: en caso de derrame pleural > 10 mm de altura en proyeccin radiolgica en decbito lateral. -Cultivo de esputo: en nios > 5 aos colaboradores. Slo ofrece un diagnstico etiolgico de seguridad si se aislan patgenos obligados (mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitidis, legionella ). El aislamiento en el esputo de bacterias que forman parte de la flora orofaringea habitual slo establece un diagnstico de presuncin ( streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, enterobacterias ). El aislamiento de microorganismos no patgenos habituales debe considerarse contaminacin ( S. coagulasa negativo, enterococos, bacilos gram positivos, streptococcus que no sean neumococo y S. pyogenes ). -Cultivo de muestras broncoscpicas ( lavado broncoalveolar o cepillado bronquial protegido ): reservado a pacientes con enfermedad pulmonar grave o potencialmente grave. En general se realiza a pacientes con ventilacin mecnica e inmunodeprimidos. -Cultivo de muestras nasofaringeas: no existe correlacin entre los grmenes aislados de estas muestras y el agente etiolgico. Serologas: son de especial utilidad en el diagnstico de neumonas atpicas (micoplasma pneumoniae, chlamidea pneumoniae, trachomatis, psittacki, coxiella burnetti, legionella pneumophila ) PCR en tiempo real. Deteccin de ag. neumoccico en orina: tiene un escaso valor diagnstico ya que se detecta tambin en portadores ( escasa especificidad ), aunque es positivo en 100 % de las neumonas neumoccicas ( elevada sensibilidad ). Pruebas de deteccin rpida de virus en secrecciones nasofaringeas. Mantoux: debe realizarse a todos los pacientes que ingresan

3. ACTITUD TERAPETICA
Contina siendo difcil diferenciar segn criterios clnicos, radiolgicos y analticos las neumonas virales de las bacterianas, e incluso entre los diferentes tipos de neumonas bacterianas. Por esto, es difcil determinar con seguridad la necesidad de antibioterapia ante un diagnstico de neumona y se realiza un tratamiento antibitico emprico. CRITERIOS DE INGRESO: EN PLANTA HOSPITALIZACIN -Clnicos: taquipnea, aspecto sptico, dificultad respiratoria severa, deshidratacin vmitos, dificultad para alimentacin -Radiolgicos: afectacin multifocal, derrame pleural, patrn intersticial importante, absceso, neumatocele. -Otros factores: < 1 ao, no respuesta a antibioterapia oral en 48-72 h o no cumplimentacin del tratamiento, enfermedad de base (inmunodeficiencia, fibrosis qustica, cardiopata congnita ), ambiente familiar desfavorable

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EN UCIP: Dificultad respiratoria grave o agotamiento o hipoxemia a pesar de oxigenoterapia, afectacin radiolgica rpidamente progresiva, derrame pleural paraneumnico que precise drenaje y provoque distrs, neumotrax, descompensacin de enfermedades crnicas, alteraciones metabolicas y/o disminucin del nivel de conciencia. TRATAMIENTO Medidas generales -Sueroterapia con necesidades basales . Hay autores que recomiendan una restriccin hdrica al 80 % de las necesidades basales por la posibilidad de desarrollar un sndrome de secreccin inadecuada de hormona antidiurtica. -Antitrmicos -No recomendada la utilidad de antitusgenos ni fisioterapia respiratoria Antibioterapia emprica (ver tabla) Edad < 1 mes Tto hospitalario Tto UCIP Ampicilina + Ampicilina + gentamicina ev o gentamicina ev o + +cefalosporina 3 ev cefalosporina 3 ev 1-3 meses SIEMPRE INGRESO Febril: ampicilina + Febril: ampicilina + cefalosporina 3 ev cefalosporina 3 ev Afebril: macrlido Afebril: macrlido ev/vo ev/vo 4 meses-4 aos Amoxicilina o Cefalosporina de 3 Cefalosporina de 3 cefalosporina oral de generacin ev. o bgeneracin ev. 2 o 3 generacin lactmico ev. > 5 aos Tipica: Amoxicilina o Tipica: Cefalosporina Cefalosporina de 3 cefalosporina de 3 generacin ev. o generacin ev. + Atpica: Macrlido b-lactmico ev. macrlido ev. (asociarlos si patrn Atpica: macrlido ev/ inclasificable) vo. (asociarlos si inclasificable o segn evolucin *) *Segn evolucin est indicado asociar un macrlido al tratamiento si tras 48-72 horas persiste fiebre, mal estado general, hipoxemia o auscultacin patolgica bilateral. Casos especiales: -Sospecha de S.aureus: cloxacilina o vancomicina ev. como primera eleccin -Sospecha de aspiracin: asociar cefalosporina de 3 generacin ev + clindamicina ev. o emplear amoxicilina-clavulnico ev. -Absceso pulmonar: Amoxicilina-clavulnico ev. -Paciente con fibrosis qustica: sospechar etiologa por pseudomona/S.aureus. -Derrame pleural: si>10 mm en decbito lateral indicada la toracocentesis. La duracin de la antibioterapia es variable: -Neumona tpica no complicada: 7-10 das -Neumona atpica no complicada: 14 das -Etiologa por S. aureus: 21 das -Derrame pleural: hasta dos semanas despus de la desaparicin de la fiebre o de la ltima puncin evacuadora. En general debe mantenerse el tratamiento antibitico ev. entre 2-4 das despus de desaparecer la fiebre en las neumonas no complicadas. En caso de asociarse derrame pleural o bacteriemia documentada el tratamiento ev.se mantendr durante 7 das. Tto ambulatorio SIEMPRE INGRESO

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Dosificacin de antibiticos utilizados en el tratamiento de neumona Dosis ( mg/kg/da) 80-100 80-100 100-150 30 30-40 15 10 100 200 200 50-100 40-60 Intervalo Cada 8 h Cada 8 h Cada 6 h Cada 12 h Cada 6 h Cada 12 h Cada 24 h Cada 12 o 24 h Cada 6 horas Cada 6,8 o 12 h segn edad/peso Cada 6 h Cada 6 h

Frmaco Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico vo Amoxicilina-clavulnico ev Cefuroxima axetil vo Eritromicina vo o ev Claritromicina vo o ev Azitromicina vo Ceftriaxona ev Cefotaxima ev Ampicilina ev Cloxacilina vo o ev Vancomicina ev

4. NEUMONA RECURRENTE
-Neumona persistente con signos de infeccin: fibrosis qustica, hipo o agammaglobulinemia, secuestro u obstruccin pulmonar. -Alteraciones radiolgicas persistentes sin signos de infeccin: variantes anatmicas, secuestros, lesin pleural -Hallazgos radiolgicos persistentes que alternan con radiografas normales: asma, aspiracin, atelectasia, inmunodeficiencia, hemosiderosis -Segn los lbulos afectos puede haber una orientacin diagnstica: -Afectacin de un mismo lbulo: cuerpo extrao, malformacin congnita, obstruccin intra o extrabronquial (adenopatas, vasos ) -Afectacin de varios lbulos: asma, aspiracin, inmunodeficiencia, fibrosis qustica, infeccin por tuberculosis u hongos, tumores, cardiopata congnita, alveolitis alrgica extrnseca, hemosiderosis, alteraciones hematolgicas Bibliografa: 1-.Irastorza I. et al. Neumonas. Etiologa y diagnstico. An Pediar Contin 2003; 1(1):1-8 2-.Moreno A. et al. Neumonas. Orientacin teraputica. An Pediar Contin 2003; 1(1):9-14 3-.II Curso Nacional de Actualizacin en Neumologa Peditrica. Editorial ergon. Madrid. 2005 4-.Protocolo del tratamiento de las neumonas en la infancia. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. An Esp Pediatr 1999:50: 189-195 5-. Asensio de la Cruz O. et al. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumnicos. An Esp Pediatr 2001: 54:272-282. 6-. Keneth McIntosh. M.D. Community-Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med, Vol.346, N 6. February 7, 2002. Pginas web de inters: 1-.Sociedad Espaola de Neumologa peditrica. www.neumoped.org 2- www.aeped.es/protocolos/neumologia

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