UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

CATEDRA DE NEUMOLOGÍA

TEMA:

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA

GRUPO:

G1

NOMBRES:

ISRAEL DAVID CABRERA SUQUILANDA

DOCENTE:

DR. JORGE MARTINEZ ORMEÑO

2019

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA

Definición: Es la infección del parénquima pulmonar que se presenta después de las 48

horas de haber ingresado a una Institución asistencial, o que para el momento de ingreso,
no estaba en período de incubación.

La mayoría de casos de NN se producen en las salas de hospitalización convencional, con

una incidencia de entre 3 y 7 episodios por cada 1.000 admisiones hospitalarias. En un
estudio prospectivo realizado en 12 hospitales españoles Sopena y Sabría observaron una
incidencia de 3 ± 1,4 episodios de NN por cada 1.000 admisiones hospitalarias, con una
variación entre 1,3 a 5,9 casos por 1.000 ingresos hospitalarios. Este estudio, realizado
durante 20 meses y que incluyó a 186 pacientes (con datos completos en 165), mostraba
que el 64% de los episodios se diagnosticaron en salas de hospitalización médicas, y el
36%, en salas quirúrgicas.

El riesgo de presentar una neumonía se multiplica, de forma global, por más de 20 veces
en pacientes que están recibiendo ventilación mecánica. Se ha estimado que en la primera
semana de ventilación mecánica este riesgo es del 3%, disminuye al 2% en la segunda
semana y se mantiene alrededor del 1% en la tercera semana de ventilación mecánica y
posteriores. En los pacientes que son portadores de dispositivos artificiales, catéteres
intravenosos o tubo endotraqueal, implicados en la patogenia de la infección, el parámetro
más comúnmente aceptado para evaluar el número de infecciones es la densidad de
incidencia, ajustando el riesgo al número de días de riesgo que corresponde al número de
días de permanencia del dispositivo. En conjunto, la densidad de incidencia de NAV
oscila entre 10-30 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica. En nuestro país,
además de las bases de datos locales, un gran número de unidades de cuidados intensivos
(UCI) participan desde 1994 en el Estudio Nacional de Vigilancia de la Infección
Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI). El análisis de estos datos evidencia una tendencia a
ir disminuyendo la densidad de incidencia de NAV en los últimos anos. Así, desde una
densidad de incidencia de entre 14 y 17 episodios de NAV por 1.000 días de ventilación
mecánica desde los primeros años de seguimiento, se ha pasado a una densidad de
incidencia de 7,27 episodios de NAV por 1.000 días de ventilación mecánica en el ano˜
2012. Este descenso continuado se argumenta que se ha atribuido especialmente a la
reciente implantación de 2 proyectos que van dirigidos a la reducción de la infección
nosocomial: el Proyecto Bacteriemia Zero y el Proyecto Neumonía Zero.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía en pacientes ventilados y no

ventilados presentan algunas similitudes. Así, puede ser común la presencia de factores
de riesgo relacionados con el propio huésped como enfermedades crónicas, o de factores
relacionados con el uso de antibióticos que pueden aumentar el riesgo de colonización de
la orofaringe, y de factores que aumenten el riesgo de aspiración de secreciones
orofaríngeas en el tracto respiratorio inferior. La cirugía torácica o abdominal superior,
entre otras prácticas, se han identificado como factores de riesgo en pacientes no
ventilados. En pacientes en ventilación mecánica presentan una especial relevancia todos
los aspectos relacionados con el cuidado de la vía aérea.

NIH NO ASOCIADA A VENTILADOR

PREVENIBLES NO PREVENIBLES

Broncoaspiración Edad > de 60 años

Depresión de sensorio EPOC

Antiácidos o bloqueadores H2 Alteracíon de Vía respir Sup

Sonda nasogástrica Gravedad ( APACHE )

Enfermedad neurológica

Traumatismos

Cirugía

FACTORES DE RIESGO PARA LA ADQUISICION DE NIH ASOCIADA A VM

NIH ASOCIADA A VENTILADOR

PREVENIBLES NO PREVENIBLES

Cabecera no elevada VM > de 24 hrs

Cambio fcte de circuitos de SDRA
respirador
Enfermedad cardiaca
Relajantes musculares
Quemaduras
Sedación contínua
 FACTOR DE RIESGO AGENTE CAUSAL FRECUENTE

Broncoaspiración Bacterias anaerobias

Cirugía abdominal Enterococcos spp. , anaerobios

Diabetes mellitus Staphylococcus aureus (Meth-sens. )

Coma, drogadictos I. V. Staphylococcus aureus (Meth-sens. )

Falla renal crónica Staphylococcus aureus (Meth-sens. )

Glucocorticoides Legionella spp. , aspergillus spp.

Hospitalización prolongada P. aureuginosa, enterobacter spp,

(pisos y Unidad de Cuidado Intensivo) y acinetobacter spp.

Antibióticos previos P. aureuginosa, enterobacter spp.

Acinetobacter spp.

Daño estructural pulmonar P. aureuginosa

ETIOLOGÍA

La etiología de las neumonías nosocomiales no es homogénea en todos los hospitales y

varía dependiendo del tipo de hospital, de los factores de riesgo de la población atendida
y de los métodos de diagnóstico empleados. La utilización de técnicas de diagnóstico más
específicas, como el catéter telescopado y el lavado broncoalveolar, y la aplicación de
cultivos microbiológicos cuantitativos ha permitido identificar con mayor seguridad los
agentes causales de la infecciones respiratorias nosocomiales en poblaciones de riesgo
como son los pacientes en ventilación mecánica.

1. Translocación bacteriana. Los gérmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa

intestinal
2. Hematógena, foco séptico alejado
3. Inoculación directa por equipos de tratamiento o diagnóstico
4. Microaspiración orofaríngea o gástrica
FISIOPATOLOGÍA
La neumonía nosocomial se produce como consecuencia de la invasión bacteriana del
tracto respiratorio inferior a partir de las siguientes vías: aspiración de la flora orofaríngea,
contaminación por bacterias procedentes del tracto gastrointestinal, inhalación de
aerosoles infectados y con menor frecuencia por diseminación hematógena a partir de un
foco remoto de infección.

1. Inhalación  S. neumoniae, Mycobacterium, Influenza, Sarampión

2. Aspiración del contenido nasofaríngeo que es facilitada por la intubación y el
sondaje nasofaríngeo.
3. Continuidad  Actinomyces, Entamoeba hystolitica
4. Reactivación  Micobacterium, Neumocistitis jiroveci, CMV, hongos,
toxoplasma
5. Vía hematógena o embolia séptica (en especial en adictos a drogas de uso EV, y
a pacientes con endocarditis bacteriana derecha)

HISTOPATOLOGÍA DE LA NEUMONÍA

• Fase inicial de congestión vascular, edemas intralveolar y un gran número de

bacterias.
• Fase de hepatización roja con llenado alveolar por hematíes extravasados,
fibrina y un menor numero de bacterias.
• Fase de hepatización gris (3 – 5 día) en la cual las células blancas y rojas
degeneran con aumento de los macrófagos intraalveolares.
 • Fase de resolución (7-10mo día) con reabsorción del exudado inflamatorio por
los macrófagos.

HISTOPATOLOGÍA DE LA NEUMONÍA

FASE EDEMATOSA HEPATIZACIÓN ROJA

HEPATIZACIÓN GRIS RESOLUCIÓN

CLASIFICACIÓN DE NEUMONÍAS INTRAHOSPITALARIAS

Neumonía nosocomial precoz Neumonía nosocomial tardía

Es aquella que se presenta en los Aquella que se presenta a partir del

primeros cuatro días de hospitalización. quinto día después del ingreso
hospitalario.
SEGÚN EL AGENTE

Paciente con ventilador mecanico Paciente sin ventilador mecanico

Inicio temprano (< 5 dias) Inicio temprano (< 5 dias)

- Grampositivos - S. aureus
- Gran negativos entérico sensibles. - S pneumoniae
Inicio tardío (> o = 5 dias) - H. influenzae
- Gramnegativos entéricos resistentes Inicio tardío (> o = 5 dias)
- Gramnegativos entéricos resistentes
(Enterobacter, E. coli, Klebsiella,
Proteus, Serratia)
- S. aureus resistente

SEGÚN EL GRUPO ETARIO

NIÑOS NIÑOS MAYORES Y ADULTOS

- Bacterias - Bacterias
gramnegativas gramnegativas
- S. aureus (pseudomonas)
- S. aureus

MANIFESTACIONES CLINICAS DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

Clínica de la NIH

- Fiebre con escalofrío inicial Similar a neumonías en general

- Tos con expectoración purulenta o -
herrumbrosa
- Dolor torácico de características pleuríticas
- Semiología de condensación pulmonar

Presencia de infiltrado en Hallazgo importante

radiología de tórax
DIAGNOSTICO

ESCALA PIRO

DIAGNOSTICO

Radiografía de tórax y criterios clínicos (exactitud limitada)

A veces, broncoscopia o hemocultivos

El diagnóstico es difícil. En la práctica, a menudo se sospecha neumonía intrahospitalaria por la

aparición de un infiltrado nuevo en una radiografía de tórax que se toma para evaluar signos o
síntomas nuevos (p. ej., fiebre, aumento de secreciones, empeoramiento de la hipoxemia) o
leucocitosis. Sin embargo, ningún síntoma, signo o hallazgo radiográfico es sensible o específico
para el diagnóstico, porque cualquiera de ellos puede ser causado por edema pulmonar, embolia
pulmonar o atelectasias y puede ser parte de los hallazgos clínicos en el síndrome de dificultad
respiratoria aguda.

La tinción de Gram y los cultivos semicuantitivos de aspirados endotraqueales, aunque no son

definitivos para identificar la infección, se recomiendan para guiar el tratamiento en VAN. La
toma de muestras broncoscópicas de las secreciones de las vías aéreas inferiores para cultivo
cuantitativo proporciona especímenes más fiables que pueden diferenciar la colonización de la
infección. La información obtenida de la biopsia broncoscópica reduce el uso de antibióticos
ayuda a cambiar de una amplia cobertura antibiótica a una más estrecha. Sin embargo, no se ha
demostrado que mejore los resultados.

La medición de mediadores inflamatorios en el líquido o el suero del lavado broncoalveolar no

ha demostrado ser fiable para decidir el inicio de los antibióticos. El único hallazgo que identifica
de manera fiable la neumonía y el microorganismo causal es un cultivo de líquido pleural
(obtenido por medio de toracentesis en un paciente con derrame pleural) que es positivo para un
patógeno respiratorio.

Los hemocultivos son relativamente específicos si se identifica un patógeno respiratorio, pero

presentan escasa sensibilidad.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

El tratamiento recomendado debe ser de entrada empírico, cubrirá los gérmenes más
frecuentemente documentados y considerará factores como el tiempo transcurrido desde el inicio
de la enfermedad, severidad de la enfermedad, factores de riesgo específicos de neumonía
nosocomial, incluyendo la utilización de ventilación mecánica, enfermedad de base, utilización
reciente de antibióticos y la flora hospitalaria local. Una terapia inicial inapropiada es un factor
predictor independiente de mortalidad, asimismo el uso de un espectro demasiado amplio de
antibióticos se asocia a la aparición de gérmenes multiresistentes. Una adecuada estrategia
terapéutica debe encontrar el equilibrio entre ambos, realizando una adecuada cobertura inicial
sin caer en el abuso innecesario de los antibióticos.

1. Pacientes de bajo riesgo: Son aquellos que no presentan una enfermedad grave, no tienen
patología ni tratamiento de base que se asocie a inmunosupresión, no han estado hospitalizados
ni han recibido antibioterapia recientemente y desarrollan la neumonía antes del 5º día de
hospitalización o ventilación mecánica. Estos pacientes tienen bajo riesgo de presentan
gérmenes resistentes y el tratamiento irá dirigido a cubrir los gérmenes que se asocian a
neumonía adquirida en la comunidad. Así una adecuada selección inicial sería una cefalosporina
de 3ª generación (cefotaxima) o un beta lactámico con un inhibidor de β-lactamasa
(amoxicilinaclavulánico).

2. Pacientes de alto riesgo: Son aquellos que no presentan los criterios de bajo riesgo
aumentando las posibilidades de presentar infecciones por gérmenes multiresistentes y
evolución tórpida. En este grupo los gérmenes más comunes descritos principalmente en
neumonías asociadas a ventilación mecánica son el Stafilococo Aureus, los bacilos gram
negativos (Klebsilella y Enterobacter) y la Pseudomona Aeruginosa por lo que la cobertura
antibiótica debe cubrir estas posibilidades. Una adecuada combinación inicial seria una
cefalosporina con espectro antipseudomona (ceftazidima) más un aminoglucósido. La
asociación de vancomicina o linezolid al tratamiento debe valorarse en función de la prevalencia
de estafilococo meticilin-resistente (MARSA) o neumococo resistente a cefalosporinas de cada
unidad, o si el paciente presenta factores de riesgo específicos (pe. antibioticoterapia previa
reciente.). El resto de las opciones terapéuticas dependerán de los factores de riesgo específicos
de cada paciente, p.e. los antifúngicos en pacientes inmunodeprimidos o neonatos que han sido
sometidos a amplia cobertura antibiótica o macrólidos en casos de sospecha de infecciones por
Clamidia o Mycoplasma El tratamiento se modificará según el resultado de los cultivos obtenidos
y la duración del mismo se individualizará dependiendo de la severidad, respuesta clínica y
agente infeccioso. En general en la neumonía nosocomial causada por Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus el tratamiento oscilará entre los
7 - 10 días, si los gérmenes son bacilos gram negativos entéricos, S. aureus meticilin resistente
o Legionella generalmente un mínimo de 14 días.

RECOMENDACIONES PARA PREVENCIÓN DE LA NAVM

• Lavado de manos
• No utilizar humidificadores calientes en pacientes con secreciones excesivas o hemoptisis
• Cambiar los humidificadores calientes cada 48 horas o con taponamientos visibles
• Drenar la condensación de los circuitos del ventilador por protocolo, con técnica estéril
apropiada
• Mantener las presiones adecuadas, especialmente si se utiliza cuff
• Mantener la posición elevada de la cabeza (de ser posible a 30º o más)
• Remoción de los tubos nasogástricos en la brevedad posible
• . Uso de guantes estériles para el manipuleo de los circuitos
• Uso de guantes estériles para el manipuleo de los circuitos

CONCLUSIONES:

1. La neumonía se produce al perderse el equilibrio entre la capacidad infecciosa y los

mecanismos de defensa la principal vía de entrada es la aspiración de contenido nasofaríngeo
facilitada por la intubación y el sondaje nasofaríngeo.

2. Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de NIH son la intubacion
endotraqueal (IET) y la ventilación mecánica (VM invasiva). Se dividen según sean o no
potencialmente prevenibles y según se presenten en pacientes con o sin intubación y VM.

3. Las clasificaciones de las NIH se basa de acuerdo a presencia o no de ventilador mecanico,

lo que corresponde un grupo etiológico característico.

4. Los síntomas y signos de la NIH son una herramienta muy útil para el diagnóstico.