Shock

Es un estado de insuficiencia circulatoria caracterizado por una perfusión tisular y un aporte de oxígeno a
los tejidos inadecuados, que, de no ser revertido rápidamente, progresa hacia el daño celular, la disfunción
multiorgánica y la muerte del paciente.
También se lo define como un conjunto de:

− Signos y síntomas que aparecen cuando el flujo sanguíneo es inadecuado para mantener la
perfusión, abastecer las demandas de oxígeno tisular y eliminar los productos de desecho del
metabolismo celular.
− Esta incapacidad mantenida en el tiempo dará lugar a un deterioro funcional progresivo en las
células, tejidos, órganos y organismo que acabará con la vida.
El cambio fisiopatológico más importante en el shock es la hipoxia tisular.
− Ante situaciones de disminución de aporte de O2 a los tejidos
− La respuesta cardiovascular consiste en una vasoconstricción para mantener la presión de
perfusión en los órganos vitales
− Y un aumento de la extracción de O2 que permita mantener la demanda de O2 en una situación en
que el aporte disminuya.
Aparece: hipertensión y signos de disminución de la perfusión en diferentes órganos
− Disminución del nivel de conciencia, agitación.
− Piel fría, aparición de livideces
− Oliguria e hipoxemia.
− El transporte de O2 depende de la cantidad de hemoglobina en la sangre,
− Del porcentaje de Hb saturada por el oxigeno
− Gasto cardiaco.

Diagnóstico inicial del shock

Tres aspectos:

− Hipotensión (absoluta o relativa), no siempre está presente:

− t/a sistólica < 90mmHg
− T/a sistólica 40 mmHg menor que los valores habituales.
− Presión arterial media m< 65 mmHg.
− HIPOPERFUSIÖN:
− Piel fría, pegajosa, livideces, cianosis,
− Oliguria (< 0,5 ml/ Kg/hora)
− Alteración del estado mental (confusión, agitación, desorientación).
− Lactato elevado

Un paciente con sospecha de shock constituye una emergencia médica y la evaluación diagnostica debe
realizarse simultáneamente a la reanimación, a fin de corregir en forma urgente el estado de
hipoperfusión.
Shock hipovolémico:
❑ Es debido a una depleción del volumen sanguíneo circulante, ya sea como consecuencia de una
hemorragia (interna o externa) o de la perdida de los liquidos corporales que conducen a un estado
de deshidratación.
❑ Etapa inicial (shock compensado): perdida de la volemia es menor del 15% del espacio intravascular
❑ Presión arterial se mantiene. Gasto cardiaco normal
❑ 2da etapa: perdida de volemia de 15 -25%. gasto card y T/A disminuido
❑ 3ra etapa. dism de G.C, T/A, perfusión tisular
❑ Fracaso de mecanismos de compensación

Tipos de shock y situaciones desencadenantes

Hipovolémico

• Hemorragias
• Grandes quemados
• Existencia de tercer espacio
• Perdida masiva de agua y electrolitos
• Por vía urinaria o digestivas

Shock cardiogénico:
❑ Aparece como consecuencia de un fallo de la bomba cardiaca.
❑ Se caracteriza por una disminución del gasto cardiaco, valores de índice cardiaco menores a 2,2
l/min/m2.
❑ Se asocia a signos de hipoperfusión tisular: oliguria, diaforesis, acidosis metabolica,etc.
❑ El valor de la T/A nos indica en qué fase se encuentra.
❑ El fracaso de uno o de ambos ventrículos para bombear sangre conlleva la aparición de hipotensión
e hipoperfusión tisular, congestión pulmonar y sistémica y caída de la presión de perfusión
coronaria

Tipos: cardiogénico
• IAM
• Ruptura cardiaca
• Trastornos valvulares
• Miocardiopatías
• Arritmias

shock distributivo:
❑ se caracteriza por una deficiente distribución del flujo sanguíneo.
❑ Shock séptico: la respuesta hemodinámica presenta un perfil hiperdinamico caracterizado por gasto
cardiaco elevado y resistencia vascular sistémica disminuida
❑ Activación de los sistemas de proteasas del organismo (sistema de coagulación, de la fibrinolisis,
etc.) SRIS.
❑ Se presenta: taquicardia, fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia.
❑ SEPSIS: aquellos enfermos que presenta un SRIS en los que se sospecha infección.
Shock anafiláctico:
❑ Aparece como consecuencia de la reacción del sistema inmunológico frente a un determinado
alergeno que provoca dificultad respiratoria y colapso vascular.
❑ Inicialmente se forman anticuerpos
❑ Luego los antígenos y anticuerpos se combinan y forman un complejo en la superficie celular
❑ Se rompe la célula y libera histamina.

Shock neurogénico:
❑ Secundario a una lesión medular aguda alta o traumatismo craneoencefálico que irrumpen las
fibras simpáticas eferentes, lo que da lugar a que se pierda el tono simpático y aparezca
vasodilatación.
❑ Puede darse por anestesia peridural
❑ La pérdida del tono simpático hace que el shock curse con vasodilatación y bradicardia

Tipos:
Distributivo.
1. Neurogénico
2. Séptico
3. Anafiláctico

Sepsis- reacciones anafilácticas

Tóxicos neurogénicos- insuficiencia suprarrenal.
Obstructivo
Neumotórax a tensión, coartación de la aorta, taponamiento cardiaco, pericarditis constrictiva
hipertensión pulmonar primaria.

Shock obstructivo:
Se debe a la existencia de un obstáculo mecánico que impide la correcta salida de sangre del corazón.

Fases evolutivas del shock

Fase de compensación:
− Los mecanismos del organismo son capaces de compensar la disminución de la perfusión y
mantener la presión arterial dentro de unos valores normales.
− Respuesta vasoconstrictora, incremento de la frec cardiaca, aumento de la contractilidad cardiaca.
− Punto de vista clínica la piel esta fria,humeda,disminucion del peristaltismo intestinal y caída de la
diuresis.
− Manifestaciones derivadas del metabolismo anaerobio y acumulación de ácido láctico.
− Acidosis metabolica
− Alcalosis metabolica (provoca cambios en el N de conciencia)
Fase progresiva:
− Los mecanismos compensatorios son insuficientes para mantener el gasto cardiaco.
− Disminuye la T/A, el corazón deja de bombear adecuadamente y aumenta la permeabilidad capilar,
lo que favorece la salida de liquidos del compartimento intravascular y la aparición de edema
intersticial.
− Pretende incrementar el volumen intravascular, favorecer el bombeo cardiaco y mejorar la
capacidad del sist vascular.

Fase irreversible o de disfunción orgánica terminal

− La disfunción orgánica progresiva conduce a la lesión irreversible de los órganos, el fracaso
multiorgánico y a la muerte.
− El pronóstico del enfermo empeora y las posibilidades de supervivencia son muy escasas.

Manifestaciones clínicas en las etapas

compensatoria progresiva irreversible
Presion art normal p/a sist <80-90 Nec de sopor
mmhg Mec o farm
respiratorio Frec resp >20 x m taquipnea Intubacion orotraqueal
Frec card >100 x min > 150 x min Erratica o asistole
piel Fría y humeda Marmorea.petequias icterica
Diuresis Disminuida < 30 ml/hora anuria
Est. mental confusion letargo Inconsciencia
Equil ac/ b Alc resp Acid metab Acid profunda

Tratamiento general:
➢ Debe estar dirigido a mejorar la utilización de oxígeno por parte de los tejidos, mediante la
combinación de un ajuste adecuado de la precarga, la mejora de la contractilidad miocárdica, la
optimización de las resistencias vasculares.
➢ Soporte respiratorio
➢ Soporte circulatorio
➢ Monitorización
➢ Soporte nutricional
➢ Se debe conseguir un nivel de presión arterial suficiente que se traduzca clínicamente en la
normalización del estado mental, de las alteraciones cutáneas y de la diuresis.
El tratamiento de cada uno de los shock debe estar encaminado para la corrección de su causa

Valoración de enfermería
1. Pulso: es uno de los parámetros más precoces. Suele ser débil y rápido que traduce la puesta en
marcha de los mecanismos compensadores.
2. Presión arterial: no siempre es de utilidad para detectar precozmente el shock ya que los
mecanismos compensadores tienden a mantenerla.
3. Patrón respiratorio: suelen presentar hiperventilación como respuesta al metabolismo anaerobio
celular.
 4. Temperatura corporal: elevada puede orientar hacia un origen séptico del shock.
La hipotermia puede aparecer en fases muy evolucionadas del shock.
5. Piel y mucosas: la frialdad y la palidez de la piel y de las mucosas es debida a la vasoconstricción
selectiva del lecho vascular cutáneo.
6. Diuresis: la producción de orina por el riñón es un índice fiable de su perfusión y del estado
hemodinámico del paciente.
7. Neurología: además de las alteraciones del nivel de conciencia, valorar la presencia de midriasis o
miosis, presencia de focalidad neurológico

Consideraciones de enfermería: Shock Hipovolémico.

Se debe asegurar dos vías venosas de gran calibre para reposición de líquido intravenoso y hemoderivados
En posición de Trendelemburg modificada mejora la redistribución de liquidos y mejora el retorno venoso,
esta posición debe ser cuidadosamente valorada ya que puede empeorar la función respiratoria.

Consideraciones de enfermería en el shock anafiláctico.

En caso de shock anafiláctico la adrenalina (1/1.000) se administra inicialmente por vía subcutánea. Si no
hay respuesta se puede repetir la dosis a los pocos minutos. Si se mantiene la gravedad se instaura
perfusión endovenosa de adrenalina

La administración continua de adrenalina endovenosa puede desencadenar fibrilación ventricular

Es necesario obtener antecedentes del enfermo por si tuviera sensibilidad a antígenos sospechosos antes
de administrar cualquier medicamento, especialmente x vía parenteral.