ATLS - SHOCK

Llerena flores Joel

Introduccin
EL PASO INICIAL EN EL SHOCK ES RECONOCER SU
PRESENCIA
Se define shock como una anormalidad del sistema circulatorio
que produce la inadecuada perfusin de rganos y oxigenacin de
tejidos.

El SEGUNDO PASO EN EL MANEJO INICIAL DEL
SHOCK ES IDENTIFICAR LA CAUSA PROBABLE DEL
ESTADO DE SHOCK
Si bien lo ms frecuente es que sea hipovolmico, tambin puede
sufrir un shock cardiognico o neurognico
LA HEMORRAGIA ES LA
CAUSA MS COMN DEL
SHOCK EN EL PACIENTE
TRAUMATIZADO
FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK

Frecuencia
Cardaca
Volumen sistlico
Volumen Minuto
(Lts / min)
PRECARGA
CONTRACTILIDAD
MIOCARDICA
POSTCARGA
FISIOPATOLOGA DE LA PERDIDA DE
SANGRE
Las respuestas circulatorias tempranas a la perdida de
sangre SON COMPENSATORIAS (la vasoconstriccin
progresiva de circulacin visceral, muscular y cutnea
preserva el flujo de sangre a los riones, al corazn y al
cerebro)

La respuesta a la prdida aguda del volumen circulante
es un AUMENTO EN LA FRECUENCIA CARDIACA
(seal mas temprana del estado de shock)
Tambin se produce la liberacin de catecolaminas
endgenas, aumentando la resistencia perifrica,
mecanismo que conserva el retorno venoso hasta cierto
punto.
EL MTODO MS EFECTIVO DE RESTAURACIN DEL
GASTO CARDACO ADECUADO Y LA PERFUSIN FINAL DE
LOS RGANOS ES RESTAURAR EL RETORNO VENOSO A
NORMAL A TRAVS DE LA RESTITUCIN DE VOLUMEN
A nivel celular, las clulas inadecuadamente perfundidas
y oxigenadas cambian a un metabolismo anaerbico para
la produccin de energa, pero que lleva a la formacin
de cido lctico y el desarrollo de acidosis metablica,
cuya acumulacin termina desencadenando la muerte
celular.
EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE
Est el paciente en SHOCK?

Despus de haber asegurado la va area y una
ventilacin adecuada, es importante realizar la evaluacin
cuidadosa del estado circulatorio del paciente, para
identificar manifestaciones tempranas del SHOCK
TRANQUI DOC.
EL PACIENTE TIENE
120/80 !
ERROR

Los mecanismos
compensatorios pueden
evitar una cada
mensurable en la presin
sistlica de hasta un 30%
del volumen perdido por
el paciente
En la mayora de los adultos, la taquicardia y la
vasoconstriccin cutnea son las tpicas respuestas
fisiolgicas tempranas a la prdida de volumen.
CUALQUIER PACIENTE LESIONADO QUE
EST FRO Y TAQUICRDICO DEBE
CONSIDERARSE EN SHOCK HASTA QUE SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO
Recordar que la frecuencia cardaca vara con la edad.
(ej.: en nio, taquicardia es mayor a 160)

Los valores de laboratorio para hematocrito o
hemoglobina no son confiables para establecer el
diagnstico de Shock (una prdida masiva puede
provocar un ligero descenso del hematocrito)
DIFERENCIACION CLINICA DE LA
ETIOLOGIA DEL SHOCK
SHOCK HEMORRGICO
Es la causa ms comn del estado de shock luego de una lesin.
El enfoque primario es identificar y detener la hemorragia rpidamente

SHOCK NO HEMORRGICO
Shock Cardiognico
La disfuncin miocrdica puede ser causada por una contusin miocrdica,
por un taponamiento cardaco, por una embolia area, o un infarto de
miocardio.
Debe sospecharse cuando el mecanismo de lesin al trax es la
desaceleracin rpida.
LA PRESENCIA DE TAQUICARDIA, RUIDOS CARDACOS APAGADOS E
INGURGITACIN YUGULAR CON HIPOTENSIN RESISTENTE A LA
REPOSICIN DE LQUIDOS, SUGIEREN TAPONAMIENTO CARDACO.
Neumotrax a Tensin
ste se desarrolla cuando entra aire al espacio pleural, pero un mecanismo
de vlvula previene su escape. La presin intrapleural se incrementa
causando un colapso pulmonar total y una desviacin del mediastino hacia el
lado opuesto, con el consecuente impedimento del retorno venoso y la
disminucin del gasto cardaco.
LA PRESENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA, ENFISEMA
SUBCUTANEO, AUSENCIA DE RUIDOS RESPIRATORIOS, LA
HIPERSONORIDAD A LA PERCUSIN Y LA DESVIACIN TRAQUEAL
SUSTENTAN ESTE DIAGNSTICO.
SHOCK NEUROGNICO:
La presencia de shock en un paciente con trauma
craneoenceflico requiere que se investigue su etiologa por
causas distintas a la lesin intracraneal.

El trauma raquimedular puede producir hipotensin por prdida del
tono simptico (hipotensin sin taquicardia)

SHOCK SPTICO
Muy raro. Puede ocurrir en pacientes con trauma abdominal
penetrante y contaminacin de la cavidad peritoneal
DEFINICIN DE HEMORRAGIA

Se define como una prdida aguda del volumen de
sangre circulante. (volemia total, aprox 5lts)

Basado en los signos clnicos, la clasificacin de la
hemorragia se puede realizar en 4 grados

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Prdida sangunea Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000
Prdida Sangunea
(%)
Hasta 15% 15%-30% 30%-40% >40%
Frecuencia
Cardiaca
<100 100-120 120-140 >140
TA Normal Normal

Disminuida Disminuida
Presin de Pulso Normal o
aumentada
Disminuida Disminuida

Disminuida

Frecuencia
Respiratoria
14-20 20-30 30-40 >35
Diuresis (ml/hora) >30 20-30 5-15 Insignificante
SNC Levemente
ansioso
Moderadamente
Ansioso
Ansioso Confuso Confuso letrgico
Restitucin de
Lquidos
Cristaloides Cristaloides Cristaloides y
sangre
Cristaloides y
Sangre
Manejo Inicial del Shock Hemorrgico
El diagnstico y tratamiento del shock deben realizarse
simultneamente.

EXAMEN FSICO

Va Area y Ventilacin
Mantener va area permeable y una adecuada ventilacin. Dar
Oxgeno

Circulacin
Control de Hemorragias Evidentes (presin directa)
Establecimiento de acceso venoso y reposicin de lquidos

EL PRINCIPIO BASICO DEL MANEJO A SEGUIR ES
DETENER LA HEMORRAGIA Y REPONER LA PERDIDA
DEL VOLUMEN
Dficit neurolgico
Determinar nivel de consciencia, motilidad ocular, respuesta
pupilar, la mejor funcin motora y el grado de sensibilidad.
Esto evaluar la perfusin cerebral.

Exposicin
Desvestir completamente al paciente para examinarlo
completamente.
Evitar hipotermia
Distensin Gstrica
Esta puede ser la causa de una hipotensin inexplicada, de una
arritmia, o bradicardia, por excesiva estimulacin vagal.
Descomprimir con sonda nasogstrica

Cateterizacin Vesical
Monitorizacin del Gasto Urinario
VIAS DE ACCESO VASCULAR
La mejor forma de hacerlo es insertando dos catteres
intravenosos perifricos de grueso calibre (mnimo 16G)
antes de considerar la insercin de una va venosa
central.

Una vez establecido el acceso venoso, se deben extraer
muestras de sangre para hacer tipificacin y pruebas
cruzadas.
TERAPIA INICIAL CON LQUIDOS
Para la resucitacin inicial se debe utilizar soluciones
isotnicas electrolticas tibias como el Ringer Lactato o la
solucin salina normal.

TAN RPIDO COMO SEA POSIBLE SE ADMINISTRA
UN BOLO INICIAL DE LQUIDOS DE 1 A 2 LITROS EN
ADULTOS O 20ML/KG PARA PEDIATRICOS

Una gua aproximada es reemplazar cada mililitro de
sangre perdida con 3ml de soluciones (regla de 3 por 1)
DECISIN BASADAS EN LA
RESPUESTA INICIAL A LA REPOSICIN
DE LQUIDOS
La respuesta del paciente a la resucitacin inicial con
lquidos es la clave para determinar el tratamiento
subsiguiente.

Hemodinmicamente Estables: pueden presentar
taquicardia, taquipnea, oliguria, etc.

Hemodinmicamente Normal: presenta signos de
perfusin tisular adecuada
RESPUESTA RPIDA
Reaccionan positivamente al bolo inicial de lquidos y se
mantienen hemodinmicamente normales despus de recibir la
dosis inicial. Se puede reducir la reposicin de lquidos a una dosis
de mantenimiento.

RESPUESTA TRANSITORIA
Responden al bolo inicial, pero, una vez que han disminuido los
lquidos iniciales a una dosis de mantenimiento, estos pacientes
empiezan a demostrar deterioro en los ndices de perfusin
Permite identificar a los pacientes que continan sangrando
RESPUESTA MNIMA
La falta de respuesta a la administracin de lquidos y de sangre
cuando el paciente est siendo tratado en el departamento de
emergencia, indica la necesidad de una intervencin definitiva e
inmediata para controlar una hemorragia exanguinante.