CHOQUE EN PEDIATRIA

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CHOQUE
El Estado de Choque puede definirse como un síndrome (conjunto de
signos y síntomas) agudo (de aparición súbita) muItietioIógico (tiene
diversos Orígenes) de hipoperfusión tisular (disminución del aporte de
oxígeno a los tejidos) sistémico (afecta a todo el organismo).
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El estado de choque o shock, es la incapacidad del sistema

cardiovascular para abastecer adecuadamente de sangre y por lo tanto
de oxígeno, a todos los tejidos y Órganos de nuestro cuerpo.

Esto afecta de manera primordial a Órganos vitales como lo son el

cerebro, corazón, riñones y pulmones, los cuales se lesionan con
relativa facilidad ante pequeñas variaciones en la concentración
de oxígeno.
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CIRCULACION
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Para entender con mayor claridad la forma en que se desencadena el
estado de choque, recordaremos las diferentes estructuras que componen
el aparato cardiovascular.

1. CORAZON
2. VASOS SANGUINEOS
3. SANGRE
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C LAS I FI C AC I ON

Tomando en consideración los requisitos anteriores, los mecanismos de

daño que podrían ocasionar el que no se cumplieran son:

1. Que disminuya la cantidad de líquidos en el organismo.

Por ejemplo por una hemorragia abundante (clase II a IV) o una deshidra-
tación grave por vómito y diarrea; o bien debido a una quemadura extensa
y profunda.
A este tipo de estado de choque le Ilamaremos HIPOVOLÉMICO.
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2. Que el Órgano encargado de impulsar la sangre (coraz

ón) deje de hacerlo o lo haga de manera deficiente.

Por ejemplo en un infarto al corazón, produciendo una ”falla de bomba”.

A este estado de choque le llamaremos CARDIOGÉNICO.
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3. Que por alguna razón los vasos sanguíneos se dilaten y

al hacerlo la sangre contenida en estos se estanque.

Por ejemplo en el caso de una sección de la médula espinal o una

reacción alérgica grave.
En el primer caso le llamaremos choque NEUROGÉNICO y en el segundo
ANAFILÁCTICO.
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Existe además el choque séptico, ocasionado por una infección que

provoca vasodilatación sistémica y por consiguiente un síndrome de
hipoperfusión tisular sistémica
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Es prioritario determinar el origen del estado de choque,

porque de esto dependerá el tratamiento que se le
deba proporcionar al paciente.
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El Shock consiste en la imposibilidad del sistema cardiovascular para

satisfacer las demandas metabólicas celulares: fundamentalmente un
disbalance entre la oferta y demanda de O2.
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La clave del manejo del SHOCK es el RECONOCIMIENTO TEMPRANO

para revertir precozmente el compromiso circulatorio y así preservar la
función de los órganos vitales.

Clasificación Etiopatogénica
•Shock Hipovolémico: Volumen intravascular insuficiente en relación
a la capacidad del lecho vascular

•Shock Distributivo: Alteración en el tono vascular que genera una

distribución anormal del flujo

•Shock Cardiogénico: Disminución del volumen minuto cardíaco por

disfunción miocárdica

•Shock Obstructivo: Limitación del llenado ventricular

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Clasificación según según gravedad

•Shock Compensado :funcionan mecanismos homeostáticos que mantie-

nen la perfusión de órganos vitales y la tensión arterial.

•Shock Descompensado: fallan mecanismos homeostáticos, aparece

hipotensión arterial e hipoperfusión de órganos vitales.

•Shock Irreversible: daño irreparable de órganos vitales y Disfunción Multi-

orgánica
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Signos tempranos (compensados)

Aumento de la frecuencia cardíaca - Hipoperfusión sis

témica

Signos tardíos (descompensados)Hipotensión arterial

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EXAMEN FISICO Comenzar por el ABC, evaluación y conductas

dirigidas a Vía Aérea y Ventilación .
En CIRCULACIÓN, evaluar:
1) Frecuencia cardíaca: la taquicardia es un signo temprano pero
inespecífico.
Recordar que la frecuencia cardíaca normal varía según la edad.

TAQUICARDIA: Es un signo precoz de shock en pediatría

En respuesta a la disminución del GC
Es inespecífico (puede ser por dolor, llanto, fiebre)
Es significativo:
En menores de 5 años FC > 180
En mayores de 5 años FC > 160
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2) Perfusión sistémica: son signos tempranos y específicos:

Cutánea: Pulsos periféricos disminuyen hasta desaparecer.

Relleno capilar: se prolonga más de 2 segundos

Temperatura periférica: frialdad de extremidades

Cerebral: Al principio falta de reconocimiento y contacto visual con los

padres, luego obnubilado o excitado, finalmente letárgico o comatoso

Renal: Oliguria / Anuria

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Valor normal de diuresis horaria:

0.8 A 5ml /kg/h

12-80 ml/m2sc
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3) Tensión arterial: Es signo específico pero TARDÍO

(es signo de shock descompensado).

En shock hipovolémico implica pérdida de 20 a 25 % de volemia.

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Tratamiento
Medidas urgentes:

− Mantener la vía aérea permeable.

− Suministrar oxigeno por mascarilla o casco cefálico .

− Mantener al paciente en posición horizontal para facilitar la perfu

sión cerebral.

− Canalizar una o más vías venosas para garantizar suministro de

líquidos

− Ambiente térmico estable o neutro.

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Medidas de control.
Cálculo de peso corporal.

Sondaje nasogástrico y vesical.

Tratamiento etiológico. Tratar la causa y reponer de forma adecuada el

volumen hasta estabilizar la PVC a su valor óptimo, lograr una mejoría
hemodinámica y el restablecimiento de la diuresis
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TRATAMIENTO

1)Mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos

El oxígeno es la droga indicada en el tratamiento inicial de todo paciente

crítico:-al 100% o en la mayor concentración posible en forma
permanente hasta superar el shock- su indicación no depende de la
oximetría de pulso
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2) Corregir rápidamente la hipoperfusión y la hipotensión ( terapia

hídrica )

a. El tratamiento inicial del shock en pediatría ( después de oxígeno) es

la REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS PARA RESTAURAR
LA VOLEMIA
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b. Se deben instalar con urgencia los accesos vasculares necesarios:

-los primeros minutos : venas periféricas

-si hay personal entrenado : cateterismo por punción de venas centrales,

canalización safena

-en shock descompensado, luego de pocos min : vía intraósea

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Terapia Hídrica
•Expansión con cristaloides ( Sol Fis, Ringer) a 20cc/kg en 10 minutos
(máximo 20 min)-Considerar uso de técnica manual con llave de tres vías
.
•Repetir dosis semejantes hasta restablecer TA, pulsos, relleno capilar
( no guiarse por PVC)
•Frecuentemente se requieren 40-60 cc/ kg
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Otras soluciones:

Coloides ( albúmina al 5% , Soluciones sintéticas: poligelina, hetalmidón).

-Ventajas : permanecen más tiempo en LIV
-Desventajas: más caras, dan reacciones alérgicas y trastornos de
coagulación

Derivados hemáticos: sólo para reponer pérdidas de sangre (en urgencias,

sangre grupo 0 Factor Rh -).

No se deben utilizar agua destilada ni soluciones glucosadas.

En la deshidratación, la reposición se efectúa únicamente con soluciones

salinas.
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Si el shock no corrige con expansiones de 60 cc / kg:

En shock hipovolémicono hemorrágico (por ej. Gastroenteritis) : considerar

sepsis, disfunción miocárdica, insuficiencia adrenal, diabetes

En shock hemorrágico(por ej. Trauma) : considerar necesidad de tratamiento

quirúrgico

El riesgo de la hipoperfusión prolongada es la Disfunción Multiorgánica

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3 ) Aumentar la contractilidad cardíaca y la tensión arterial:

drogas inotrópicas

Si el colapso circulatorio persiste luego de asegurar una adecuada

precarga, se debe iniciar infusión de drogas inotrópicas.

Los objetivos son :

-aumentar la contractilidad miocárdica
-aumentar la resistencia periférica en pacientes con hipotensión
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Drogas inotrópicas

Deben ser administradas por vías centrales.

La droga más comúnmente usada en shock es Dopamina, cuyas
acciones son:

-a dosis de 5 -15 g / kg / min: inotropismo positivo (efecto b )

-a dosis > 10 g / kg /min: vasoconstricción periférica

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Si el paciente persiste hipotenso, la droga de elección es Adrenalina:

Dosis: 0.1-1 g / kg /min

Tiene efecto alfa: vasoconstricción esplácnica, renal y mucocutánea y

efecto beta: ino y crono tropismo positivo

En PCR: aumenta TA y presión de perfusión coronaria y cerebral

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4) Corregir alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas

5 ) Aumentar la disponibilidad de oxígeno (corregir anemia)

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