VM Código PG-VM-HSMQ-004

Procedimiento Gerencial Revisión 6

Título: Área HSMQ
Análisis de incidentes y administración de crisis Páginas 1/9

1. OBJETIVO
Este procedimiento establece directrices para comunicar, analizar y registrar incidentes
con la finalidad de ejecutar acciones para prevenir su repetición.

2. APLICACIÓN
Se aplica a las Unidades de VM – Votorantim Metais y contratistas donde las
actividades, productos o servicios ejecutados puedan llevar a escenarios de
emergencia con consecuencias sobre la salud, seguridad, medio ambiente, relaciones
institucionales o reputación.

3. REFERENCIAS
PD-VM-HSMQ-001 Clasificación de incidentes
PD-VM-HSMQ-002 Tabla de Referencia para Notificación / Comunicación de
Accidentes e Incidentes
PD-VM-HSMQ-003 Clasificación y registro de accidentes y enfermedades de trabajo
DD-VM-HSMQ-008 Análisis sistemático de causas
DD-VM-HSMQ-013 Comunicación de incidentes
DD-VM-HSMQ-014 Informe de análisis de accidentes
DD-VM-HSMQ-049 Registro médico de accidente y enfermedad de trabajo
PG-VM-HSMQ-021 Estadísticas de SSMA
PG-VM-Gestión-002 Objetivos y Metas
PG-VM-Gestión-006 Análisis Crítico

4. DEFINICIONES
Los Procedimientos de Definición – PD citados como referencias establecen las
definiciones complementarias utilizadas en este Procedimiento Gerencial.
4.1. Causas Inmediatas
Son las causas relacionadas directamente con la incidencia, fácilmente identificables
en el análisis de incidente.
4.2. Causas Básicas
Son las causas que, al ser eliminadas o bloqueadas, evitan las causas inmediatas y,
consecuentemente, el incidente. Para toda causa básica identificada deberá haber una
acción de eliminación o bloqueo de forma que se evite nueva incidencia. También
suele referirse a las mismas como causas raíces.
4.3. Evidencias
Son constataciones e informaciones útiles para la aclaración de las causas del
incidente. Las evidencias pueden ser físicas (ambiente de trabajo, equipos,
herramientas, etc.), documentales (documentos utilizados para control, procedimientos
Elaborado por: Sigilo: Aprobado porr:
Demétrios Antonio Silva Uso Interno del Negocio Marcelo Silvestre
COPIA NO-CONTROLADA – IMPRESA EN: 21/04/22
 VM Código PG-VM-HSMQ-004
Procedimiento Gerencial Revisión 6
Título: Área HSMQ
Análisis de incidentes y administración de crisis Páginas 2/9
operativos, registros, vídeos, check list, etc.), testimoniales (personas que
presenciaron o que tengan conocimiento e información relacionados con el incidente,
entre otras.
4.4. Reincidencia de incidente
Es la repetición de incidencias del mismo tipo de incidente que ya se había analizado
en la unidad. En general ocurren cuando el plan de acción no fue eficaz y amplio,
permitiendo que el mismo hecho vuelva a ocurrir, pudiendo generar consecuencias
adversas.
4.5. Análisis Sistemático de Causas - ASC
Metodología que orienta la investigación en la búsqueda de la identificación de las
causas mediante una matriz de evidencias y correlaciones.
4.6. Árbol de Causas - AC
Metodología de investigación que se basa en la Teoría de Sistemas, siendo el
incidente considerado como una muestra de "disfunción del sistema". Se fundamenta
en relato objetivo y detallado de los hechos implicados en la incidencia a partir del
resultado, identificándose retroactivamente tales hechos, denominados "factores
antecedentes", con los que se construye un diagrama denominado "árbol de causas".
4.7. Crisis
Eventos efectivamente constatados a partir de incidentes ocurridos y clasificados con
el nivel igual o superior a 5 conforme la clasificación dada por el procedimiento PD-
VM-HSMQ-001.
4.8. Comité de Análisis de Incidencias
Equipo designado por el Gerente General de la unidad para analizar las causas de un
incidente, establecer el plan de acción para la remoción de las causas y
encaminamiento al comité gerencial para evaluación del nivel de gestión de
consecuencias a ser aplicado, si es necesario, aquéllos que hayan contribuido para las
causas del evento.

5. ENTRENAMIENTO
5.1. Los miembros de los equipos de análisis de incidentes deben recibir
entrenamiento sobre las metodologías empleadas y la conducción del proceso de
análisis.
5.2. Los miembros del Comité de Crisis deben recibir entrenamiento adecuado a la
función a ser desempeñada y sus responsabilidades.
5.3. La capacitación se deberá registrar según sistemática de la Unidad.

6. PROCEDIMIENTOS
6.1. Responsabilidades
6.1.1. La Unidad debe indicar en su procedimiento interno las responsabilidades
para el desarrollo de las actividades incluidas en la atención a los requisitos
establecidos en este Procedimiento Gerencial y asegurar las prácticas de
Elaborado por: Sigilo: Aprobado porr:
Demétrios Antonio Silva Uso Interno del Negocio Marcelo Silvestre
COPIA NO-CONTROLADA – IMPRESA EN: 21/04/22
 VM Código PG-VM-HSMQ-004
Procedimiento Gerencial Revisión 6
Título: Área HSMQ
Análisis de incidentes y administración de crisis Páginas 3/9
mantenimiento de registros incidentes atendiendo los requisitos de
Votorantim y los requisitos legales.
6.1.2. La notificación y el registro de todas las incidencias, conducción del proceso
de análisis e implantación del plan de acción correspondiente es de
responsabilidad del área gestora del proceso o gestora del (de los)
empleado(s) involucrados(s) en el incidente.
6.1.3. El registro del accidente lo debe realizar la unidad donde está registrado el
accidentado (donde se paga su salario). Los empleados en visita o
trabajando en un proyecto en otra unidad se incluyen en el informe de su
unidad de origen. La cesión de empleados para otra unidad solamente
ocurre oficialmente según requisitos del DHO.
6.1.4. La clasificación del accidente de trabajo la debe establecer el médico del
trabajo de la Unidad según las definiciones presentadas en los
procedimientos PD-VM-HSMQ-001 y PD-VM-HSMQ-003. Los casos que
involucran empleados subcontratados serán clasificados por el médico del
trabajo de la unidad con base en las informaciones y registros médicos
presentados por la empresa contratista empleadora del accidentado.
6.2. Registro de incidentes
6.2.1. Incidentes
El gestor del área donde ocurrió el evento debe notificar al Equipo de SSMA
relacionado al evento (Seguridad del Trabajo o Medio Ambiente) y conseguir
ya rellenado el DD-VM-HSMQ-013 – Comunicación de accidentes e
incidentes potenciales.
6.2.2. Accidentes de trabajo
6.2.1.1. Si ocurre un accidente en que haya víctima, se debe hacer la atención
según lo previsto en el procedimiento de atención a emergencias de la
Unidad.
6.2.1.2. El Área Médica debe clasificar el nivel del accidente, conseguir ya
rellenado el DD-VM-HSMQ-049 – Registro Médico de Accidente,
notificar al Gestor del accidentado y notificar al responsable por el área
de Seguridad del Trabajo.
6.2.1.3. El gestor del accidentado debe conseguir ya rellenado el DD-VM-
HSMQ-013- Comunicación de accidentes e incidentes potenciales.
6.3. Comunicación de incidentes
6.3.1. La unidad debe establecer la sistemática para comunicación interna de los
eventos ocurridos para sus empleados y contratados.
6.3.2. La comunicación de los eventos para VM debe atender los criterios y plazos
definidos por el PD-VM-HSMQ-002 utilizando el DD-VM-HSMQ-013.
6.3.3. La comunicación del evento deberá ocurrir dentro de los plazos aunque la
clasificación no se haya definido. La clasificación se debe informar
posteriormente, apenas se defina.

Elaborado por: Sigilo: Aprobado porr:

Demétrios Antonio Silva Uso Interno del Negocio Marcelo Silvestre
COPIA NO-CONTROLADA – IMPRESA EN: 21/04/22
 VM Código PG-VM-HSMQ-004
Procedimiento Gerencial Revisión 6
Título: Área HSMQ
Análisis de incidentes y administración de crisis Páginas 4/9
6.3.4. Las incidencias de accidentes involucrando personas, clasificados como
nivel I con posibilidad de empeoramiento, según criterio médico, y las
incidencias clasificadas igual o superiores al nivel II se deben informar al
INSS, Sistema Único de Salud (SUS) y Sindicato de la categoría, siguiendo
los criterios de emisión de la CAT en el plazo legal o según legislación
vigente en el país.
6.3.5. La comunicación de accidentes para órganos externos y situaciones no
contempladas en este procedimiento, será coordinada por las áreas de
SSMA, con el eventual apoyo del Área de Comunicación, atendiendo los
parámetros legales y sometidos a la aprobación del Gerente General y
Director del Negocio.
6.3.6. El DD-VM-HSMQ-014 con el análisis de las causas del evento y el
correspondiente plan de acción se debe divulgar en los plazos máximos
definidos por el PD-VM-HSMQ-002.
6.4. Análisis de incidente
6.4.1. El inicio del proceso de análisis se dará inmediatamente después de la
incidencia del incidente con la recolección de evidencias por el gestor del
área, preservando las condiciones del lugar, por lo menos, para registros
fotográficos.
6.4.2. El objetivo del análisis debe ser determinar las causas básicas para la
incidencia del incidente.
6.4.3. El análisis de la incidencia lo debe realizar el equipo indicado por el gerente
general de la unidad según la matriz:

Matriz de Análisis de Incidentes

Clasificación del Componentes del Equipo
evento
1 Equipos del área (supervisor/coordinador) + Miembro del equipo de
SSMA + miembro de la CIPA/CIPAMIN + Guardián del Riesgo Critico
implicado (si se aplica) + otros (por definición de la Unidad)
2ó3 Componentes del Equipo anterior + Gerencia de la UGB
4 Componentes del Equipo anterior + Gerente General
5ó6 Componentes del Equipo anterior + Miembro del Equipo corporativo
SSMA + Directorio del Negocio

6.4.4. El análisis del incidente con clasificación de nivel 1 a 3 se puede realizar

con metodologías como: Diagrama de Ishikawa (espina de pez), Seis “Ms”,
Análisis Sistemático de Causas o metodología Árbol de Causas.
6.4.5. El análisis del incidente con clasificación igual o superior a 4 se debe
realizar aplicando la metodología de Análisis Sistemático de Causas DD-
VM-HSMQ-008, aliado a la metodología del Árbol de Causas.
6.4.6. El análisis y la tratativa del incidente se deberán registrar en el módulo del
aplicativo Administración de Incidentes, del software GQI – Gestión de la
Calidad Integrada.
6.5. Análisis de atención a la emergencia
Elaborado por: Sigilo: Aprobado porr:
Demétrios Antonio Silva Uso Interno del Negocio Marcelo Silvestre
COPIA NO-CONTROLADA – IMPRESA EN: 21/04/22
 VM Código PG-VM-HSMQ-004
Procedimiento Gerencial Revisión 6
Título: Área HSMQ
Análisis de incidentes y administración de crisis Páginas 5/9
6.5.1. La atención de un accidente se configura en la atención a una emergencia.
La unidad deberá evaluar si se cumplieron los procedimientos previstos y si
estos fueron suficientes para preservar a la víctima y a las personas
involucradas en la atención. Este análisis debe considerar lo previsto en el
PG-VM-HSMQ-003.
6.5.2. La conclusión de este análisis, no conformidades y oportunidades de mejora
eventualmente identificadas se deben oficializar en el sistema de gestión de
la Unidad según el PG-VM-HSMQ-003, siendo que las acciones necesarias
deben constar en el Plan de Acción del evento y registrar en el DD-VM-
HSMQ-014.
6.6. Plan de acción
6.6.1. Determinadas las causas del evento, el equipo de análisis debe definir las
acciones que serán implantadas teniendo por objeto evitar su recurrencia,
así como aquellas determinadas por el análisis de atención a emergencia,
definiendo claramente los plazos de conclusión, que deben ser compatibles
con los riesgos implicados, y las personas responsables por su
implantación.
6.6.2. El Plan de Acción se debe registrar en el DD-VM-HSMQ-014 y en el
aplicativo Administración de Incidentes, del software GQI – Gestión de la
Calidad Integrada.
6.6.3. La Unidad debe establecer sistemática para acompañar la atención de los
plazos, tomando medidas para actuar sobre los desvíos.
6.6.4. Implantada una acción, se debe hacer la verificación de la eficacia de la
misma en remover la causa identificada en el análisis.
6.7. Evaluación de riesgos
El análisis de todo y cualquier incidente debe servir de base para actualizar la Planilla
de Evaluación de Riesgos de la Unidad. Las alteraciones realizadas deben ser
referenciadas en el DD-VM-HSMQ-014.
6.8. Análisis de consecuencias
El equipo de análisis del incidente deberá decidir la posibilidad de aplicación de
medidas disciplinarias a los involucrados con las causas. Si la decisión es la
posibilidad de medidas disciplinarias, la proposición se debe encaminar al Comité de
Análisis de Consecuencias de la Unidad, que determinará sobre las acciones a
adoptar, conforme el PG-VM-DHO-018.

7. COMITÉ DE APRENDIZAJE
7.1. La Unidad debe establecer el Comité de Aprendizaje para identificar situaciones
semejantes a la incidencia de incidentes relatados por otra unidad o empresa.
7.2. El análisis de las causas del incidente y el respectivo plan de acción deben servir
de base para analizar si los controles implantados en la unidad son suficientes o si
es necesario establecer un plan de acción preventivo para evitar la incidencia de
eventos con aspectos semejantes. El DD-VM-HSMQ-014 es el registro a ser
considerado para los incidentes ocurridos en VM o en la propia Unidad.
Elaborado por: Sigilo: Aprobado porr:
Demétrios Antonio Silva Uso Interno del Negocio Marcelo Silvestre
COPIA NO-CONTROLADA – IMPRESA EN: 21/04/22
 VM Código PG-VM-HSMQ-004
Procedimiento Gerencial Revisión 6
Título: Área HSMQ
Análisis de incidentes y administración de crisis Páginas 6/9
7.3. El Comité de Aprendizaje debe verificar si el último año hubo incidencia de uno o
más incidentes en las mismas circunstancias. En este caso, se debe hacer una re-
visitación del caso con el objetivo de reevaluar el plan de acción establecido en la
ocasión y también la eficacia de las acciones implantadas.

8. ANÁLISIS CRÍTICO POR LA DIRECCIÓN

8.1. La Unidad debe realizar, por lo menos una vez al año, una evaluación completa y
amplia de su gestión de incidentes, en conformidad con el PG-VM-Gestión-006.
8.2. La Unidad debe realizar el análisis de los puntos, tales como: no conformidades,
resultados de auditorías, análisis críticos anteriores, análisis y tendencias de los
incidentes, repetición de las causas comunes, efectividad de las acciones
implantadas, atención a los plazos de los planes de acción, eficacia de los
alcances identificados en los comités de aprendizaje, verificación de eficacia de los
entrenamientos, revisiones de normas y procedimientos que se apliquen.
8.3. La unidad debe presentar conclusiones sobre su gestión de incidentes con base
en los análisis realizados.
8.4. La unidad debe establecer acciones para garantizar la mejora continua de su
gestión con base en las conclusiones. El acompañamiento de estas acciones se
debe oficializar en el sistema de Gestión de la Unidad.

9. AJUSTE DE LA POLÍTICA, OBJETIVOS, METAS Y PROGRAMAS DE GESTIÓN

La incidencia de accidentes e incidentes de SSMA debe provocar, de acuerdo con el
PG-VM-Gestión-002, una reflexión a respecto de la actualización y pertinencia de la
Política, Objetivos, Metas y Programas de Gestión. Durante el análisis de estos
puntos, los accidentes e incidentes ocurridos en la unidad y los aprendizajes se deben
considerar, trayendo el debate sobre su naturaleza, causas, acciones tomadas y su
efectividad.

10. GESTIÓN DE CRISIS

11. Preparación de material previo
10.1.1. El Área de Comunicación debe preparar, en conjunto con las áreas de
SSMA, DHO y otras afines, informativos sobre todos los puntos mapeados
en el cuadro de crisis potenciales.
10.1.2. Los textos deben tener informaciones técnicas sobre el área/proyecto que
implica los posibles riesgos. Textos institucionales también se deben
trabajar previamente.
12. Orientación de canales de Información
10.2.1. El Área de Comunicación local debe informar al Área de Comunicación
Corporativa y preparar un texto con directrices sobre la conversación de
telefonistas, secretarias y porteros para cualquier llamada cuestionando lo
ocurrido.
10.2.2. Quienes atienden deben:

Elaborado por: Sigilo: Aprobado porr:

Demétrios Antonio Silva Uso Interno del Negocio Marcelo Silvestre
COPIA NO-CONTROLADA – IMPRESA EN: 21/04/22
 VM Código PG-VM-HSMQ-004
Procedimiento Gerencial Revisión 6
Título: Área HSMQ
Análisis de incidentes y administración de crisis Páginas 7/9
10.2.2.1. Identificar al interesado (nombre, empresa y teléfono);
10.2.2.2. Informar solamente el contenido aprobado y entregado como
directriz por el área de comunicación;
10.2.2.3. Encaminar al área de comunicación el listado con los datos de todos
los que llamaron cuestionando el asunto;
10.2.3. Todas las llamadas las debe hacer la persona designada para tal. El Área
de Comunicación debe preparar el texto para garantizar informaciones
uniformes y consistentes y encaminar al área competente, según la
recomendación a continuación:

A QUIÉN RESPONSABLE
Sindicatos y Peritos Judiciales Recursos Humanos
Líderes Gubernamentales Gerente General y Gerencia
Prensa Comunicación
Organizaciones No Gubernamentales Comunicación
Órganos Ambientales y del Gobierno Salud, Seguridad y Medio
(ANVISA, Ministerio del Trabajo y Ministerio Ambiente
Público)

13. Comunicación y divulgación

10.3.1. Materiales y textos de apoyo se deben preparar bajo coordinación del Área
de Comunicación Local y Área de Comunicación Corporativa, conforme los
templates definidos en el Manual-VM-CMC-001, en el ítem Materiales de
Apoyo.
10.3.2. Todas las comunicaciones y divulgaciones se deben registrar en el módulo
“Comunicación” en el GQI. Los procedimientos de comunicación de
incidencias relevantes que generen impacto en la imagen y/o reputación de
la empresa se deben registrar en el Sistema Gestión de Issues.
10.3.3. Comunicado interno
Fijado en el mural o vía electrónica, con circulación del boletín en el mismo
día. Nuevos posicionamientos sobre lo ocurrido se deben divulgar siguiendo
la misma sistemática.
Informativo para los gestores de la empresa (hasta supervisión) – texto
aclarando la incidencia, uniformizando la información
10.3.4. Familiares
En el caso de accidentados o de incidencia de fatalidades, el Área de DHO
debe comunicárselo a los familiares, inmediatamente, antes que a
representantes de la comunidad o que la prensa haga cualquier divulgación.
10.3.5. Prensa

Elaborado por: Sigilo: Aprobado porr:

Demétrios Antonio Silva Uso Interno del Negocio Marcelo Silvestre
COPIA NO-CONTROLADA – IMPRESA EN: 21/04/22
 VM Código PG-VM-HSMQ-004
Procedimiento Gerencial Revisión 6
Título: Área HSMQ
Análisis de incidentes y administración de crisis Páginas 8/9
10.3.5.1. Los casos de gran amplitud, así juzgados por el comité de crisis, y
con gran repercusión deben tener tratamiento diferenciado, como
una ronda con la prensa local, garantizando uniformidad en la
información.
10.3.5.2. La prensa regional y nacional debe ser accionada con la
Coordinación de la Comunicación Corporativa.
10.3.5.3. Sólo habrá una persona acreditada para manifestarse oficialmente
por la empresa y será el portavoz.
10.3.5.4. Nota para la prensa Local – distribuida antes del cierre de las
redacciones.
10.3.6. Comunicado pagado
Un comunicado pagado solamente se podrá hacer con aprobación del
Director Superintendente, Director de DHO y Comunicación Corporativa.
10.3.7. Líderes Estatales y Federales
Solamente se podrán comunicar con la aprobación del Directorio
Superintendente, excepto procedimientos legales con órganos ambientales,
que deben seguir la legislación pertinente. La comunicación con órganos
ambientales se hace vía teléfono y oficialmente por el Gerente General de la
Unidad. El texto de la comunicación formal deberá ser previamente aprobado
por las áreas de SSMA, Comunicación y jurídico corporativas.
Los accidentes ambientales niveles 1 a 4 solamente se comunican a los
órganos ambientales caso haya exigencia legal. El texto de la comunicación
debe ser previamente aprobado por las áreas de SSMA, comunicación y
jurídico corporativos.
10.3.8. Divulgación
La matriz a continuación muestra ejemplos recomendados para divulgación
de la situación a los públicos pertinentes, según el evento.
Líderes Órganos
Eventos / Nivel Empleados Familiares Prensa local Comunidad Ambientales
local
Accidente con personas 5
X X
(lesión incapacitante)
Accidente con personas 5 y 6
X X X X
(fatalidad(es))
Accidente ambiental 5 y 6 X X X X
Incidente con daños materiales
X
5ó6
Intoxicación de empleados por
X X X X
ingestión de alimentos y líquidos
10.3.9. Definición de portavoces
En los casos de crisis, el portavoz oficial de la empresa es el Director del
Negocio y en su ausencia, el Gerente General de la Unidad o alguien
oficialmente designado por éste o por el Comité de Crisis.
Se debe entrenar a los Gerentes como portavoces caso sean designados
como tal, según aprobación del Comité de Crisis instalado.
Elaborado por: Sigilo: Aprobado porr:
Demétrios Antonio Silva Uso Interno del Negocio Marcelo Silvestre
COPIA NO-CONTROLADA – IMPRESA EN: 21/04/22
 VM Código PG-VM-HSMQ-004
Procedimiento Gerencial Revisión 6
Título: Área HSMQ
Análisis de incidentes y administración de crisis Páginas 9/9

11. ANEXOS
No se aplica.

Elaborado por: Sigilo: Aprobado porr:

Demétrios Antonio Silva Uso Interno del Negocio Marcelo Silvestre
COPIA NO-CONTROLADA – IMPRESA EN: 21/04/22