HISTORIA CLÍNICA

Fecha de admisión a emergencia: / / Hora: __:__ am/pm

Fecha de admisión a Piso: / / Hora: __:__ am/pm N° Cama: __________________
Fecha del examen: / / Hora: __:__ am/pm
Tipo de anamnesis: Ο Directa Ο Indirecta Ο Mixta
# Historia clínica:_______________________________
Examinador: ___________________________________________________________________________________
ANAMNESIS
FILIACION
Nombres y Apellidos:___________________________________________________________ Edad: ________
Sexo: ⃝ Masculino ⃝ Femenino
Estado Civil: ⃝soltero(a) ⃝casado(a) ⃝viudo(a) ⃝convivientes ⃝divorciados
Grado de instrucción: ⃝superior universitaria ⃝superior técnica ⃝secundaria completa ⃝secundaria incompleta
⃝universitaria incompleta ⃝primaria completa ⃝primaria completa ⃝sin estudios
Ocupación: ____________________________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________________________
Procedencia: ___________________________________________________________________________
Lugar nacimiento: ___________________________________________________/ fecha: ____/____/____
Grupo sanguíneo: ________________________
Religión: ⃝católico ⃝Evangelista ⃝ testigo de jehová ⃝mormón
INFORMANTE:
Nombres y Apellidos: __________________________________________________ Edad:_____________
Parentesco: ⃝ papá ⃝ Mamá ⃝ hijo ⃝ tío ⃝ abuelo ⃝ vecino ⃝ conocido ⃝ nieto ⃝ otro:____________
Grado de instrucción: ⃝superior universitaria ⃝superior técnica ⃝secundaria completa ⃝secundaria
incompleta ⃝universitaria incompleta ⃝primaria completa ⃝primaria completa ⃝sin estudios
Confiabilidad: ⃝Buena ⃝Mala ⃝regular
PERFIL DEL PACIENTE
Modo de vida actual:
a. Hogar y familia:
Paciente refiere vivir con ___ personas: ⃝papá(__ años), ⃝Mamá(__ años), ⃝#__hijo(a)s( ______años
), ⃝#__nieto(a)s( ______años ) ⃝#__sobrino(a)s( ____años ) ⃝#__tio(a)s( ____años ) ⃝abuelo(a)( ___años )
⃝Otros: _________________________________________________________________________________
Familia: Edad Si fallecieron:
⃝papá razón: __________________________________________________
⃝mamá razón: __________________________________________________
⃝hijos razón: __________________________________________________
⃝abuelo razón: __________________________________________________
⃝nietos razón: __________________________________________________
⃝ otros: ____________________________________________________________
¿Quién cuida del paciente?:_____________________________________________
Tipo de familia:
o Familia nuclear(mamá , papá, hijos )
o Familia mono parental: Ο materna( madre e hijos) Ο paternal ( padre e hijos)
o Familia Extensa(abuelos, padres, hijos)
o Familia reconstituida
o Familia compleja(viven personas familiares y no familiares)
o Familias monofiliares(hijos son adultos y conviven con sus padres)
Relaciones interpersonales: Ο buenas Ο regular Ο malas
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
b. Vivienda:
Casa: ⃝propia ⃝alquilada ⃝está de visita ¿de quién es la casa?______________ ⃝otro: _______________
Pisos: ________Área: _______ m2//Material: ⃝ Adobe ⃝Material Noble (⃝ Enlucida ⃝Sin
enlucir) ⃝prefabricadas// techo: ⃝Techo Eternit ⃝ calamina ⃝esteras ⃝tejas
Otro⃝:________________________
Ambientes: #___(#__sala-comedor, #__cocina, #__ dormitorios,#__ baños, #__cochera, #__ patios)
otros:______________________________________________________________________________________
Tipo de piso: ⃝Tierra ⃝Concreto enlucido ⃝Concreto sin enlucir ⃝Mayólica
Tragaluces:_____________ ventanas : #_____( #__sala-comedor, #__cocina, #__ dormitorios,#__ baños,
#__cochera) iluminación: Ο buena Ο regular Ο mala
Personas por habitación: _________
Servicios básicos:
- Luz: ⃝ Eléctrica ⃝ Vela ⃝Kerosene
- Agua: ⃝SI ⃝NO ( Potable : ⃝SI ⃝NO)____________________________________________________
- Almacenamiento de agua: ⃝Tanque elevado ⃝ Tanque bajo ⃝ Cilindro ⃝ Baldes
- Cocina: ⃝ Gas ⃝Kerosene ⃝Carbón ⃝Leña ⃝briqueta
- Consume agua hervida ⃝ SI ⃝ NO
- Eliminación de Excretas: ⃝ Sanitarios ⃝Letrina Fam ⃝Letrina Colect ⃝Pozo ciego ⃝ campo
Eliminación de desechos:
o Camión compactador de basura (⃝ Diario ⃝ 3v./sem ⃝ Otro: # ____ Días/semana )
o otros:_______________________________________________________________________
Crianza de Animales: ⃝NO ⃝SI: ¿Qué animales?:_____________________________
Macotas: ⃝NO ⃝SI( #__ perro(s), #__ gato(s), otros:___________) Tiempo:________ vacunas : ⃝SI ⃝ NO
Exposición a tóxicos/contaminantes: ⃝NO ⃝ SI: _____________________________________________
c. Situación Económica
Ingreso mensual aproximado: ____________________
Dependencia:
o Independiente
o Dependiente( especificar de quien ,con el trabajo que realiza y cuanto al mes):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
d. Ocupación (a que se dedica el paciente ahora)
Actividades que realiza:____________________________________________________________(#___años)
Grado de Satisfacción ( ¿le gusta lo que hace?): Ο buena Ο regular Ο mala
e. Actividades de recreación y sociales (¿Qué hace en su tiempo libre?):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
f. Actividades religiosas (¿desde hace cuánto?):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
g. Hábitos
- Alimenticios:
 Desayuno (hora ___: ___am) // Nro de cucharaditas de azúcar: ________(20 Kcal c/u)
 ⃝Quinua (202kcal)//con ⃝manzana(140kcal)
 ⃝Avena(126kcal)// con: ⃝leche (142kcal), ⃝mazana(132kcal)
 ⃝Leche (215kcal)// ⃝ leche de soya (152kcal)
 sopa de: ⃝pollo con fideos (1364 kcal), ⃝ verduras(364 kcal), ⃝pollo(
181kcal), ⃝papaseca(443kcal), ⃝gallina( 288kcal)
 ⃝frugos(104kcal)
 otros: ________________________________________________________________________
TOTAL: ___________Kcal
  Almuerzo (hora ___:___am-pm)// con: ⃝ sopa ⃝ refresco // 1 porción de arroz(287 kcal)//papa
blanca(97 kcal)//1 porción de lentejas( 307kcal)
 Pollo (N°__ de vec./sem):________________________________________________________
 Pescado (N° __de vec./sem):______________________________________________________
 Carnes Rojas (N°__ de vec./sem) :__________________________________________________
 Menestra (N° __de vec./sem):¿Qué menestra?________________________________________
 Ensalada (N° __de vec./sem) :¿qué ensalada? ________________________________________
 Refresco (N° __de vasos) :¿de qué?_________________________________________________
⃝ En sobre (135kcal) ⃝, Limonada(40kcal), ⃝ cebada(55kcal), ⃝ de linaza(39kcal)
Cuantas cucharaditas de azúcar: ___________________________________________________
 Sopa (N° __de vec./sem) :¿de qué?_________________________________________________
TOTAL: ___________Kcal
 Cena (hora ___:___pm)// ⃝ taza de café (68kcal), ⃝ te filtrante ( 57kcal), ⃝ cocoa( 135kcal)
Vaso de: ⃝ milo(161kcal), ⃝ jugo de manzana(84kcal), ⃝ jugo de naranja(77kcal), ⃝ jugo
mixto(59kcal), ⃝yogurt(149kcal), ⃝chicha morada de maíz(75kcal), ⃝jugo de piña(48kcal), ⃝jugo de
maracuyá(54kcal) ⃝
otros:____________________________________________________________________________
Preguntar por cuantas cucharaditas de azúcar le pone: ______________________________________
TOTAL: ___________Kcal
 Entre comidas (¿qué horas?):____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
TOTAL: ___________Kcal
 TOTAL DE CALORIAS AL DIA :_____________________________________________ Kcal/día
 Consumo de sal: ¿Bajo en sal? ⃝No ⃝ SÍ_______________________________________
 Consumo de azúcares refinados: ⃝ No ⃝ SÍ(Cantidad_________________________)
 Consumo de gaseosa: ⃝No ⃝ SÍ Cantidad________________________________________
⃝Coca-cola(78kcal), ⃝inka-cola(88kcal), ⃝Pepsi(86kcal)

- Sueño: ⃝ Disminuido ⃝Conservado ⃝ Aumentado // Horas: ___ ¿Continuo?: ⃝SI⃝NO ¿A qué

hora se levanta?___:___ am
 Medicamento para dormir ⃝SI ⃝ NO ¿Qué medicamento?______________________
¿Desde hace cuándo?_____________ ¿Qué dosis?_____________________________
 Dificultad para conciliar el sueño: ⃝SÍ ⃝NO
- Higiene: ⃝ Buena ⃝Regular ⃝Mala // quien lo baña:______________________________________
 Baño (Nro de veces que se baña por semana):____________________________________________
 Cepillado de dientes (N° de veces por semana):___________________________________________
 Lavado de manos (N° de veces por día):_________________________________________________
- Café: ⃝NO ⃝SÍ N° de tazas al día:______¿Qué marca?______________________________¿Desde hace
cuándo?________________________________________________________________________________
- Tabaco: ⃝ NO ⃝ SÍ N° de Paquetes al año/semana/día:____¿Qué marca?_______________________
¿Desde hace cuánto? _____________________________________________________________________
- Alcohol:⃝NO ⃝SÍ periodicidad: ____________ Tipo: Cerveza/ Vino/Otro:_____________
Cantidad: ______________¿Desde hace cuándo?_____________________________________
- Drogas ilegales: ⃝NO ⃝SÍ Tipo: _______________ Frecuencia:_______________¿Desde hace
cuándo?________________________________________________________________________________
- Medicamentos: NO⃝ SÍ⃝ periodicidad: _________ Especificar: __________________ ¿Desde hace
cuándo? ________________________________________________________________________________
- Hábitos sexuales: ⃝NO SI: parejas sexuales: ________________________________________________
- Actividad física diaria: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________
- Día rutinario (¿A qué hora se baña?, ¿cuántas veces? ¿deporte? ¿Quién cocina en su casa?¿Ve TV?¿Quién
lo alimenta?¿Quién lo baña?¿Cómo le cambió la vida la enfermedad?¿Con cuántas almohadas
duerme?):_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Datos biográficos:
¿Dónde nacio?:_______________________________________________________________________
¿Nació por cesárea?:__________________________________________________________________
¿cuántos hermanos tiene?: _____________________________________________________________
¿Todos son hermanos de padre y madre?:_________________________________________________
¿Qué número de hermano es?: __________________________________________________________
¿en qué colegio estudio su primaria, secundaria ?:__________________________________________
¿a qué edad termino su primaria?:_______________________________________________________
¿a qué edad termino su secundaria?: _____________________________________________________
¿en qué universidad estudio, cuantos años de estudio?:______________________________________
¿hasta qué edad vivió con sus padres?:____________________________________________________
¿A qué edad comenzó a trabajar?:________________________________________________________
¿Qué trabajos tuvo hasta ahora? ¿Cuánto tiempo? __________________________________________
¿Cuándo se casó o convivio con su pareja?:_________________________________________________
¿cuántos hijos tuvo? ¿qué edad tienen?:___________________________________________________
¿Cuándo murieron sus hijos? ¿de qué?:____________________________________________________
¿sigue con su esposo(a) hasta ahora? ¿hace cuánto que se separaron?: __________________________
¿cuándo falleció su pareja?:_____________________________________________________________
¿se volvió a casar? ¿hace cuánto?:________________________________________________________
¿cuándo fallecieron sus padres? ¿de qué?: _________________________________________________
¿Cuánto tiempo vivió en su tierra natal?:___________________________________________________
¿hace cuándo se mudó al lugar donde vive ahora? ¿por qué?:__________________________________
¿Dónde vive ahora?:___________________________________________________________________
¿qué viajes hizo en su vida?:_____________________________________________________________
¿tuvo algún accidente? ¿que fue?:________________________________________________________
¿tuvo alguna operación? ¿de qué fue?:____________________________________________________
¿Cómo le cambió la vida la enfermedad?:__________________________________________________
¿Desde hace cuánto no trabaja?:_________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL (___/____/____)
Tiempo de Enfermedad: ______________________________________________________________________

Forma de Inicio: ⃝Insidioso ⃝Brusco Curso: ⃝ Progresivo ⃝Continuo ⃝Intermitente

Síntomas: (Fecha, hora y circunstancia de inicio; Características: tipo, localización, irradiación, intensidad,
periodicidad y evolución en el tiempo, factores desencadenantes, agravantes y atenuantes, síntomas
acompañante

- Fecha, hora y circunstancia de inicio:______________________________________________

- Características:
 Tipo(dolor): __________________________________________________________________
 Localización: __________________________________________________________________
  Irradiación: ___________________________________________________________________
 Duración: ____________________________________________________________________
 Periodicidad: _________________________________________________________________
 Evolución: ____________________________________________________________________
 Factores desencadenantes:
 Agravantes: ____________________________________________________________
 Atenuantes: ____________________________________________________________
 Síntomas acompañantes: _______________________________________________________
 Intensidad: ___________________________________________________________________

HACER SEGUIMIENTO DE CADA SÍNTOMA A TRAVÉS DEL TIEMPO

__⃝Días⃝meses⃝años antes del ingreso (…../…./.…):_____________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__⃝Días⃝meses⃝años antes del ingreso (…../…./.…):_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__⃝Días⃝meses⃝años antes del ingreso (…../…./.…):_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__⃝Días⃝meses⃝años antes del ingreso (…../…./.…):_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__⃝Días⃝meses⃝años antes del ingreso (…../…./.…):_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__⃝Días⃝meses⃝años antes del ingreso (…../…./.…):_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__⃝Días⃝meses⃝años antes del ingreso (…../…./.…):_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__⃝Días⃝meses⃝años antes del ingreso (…../…./.…):_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
DIA DEL INGRESO (…../…../….) ¿Qué tratamiento se le dio en emergencia?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
DIA DE LA ENTREVISTA (…./…./…..)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Atención médica recibida: Lugar, resultados de exámenes auxiliares, diagnósticos, tratamiento y efecto sobre
los síntomas)
- Lugar: _________________________________________________________________________________
- Resultados de exámenes auxiliares: _________________________________________________________
- Diagnósticos dados: _____________________________________________________________________
- Tratamiento recibido y efecto sobre los síntomas:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Funciones biológicas:

 Apetito: ⃝Disminuido ⃝Conservado ⃝Aumentado :_________________________________________

 Sed: ⃝ Disminuido ⃝Conservado ⃝Aumentado // N° de vasos por día:__________________________
 Sueño: ⃝ Disminuido ⃝Conservado ⃝Aumentado ¿cuántas horas? ______________________________
 Peso: ⃝ Disminuido ⃝Conservado ⃝Aumentado ¿Cuánto perdió en 3 meses? _____________________
 Orina: ⃝ Disminuido ⃝Conservado ⃝Aumentado
 Color: _______________________
 Veces por día: ________________
 Olor:________________________
 N°v/día:_____________________
 Volumen:_____________________
 cantidad (N° de tazas):___________
 ¿Espuma? ⃝SI ⃝NO
 Deposiciones: ⃝ Disminuido ⃝Conservado ⃝Aumentado
 Tipo(consistencia): ________________________________
  Veces por día: ____________________________________
 Color: ___________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (¿Desde hace cuánto? ¿Dónde lo atendieron?)

 Inmunizaciones ¿presenta cicatriz de la vacuna antituberculosa( BCG):_____________________________

______________________________________________________________________________________
 Enfermedades Previas: ___________________________________________________________________
 Hospitalizaciones: _______________________________________________________________________
 Alergias y Reacciones a fármacos: __________________________________________________________
 Cirugías ¿de qué?: ______________________________________________________________________
 Transfusiones: _________________________________________________________________________
 Traumatismos: _________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
1. Padre: ¿De qué murió su padre?// enfermedades
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. Madre: ¿De qué murió su madre?// enfermedades
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

3. Hermanos: ¿De qué murió sus hermanos?// enfermedades

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

4. DM, HTA, Enf. mentales, obesidad, malformaciones congénitas, def. cong. Del metabolismo,
enfermedades tumorales, glaucoma, síndrome de Down, entre otras.

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

T° (axilar):______°C ⃝axila derecha ⃝izquierda

F.R.:________resp./min. Pulso: ______p/m

P.A.: ____/____ mmHg, en: ⃝brazo derecho ⃝Izquierdo ⃝Sentado ⃝Decúbito

Sat O2:_____________________________________

SOMATOMETRIA

Peso: _______ Kg.

Talla: ______ m.

IMC:_______kg/m2
Perímetro de cintura:_______cm

APRECIACION GENERAL

 Paciente en posición: ⃝decúbito supino, ⃝ventral (dorsal), ⃝lateral derecha, ⃝lateral izquierda//
⃝preferencial ⃝Indiferente ⃝obligada ⃝Otro( Especificar):_______________________________
 Presencia de movimientos involuntarios (tics): ⃝SI ⃝NO Especificar:_________________________
 Contextura: ⃝ancha ⃝delgada ⃝regular
 Tipología: ⃝Normotipo (atlético) ⃝Longilíneo (leptosómico) ⃝Brevilíneo (pícnico)
 Talla: ⃝Alta ⃝Mediana ⃝ Baja
 Estado general: ⃝bueno ⃝malo ⃝regular
 Estado nutricional: ⃝bueno ⃝malo ⃝ regular
 Hidratación: ⃝bueno ⃝malo ⃝ regular
 Estado de higiene: ⃝bueno ⃝malo ⃝ regular
 Vías periféricas: ⃝Presentes ⃝ausentes ubicación: ______________________________________
 Ventilando: ⃝espontáneamente ⃝ con ayuda mecánica: ⃝Cánula binasal ⃝Máscara venturi
Cuánto de O2:________________________________
 Hemodinámicamente ⃝estable ⃝inestable
 ⃝Febril ⃝Afebril
 ⃝Orientado en tiempo, ⃝ espacio y ⃝persona
 ⃝Atento ⃝desconcentrado
 ⃝Colaborador ⃝No colaborador
 Marcha: ⃝Parkinsoniana ⃝Atáxica ⃝Espástica ⃝Equina
 Habla: ⃝Afonia ⃝Afasia ⃝Anartria
 Aliento característico: ⃝SI ⃝NO ¿Cuál?:
PIEL Y ANEXOS

Piel:

 Color: ________________________
 Normotérmica⃝ hipotérmica⃝ hipertérmica⃝
 Hidratada (exceso: edema) ⃝ hidratada normal ⃝ Seca⃝
 Elasticidad conservada⃝ aumentada⃝ disminuida⃝
 turgencia⃝ luminosidad conservada⃝ aumentada⃝ disminuida⃝
 Lisa al tacto⃝ áspera al tacto⃝
 áreas expuestas (cara, brazos, cuellos, pies) más oscuros⃝ claros⃝ que áreas cubiertas.
 Presencia de Lesiones primarias (mácula, pápula, etc.) ⃝ Secundarias (costra, úlcera, etc.) ⃝
o Ubicación: _____________________________________________________________
o Longitud: ______________________________________________________________
o dolor ⃝( cuanto__/10) tumefacción⃝
o bordes: bien definidos ⃝ mal definidos ⃝
o Especificar qué tipo de lesión: ______________________________________________
 Presencia de hiperpigmentación localizada o difusa ⃝ Falta melanina ⃝ Eritema ⃝ Cianosis ⃝
Palidez ⃝ Ictericia ⃝ Tatuajes ⃝ Otro ⃝ Especificar:___________________________________
 Edema 1: espont. 2: 4mm 15 seg. 3: 6mm 1min 4: 1cm 2-5min
 Presencia de Edema SI ⃝ NO ⃝
 Signo de flogosis (inflamación, hinchazón-aumento de temperatura y en ocasiones enrojecimiento)
SI ⃝ NO ⃝
 Presencia de crepitaciones (Enfisema subcutáneo-tórax, cuello) SI ⃝ NO ⃝
Pelo:

 corto⃝ largo⃝ crespo⃝ liso⃝ ondulado⃝

 Color: negro⃝ blanco⃝ entrecano⃝
 moderadamente abundante con presencia⃝ ausencia de canas⃝
 distribución homogénea⃝ irregular⃝
 fuerte⃝ quebradizo⃝ débil⃝
 implantación buena⃝ regular⃝ mala⃝
 línea frontal de implantación androide⃝ ginecoide⃝.
 vello corporal moderado⃝ abundante⃝ escaso⃝
 vello púbico moderado⃝ abundante⃝ escaso⃝, de forma triangular⃝ romboidal⃝
Uñas:

 ligeramente convexas⃝ cóncavas⃝,

 Estado de conservación bueno⃝ regular⃝ malo⃝
 Placa ungueal transparente⃝ opaca⃝, dura⃝ suave⃝, gruesa⃝ delgada⃝, superficie
lisa⃝ áspera⃝, bordes regulares⃝ irregulares⃝, sin⃝ con lesiones⃝. De buena⃝
mala implantación⃝
 Lúnula: 90% de la uña ⃝ Mitad y mitad ⃝ Bandas paralelas ⃝ Líneas de Beau (muescas) ⃝
 Lecho ungueal de color rosado⃝ blanquecino⃝, bien⃝ mal vascularizado⃝
 onicólisis presente⃝ ausente⃝ Der⃝ Izq⃝
 Llenado capilar normal > (2”) ⃝ <(2”) ⃝
 Angulo ungueal de 160⃝ 180 grados⃝

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

 En cantidad moderada⃝ aumentada⃝ disminuida ⃝

 Distribución homogénea⃝ heterogénea⃝
  Con predominio abdominal⃝ torácico⃝ en extremidades⃝ en cuello⃝ cara⃝
 Presencia⃝ ausencia⃝ de edemas.
 Fóvea (si) (no) (+ + + +/+ + + +)

GANGLIOS LINFATICOS

 Linfadenopatías: presente⃝ Ausente ⃝

 Localización: __________________________________________________________________
 Número: _____________ Tamaño: _____________________ Forma: ____________________
 Consistencia: _____________ superficie: _____________ movilidad: _______ dolor a la
 palpación (si) (no)

EXAMEN REGIONAL
CABEZA

– CRÁNEO:

 Normocéfalo ⃝ dolicofelo⃝ braquicefalo⃝,

 Con perímetro cefálico de____cm, de superficie lisa⃝ áspera⃝, sin⃝ con dolor⃝ a la
palpación o presión, presencia⃝ ausencia⃝ de parásitos.
 Cuero cabelludo húmedo⃝ seco⃝, sin⃝ con lesiones⃝, cuerpos extraños SI ⃝ NO ⃝.
 Cabello en cantidad regular⃝ abundante⃝ escasa⃝
 De color negro⃝ castaño oscuro⃝ castaño claro⃝ blanco⃝ entrecano⃝,
 Con línea de implantación masculino⃝ femenino⃝
 Grado de fijación bueno⃝ malo⃝ regular ⃝
 Con⃝ sin ⃝ seborrea, delgado⃝ grueso⃝, ondulado⃝ lacio⃝, no⃝ sí⃝ quebradizo.

– CARA:
 Facies no característica⃝ característica de enfermedad⃝______________________________
 De forma alargada⃝ redonda ⃝
 color trigueño⃝ negro⃝ blanco ⃝
 simétrica⃝ no simétrica en reposo ⃝,
 de buena⃝ mala⃝regular⃝ expresividad
 movimientos faciales conservados⃝ aumentados⃝ disminuidos, coordinados sí⃝ no⃝
 No⃝ sí⃝ presenta tics. No ⃝ Sí ⃝ presenta edema.

– OJOS:
 Movimientos oculares coordinados⃝ no coordinados⃝ en los seis campos cardinales
 Tensión ocular conservada⃝ aumentada⃝ disminuida⃝
 Sin⃝ con⃝ dolor a la palpación.
 Cejas sí⃝ no⃝ simétricas, color negro⃝ entrecano⃝ blanco⃝, arqueadas⃝ rectas⃝ y
pobladas⃝, a predominio externo/regular cantidad ⃝/ distribución uniforme ⃝
 Párpados si⃝ no⃝ simétricos, sin⃝ con⃝ temblores, fasciculaciones⃝, nódulos⃝, ptosis⃝.
Glándula lacrimal conservada⃝ inflamada⃝ obstruida⃝. Derecho⃝ Izquierdo⃝ //Edema SI ⃝
No ⃝
 Pestañas pobladas uniformemente⃝ heterogéneamente⃝ y orientadas horizontalmente⃝
oblicuamente⃝.
 Escleróticas blanquecinas⃝ opacas⃝, húmedas⃝ secas⃝, sin⃝ con⃝ manchas⃝
lesiones⃝. Conjuntivas palpebrales color blanquecino⃝ amarillento⃝ pálidas⃝ ( /+++),
húmedas⃝ secas⃝, poco⃝ bastante⃝ vascularizadas⃝ lesiones⃝. Derecha⃝ Izquierda⃝
 Corneas trasparentes⃝ opacas⃝, si⃝ no⃝ simétricas y húmedas⃝ secas⃝, redondas⃝
ovaladas⃝ y sin⃝ con⃝ lesiones. Derecha ⃝ Izquierda⃝
 Pupilas redondas⃝ oblicuas⃝, si⃝ no⃝ simétricas, isocoricas⃝ anisocoricas⃝ y si⃝
no⃝ fotorreactivas. Derecha⃝ Izquierda⃝
  Iris color negro⃝ castaño claro⃝ oscuro⃝, con forma circular⃝ ovalada⃝ y si⃝ no⃝
simétrico bilateralmente.

– OÍDOS:
 Pabellón auricular de___ cm de longitud, de implantación regular⃝ y si⃝ no⃝ simétrica a
ambos lados.
 Forma: ______________________________________________________________________
 Lóbulo: ______________________________________________________________________
 Conducto auditivo externo si⃝ no⃝ permeable, si⃝ no⃝ presenta derrames ni secreciones.
Prueba de voz susurrada conservada⃝ Disminuida⃝.
 Membrana timpánica no evaluada⃝ evaluada⃝, de color gris perla brillante⃝ gris opaca⃝,
serumen abundante⃝ escaso⃝.

– NARIZ:
 Vestíbulo, narinas y mucosa nasal ligeramente secas⃝ húmedas⃝, rosadas⃝ blanquecinas⃝
pálidas⃝.
 Permeabilidad conservada⃝ disminuida⃝ en ambas⃝ una fosa nasal⃝. Der⃝ Izq⃝
 Tabique nasal en línea media⃝, sin⃝ con desviaciones⃝, sin⃝ con⃝ dolor.
 Paredes laterales firmes⃝ débiles⃝, sin⃝ con⃝ nódulos⃝ zonas de sensibilidad dolorosa⃝.
Senos paranasales conservados⃝ irregulares⃝, sin⃝ con⃝ presencia de dolor al tacto.
 Prueba de transiluminación no realizada⃝ realizada⃝, sin⃝ con⃝ obstáculos en la
iluminación.
– BOCA y FARINGE:

 Articulación temporomandibular palpada con movimientos conservados⃝ aumentados⃝

disminuidos⃝ de la mandíbula tanto horizontal⃝ como verticalmente⃝ sin⃝ con⃝ presencia
de crepitaciones.
 Labios de tamaño mediano⃝ grande⃝ pequeño⃝, color rosado claro⃝ rosado oscuro⃝,
húmedos⃝ secos⃝, sin⃝ con lesiones⃝ y si⃝ no⃝ simétricos en reposo⃝ y en
movimiento⃝. Superior ⃝ Inferior⃝
 Mucosa bucal⃝ y gingival⃝ rosadas ⃝ blanquecinas⃝ pálidas⃝ ( /+++), suaves⃝
ásperas⃝, brillantes⃝ opacas⃝ y húmedas⃝ secas⃝, no⃝ si⃝ presenta hemorragias⃝
secreciones⃝.
 No⃝ si⃝ prótesis, no⃝ si⃝ presenta dentadura en mal⃝ buen⃝ regular⃝ estado de higiene
con dientes cariados⃝ sanos⃝ y ausencia⃝ de ( ) piezas inferiores⃝/ superiores⃝.
 Lengua rosada⃝ blanquecina⃝ pálida⃝ ( /+++), húmeda⃝ seca⃝ y bien⃝ mal⃝ regular⃝
papilada, de tamaño mediano⃝ grande⃝ pequeño⃝ y con movilidad conservada⃝
aumentada⃝ disminuida⃝ situada en la línea media durante la protrusión⃝.
 Paladar duro blanquecino⃝ rosado⃝ paladar blando blanquecino⃝ rosado⃝; tanto paladar
blando como úvula si⃝ no ⃝ se elevan con “aaaa”.
 Amígdalas si⃝ no⃝ presentes, rosadas⃝ blanquecinas⃝ pálidas⃝, y sin lesiones⃝.
 Pared posterior de la faringe húmeda⃝ seca⃝ y sin⃝ con⃝ inflamación, con reflejo del
vómito conservado⃝ aumentado⃝ disminuido⃝.
CUELLO

 Cilíndrico⃝, central⃝ y con movilidad conservada⃝/ aumentada⃝/ disminuida⃝, sin⃝ con⃝

dolor a la palpación.
 Tráquea en posición central⃝ desplazada lateralmente⃝, si⃝ no móvil⃝. No⃝ si⃝ se palpan
ganglios linfáticos.
 Tiroides si⃝ no⃝ palpable, no⃝ si⃝ se auscultan soplos carotideos, si⃝ no⃝ hay presencia de
ingurgitación yugular.
TORAX

– PARED Y CAJA TORÁCICA:

  Si⃝ no⃝ Simétrica, sin⃝ con⃝ desviaciones en columna vertebral aparentemente de forma
elíptica⃝, con diámetro antero posterior menor⃝ mayor⃝ que el transverso, en relación
1:2⃝, con ángulo costal de aprox. 90°⃝ 80⃝, móvil a la respiración⃝.
 No⃝ si⃝ hay tiraje supraclavicular⃝ retracciones intercostales⃝.
 Tejido adiposo de moderada⃝ abundante⃝ escasa cantidad⃝ y distribución uniforme⃝
heterogénea⃝
 Presencia de vello en moderada⃝ abundante⃝ escasa⃝ cantidad en ambos hemitórax⃝
 No⃝ si⃝ hay dolor la palpación superficial⃝ profunda⃝.

Las mamas si⃝ no⃝ presentan la forma característica de la mujer.// no evaluadas ⃝

 Si⃝ no⃝ se observa simetría, no⃝ si⃝ se evidencia ginecomastia,
 a la palpación no⃝ si⃝ se encuentra nódulos⃝ masas⃝,
 superficie lisa⃝ áspera⃝
 su consistencia es blanda⃝ dura⃝,
 no⃝ si⃝ hay dolor a la palpación
 pezones si⃝ no simétricos⃝, si⃝ no⃝ pendulares, sin⃝ con⃝ retracciones⃝
secreciones⃝.

– APARATO RESPIRATORIO
 Respiración abdominal⃝ costal⃝
 Movimientos respiratorios conservados⃝ aumentados⃝ disminuidos⃝, expansión torácica
si⃝ no⃝ simétrica. Derecho ⃝ Izquierdo ⃝
 Respiración Intensidad Fuerte ⃝ Débil ⃝ Nula ⃝; Tono Alto ⃝ Bajo ⃝; Timbre Suave ⃝
o Rudo ⃝; Ritmo Arritmia rítmica ⃝ Resp. Cheyne Stokes Resp. Biot ⃝ Resp. Kussmaul ⃝
o Espiración prolongada ⃝ Respiración entrecortada ⃝
 Frémito vocal conservado⃝ aumentados⃝ disminuidos⃝ en ambos hemitórax, Derecho⃝
Izquierdo⃝
 Tórax resonante a la percusión sin⃝ con⃝ áreas de matidez anormal⃝ hiperresonancia⃝.
Derecha ⃝ Izquierda⃝
 Buen⃝ mal⃝ pasaje de murmullo vesicular en ambos hemitórax. Der ⃝ Izq ⃝
 Soplos Tubario ⃝ Cavitario ⃝ Anfórico ⃝ Pleural ⃝
 Ruidos adventicios: Pulmonares pleurales ⃝ pleuro-pericárdicos ⃝ Cruj. musculares ⃝;
Extrapulmonares Crepitantes ⃝ Subcrepitantes ⃝ Roncos ⃝ Sibilantes ⃝

– APARATO CARDIOVASCULAR:
 Pulso arterial radial con una frecuencia de___ pul./min, si⃝ no⃝ rítmico⃝ sincrónico⃝ en
ambas arterias, y con el corazón, arterias si⃝ no⃝ elásticas, si⃝ no⃝ lisas y si⃝ no⃝
depresibles, sin⃝ con⃝ soplos. No⃝ si⃝ hay presencia de reflujo hepatoyugular. Venas
superficiales de miembros conservadas⃝ dilatadas⃝. No⃝ si⃝ presenta circulación colateral en
tórax⃝ abdomen⃝. No⃝ si⃝ se aprecian várices en extremidades der⃝ izq⃝
 Choque de punta no⃝ si⃝ visible ni palpable. No⃝ si⃝ se perciben deformidades⃝ otros
movimientos pulsátiles, no⃝ si⃝ se palpan frémitos⃝ roces⃝. Der⃝ Izq⃝
 Área cardiaca percutible dentro⃝ fuera⃝ de los límites normales,
Auscultación: presenta FC de ___ Latidos/min, con ruidos cardiacos de moderada⃝ aumentada⃝
disminuida intensidad⃝ si⃝ no⃝ rítmicos. 3er RC Sí ⃝ No ⃝ 4º RC Sí ⃝ No ⃝. No⃝ si⃝ se
auscultan ruidos adventicios. Der⃝ Izq⃝ No⃝ si⃝ se auscultan soplos

ABDOMEN

 Abdomen si⃝ no⃝ simétrico, si⃝ no⃝ depresible y blando⃝ duro⃝, sin⃝ con⃝ presencia
de enrojecimientos⃝ estrías⃝, masas⃝.
 Latido aórtico no⃝ si⃝ visible.
 Ombligo evertido⃝ invertido⃝ plano⃝, si⃝ no⃝ simétrico, en la línea media⃝, sin⃝ con⃝
protrusión.
  No⃝ si⃝ se observan⃝ se palpan⃝ herniaciones⃝ tumoraciones⃝ en abdomen⃝ región
inguinal⃝, así mismo no⃝ si⃝ presenta dolor a la palpación superficial⃝ profunda⃝.
 Ruidos hidroaéreos conservados⃝ aumentados⃝ disminuidos en intensidad y frecuencia (….
por minuto).
 Se auscultan latidos aórticos sin⃝ con⃝ presencia de soplos. No⃝ si⃝ se auscultan otros
ruidos vasculares.
 si⃝ no⃝ Hay presencia de matidez en flanco⃝ e hipocondrio izquierdo⃝.
 Hígado no⃝ si palpable⃝, área de matidez hepática ubicada entre el 6ta y 10ma costilla a
nivel de la línea medioclavicular⃝, proyección hepática de ……cm, no⃝ si⃝ se palpa vesícula
biliar.
 Bazo no⃝ si⃝ palpable, área de matidez esplénica ubicada a nivel de la 10ma costilla
izquierda a nivel de la línea axilar media Sí⃝ No⃝.
RECTO y APARATO GENITAL

 No evaluados por incomodidad del paciente. ⃝ Sí evaluado ⃝

 Puño percusión lumbar negativo⃝ positivo⃝, puntos renoureterales negativos⃝ positivos⃝

MUSCULO ESQUELÉTICO

 Columna vertebral: Sin⃝ Con⃝ desviaciones anormales. Escoliosis⃝ Lordosis⃝ Cifosis⃝.

Movilidad conservada⃝ limitada⃝ Ausencia⃝ Presencia⃝ de dolor al movimiento⃝ a la
palpación superficial⃝ profunda⃝
o Columna Dorsal y lumbar: Temperatura conservada⃝ Aumentada⃝ Disminuida
Dolor a la palpación profunda⃝ Superficial ⃝ Movimientos:
 Región lumbar: Tono Muscular Conservado⃝ Disminuido⃝ Aumentado⃝, Dolor a la
palpación superficial⃝ profunda⃝
 Extremidades superiores:
o Simetría Sí ⃝ No⃝ Trofismo. Conservado⃝ Disminuido⃝ Aumentado⃝
Der⃝ Izq⃝ Superficie ósea liza⃝ Presencia de nódulos⃝. Der⃝ Izq⃝.
o Presencia⃝ Ausencia⃝ Dolor a la palpación⃝ Der⃝ Izq⃝.
o Tamaño proporcional al tronco Sí⃝ No⃝. Der⃝ Izq⃝
 Extremidades inferiores: Simetría Sí ⃝ No⃝ Trofismo. Conservado⃝ Disminuido⃝
Aumentado⃝ Der⃝ Izq⃝ Superficie ósea liza⃝ Presencia de nódulos⃝. Der⃝ Izq⃝.
o Presencia⃝ Ausencia⃝ Dolor a la palpación⃝ Der⃝ Izq⃝.
o Tamaño proporcional al tronco Sí⃝ No⃝. Der⃝ Izq⃝
 Articulaciones:
 TEMPOROMANDIBULAR: Simetría Sí⃝ No⃝. Temperatura conservada⃝ Aumentada⃝
Disminuida. Movilidad pasiva conservada⃝ Disminuida⃝. Movilidad activa conservada⃝
Disminuida⃝. Dolor Sí ⃝ No⃝. Crepitaciones Sí⃝ No⃝
 CABEZA Y CUELLO: Simétricas Sí ⃝ No⃝ Temperatura conservada⃝ Aumentada⃝
Disminuida. Dolor a la palpación profunda⃝ Superficial ⃝.
 HOMBROS: Simétricas Sí ⃝ No⃝ Temperatura conservada⃝ Aumentada⃝ Disminuida.
o Dolor a la palpación profunda⃝ Superficial ⃝.
 CODOS: Simétricas Sí ⃝ No⃝ Temperatura conservada⃝ Aumentada⃝ Disminuida.
o Dolor a la palpación profunda⃝ Superficial ⃝.
 MUÑECAS Simétricas Sí ⃝ No⃝ Temperatura conservada⃝ Aumentada⃝ Disminuida.
o Dolor a la palpación profunda⃝ Superficial ⃝.
 METACARPOFALÁNGICAS: Simétricas Sí ⃝ No⃝ Temperatura conservada⃝ Aumentada⃝
Disminuida. Dolor a la palpación profunda⃝ Superficial ⃝.
 CADERA Simétricas Sí ⃝ No⃝ Temperatura conservada⃝ Aumentada⃝ Disminuida.
o Dolor a la palpación profunda⃝ Superficial ⃝.
 RODILLA Simétricas Sí ⃝ No⃝ Temperatura conservada⃝ Aumentada⃝ Disminuida.
o Dolor a la palpación profunda⃝ Superficial ⃝.
 TOBILLO Simétricos Sí ⃝ No⃝ Temperatura conservada⃝ Aumentada⃝ Disminuida.
o Dolor a la palpación profunda⃝ Superficial ⃝.
SISTEMA NERVIOSO
 CONCIENCIA: ECG …… .
Despierto ⃝ Dormido ⃝ Lúcido ⃝ Estupor ⃝ Obnubilado ⃝ Comatoso ⃝. Orientado en
tiempo ⃝ espacio⃝ lugar ⃝. Responde a preguntas simples ⃝
 ACTITUD, POSTURA, BIPEDESTACIÓN Y MARCHA. Marcha normal⃝ anormal⃝ Hemiparesia
espástica ⃝ Diplejía espástica (en tijera) ⃝ Marcha equina ⃝ Marcha distrófica⃝ Marcha
tabética ⃝ Ataxia cerebelosa⃝ Ataxia sensitiva⃝ Marcha parkinsoniana⃝ Distonía ⃝
Marcha atáxica⃝ Cojera antálgica⃝ No evaluado⃝
Signo de Romberg Positivo⃝ Negativo⃝ No evaluado ⃝
 FUNCIÓN MOTORA:
-VOLUNTARIA: Amplitud conservada⃝ Disminuida⃝ Energía conservada⃝ Disminuida⃝
Velocidad conservada ⃝ Disminuida⃝ Destreza conservada⃝ disminuida⃝.
Barré positivo⃝ negativo⃝ Miganzzini positivo⃝ negativo⃝
-INVOLUNTARIA: Tono muscular conservado ⃝ Disminuido⃝ Aumentado⃝ Resistencia al mov.
Pasivo Sí ⃝ No ⃝ Signo de la Rueda dentada presente ⃝ Ausente⃝ Signo de la navaja Sí ⃝ No ⃝
Reflejos superficiales: Presencia ⃝ Ausencia⃝ de reflejos abdominales Presencia ⃝ Ausencia de
reflejo cremastérico Reflejo plantar Babinsky positivo⃝ Negativo ⃝ Indiferente ⃝ Pie D/ I
Reflejos tendinosos profundos: Bíceps Presente⃝ D/I, Ausente ⃝ D/I
Braquiorradial: Presente⃝ D/I, Ausente ⃝ D/I Tríceps: Presente⃝ D/I Ausente ⃝ D/I Rotuliano:
Presente⃝ D/I, Ausente ⃝ D/I Aquíleo: Presente⃝ D/I Ausente ⃝ D/I Clonus:
Presente⃝ D/I, Ausente ⃝ D/I
- MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Temblor fino Sí ⃝ No ⃝ Temblor grosero Sí ⃝ No ⃝
Mioclonías presentes⃝ ausentes⃝. Izq ⃝ Der ⃝ Ambos ⃝.
- COORDINACIÓN: AXIAL: Bipedestación y marcha ya evaluados.
SEGMENTARIA: Prueba índice- nariz positiva ⃝ negativa ⃝ Talón-rodilla positiva ⃝ negativa ⃝
Diadocinesia positiva ⃝ negativa⃝
- TROFISMO MUSCULAR: Ya evaluado
 FUNCIÓN SENSITIVA:
- ELEMENTAL: Termoalgesia conservada ⃝ Aumentada ⃝ Disminuida⃝
Táctil grosera Conservada ⃝ Aumentada ⃝ Disminuida
- PROFUNDA:
CONCIENTE: Batiestesia conservada ⃝ Disminuida⃝ Barestesia conservada ⃝ Disminuida
Barognosia conservada ⃝ Disminuida⃝ Palestesia conservada ⃝ Disminuida⃝
INCONCIENTE: Miartrocinética conservada ⃝ Disminuida⃝

- EPICRÍTICA:

SUPERFICIAL: Distancia entre puntos conservada ⃝ Disminuida⃝

PROFUNDA: Morfognosia conservada⃝ Disminuida⃝

Hylognosia conservada⃝ Disminuida⃝ Estereognosia conservada ⃝ Disminuida⃝

Dermolexia conservada⃝ Disminuida⃝ Grafestestia conservada ⃝ Disminuida⃝

 NERVIOS CRANEANOS:
- OLFATORIO: Recepción e interpretación de olores conservada ⃝ Disminuida⃝ Nula ⃝
- ÓPTICO: Agudeza visual normal ⃝ disminuida D/I Campos visuales conservados ⃝
Disminuidos ⃝ D/I Visión de colores conservado ⃝ alterado ⃝ D/I ⃝. Fondo de ojo
normal ⃝ con alteraciones⃝ D/I no evaluado ⃝
- MOTOR OCULAR COMÚN, PATÉTICO Y MOTOR OCULAR EXTERNO: Eleva los párpados Sí ⃝
No ⃝. D/I Reflejo fotomotor conservado ⃝ alterado ⃝ D/I Reflejo consensual conservado ⃝
 alterado ⃝ D/I Pupilas centrales ⃝ excéntricas ⃝, isocóricas ⃝ anisocóricas ⃝, diámetro ….mm
Ojo D, diámetro… mm Ojo I, movimientos oculares conservados ⃝ alterados ⃝ D/I ⃝ Especificar:
………………
- TRIGÉMINO: Función Motora conservada ⃝ disminuida ⃝. Movimientos de la masticación
conservados ⃝ disminuidos ⃝ en ambos lados de la cara ⃝ Der ⃝ Izq⃝, Desviaciones ⃝ en
ambos lados de la cara ⃝ Der ⃝ Izq⃝ fasciculaciones en ambos lados de la cara ⃝ Der ⃝ Izq⃝.
Reflejo corneal presente ⃝ ausente ⃝ ambos ojos ⃝ Ojo D⃝ Ojo I ⃝. Función sensitiva
conservada ⃝ disminuida ⃝.
Ramos V1: Oftálmico…..V2 Maxilar……V3Mandibular…..
- FACIAL: Cejas simétricas sí ⃝ no ⃝, surco nasogeniano simétrico sí ⃝ no ⃝. Hendiduras
palpebrales simétricas sí ⃝ no ⃝
Movimientos faciales conservados ⃝ disminuidos ⃝. Simetría al soplar sí ⃝ No ⃝. Cierre de
ojo D ⃝ cierre de ojo I ⃝ Sonidos labiales: B sí ⃝ no ⃝, M sí ⃝ No ⃝, W sí ⃝ no ⃝, vocales
abiertas sí ⃝ No ⃝.
Gusto conservado ⃝. Disminuido ⃝. No evaluado⃝.
Secreción de saliva Sí ⃝. No ⃝. De lágrimas Sí ⃝. No ⃝.

- AUDITIVO: Prueba del cuchicheo- conservada ⃝. Disminuida ⃝. D/I Nistagmus Si /No

- GLOSOFARÍNGEO: Función Motora-Deglución: Conservada⃝. Disminuida ⃝. Dolor ⃝. Sensibilidad

de nasofaringe conservada ⃝. Disminuida ⃝. Aumentada ⃝. Reflejo de Arcada presente ⃝.
Ausente ⃝. Gusto en el 1/3 post de la lengua conservado ⃝. Disminuido ⃝. ausente⃝. Secreción
de glándulas salivares presente ⃝. Ausente ⃝. Reflejo carotídeo presente ⃝. ausente⃝. Úvula
en la línea media sí ⃝. Hacia la izq ⃝. Hacia la Der ⃝. Reflejo nauseoso conservado ⃝.
Aumentado ⃝. Disminuido ⃝.

- VAGO: Movimientos voluntarios de la fonación sí ⃝. No ⃝. Deglución sí ⃝. No ⃝. Sensibilidad

detrás del pabellón auricular sí ⃝. No ⃝. Secreción de enzimas digestivas sí ⃝. No ⃝. Reflejo
carotídeo presente ⃝. Ausente ⃝. Actividad involuntaria del corazón, pulmones y tracto
digestivo sí ⃝. No ⃝.

- ESPINAL ACCESORIO: Gira la cabeza sí ⃝. No ⃝. D/I Fuerza Conservada ⃝. Disminuida ⃝. Encoge

los hombros sí ⃝. No ⃝. Simetría ⃝. Asimetría ⃝. Fuerza muscular conservada ⃝. Disminuida⃝.
D/I

- HIPOGLOSO: Lengua simétrica ⃝. Asimétrica ⃝. Sin desviaciones ⃝. Desviación hacia la izq ⃝.

Hacia la Der ⃝. Fuerza muscular conservada ⃝. Disminuida. D/I

 SIGNOS MENÍNGEOS: Kernig positivo ⃝. Negativo ⃝. Brusinsky positivo ⃝. Negativo ⃝.

 FUNCIONES CEREBRALES MAYORES:
- LENGUAJE, ESCRITURA, LECTURA: Conservado ⃝. Disminuido ⃝.
- CÁLCULO: Conservado ⃝. Disminuido ⃝.
- PRAXIA: Conservado ⃝. Disminuido ⃝.
- GNOSIA: Conservado ⃝. Disminuido ⃝.