Historia clínica

 Hojas de evolución
 Historia física
 Etc

HISTORIA CLINICA

Identificación del paciente

2 nombres y 2 apellidos

Numero de historia clínica

FECHA Y HORA

Al final de todo poner FIRMA y SELLO

Nota postquirúrgica

08 ingreso por emergencia

Protocolo operatorio ( si es qururgico)

NOTA POSTOPERATORIA

 Protocolo es mas detallado y hasta que hilo, puntos realizados , equipos, etc
 Nota posoperatoria es un resumen y debe decir lo mismo: persona que hizo cirugía
es la que debe hacer el documento

EPICRISIS (Resumen total de hospitalización)

NOTA :

Dg pe operatorio

Dx post operatorio: podría haber hallazgos incidentales a los cuales también se ponen
atención

Cirugia programada: Ej, apendicecomia laparoscópica ( igual que dx pre o post puede variar
de acuerdo a los hallazgos)

Cirugia realizada

 Hallazgos quirúrgicos
 Organos : apariencia acro normal o no
 Patologia _ se describe a detale

Complicaciones

Ej. Lesion intestinal al introducir el trocar ( reparado inmediatamente con vycril 2.0 )

Tiempo quirúrgico ( desde el primer dia hasta el que se salio)

 Anestesia: va en hoja de anestesia

 Cirugia 2horas
o Podria haber complicaciones INADVERTIDADAS ( no se dio cuenta en el
tiempo esperado) poria aprecer en 3 dias.
Sondas y drenajes

 Sonda de Foley en transeratorio y antes que despierte se quitan

o Detallar, prina 400 cc clara. Ayuda en posoperatorio

Sonda nasogástrica: se retira antes de finalizar.

Histopatologico y cultivos

 Todas las puesas de patología que son enviadas a estudio

 Cutivo antibiograma de lquido peritoneal pancreático
 Estudio micrbiologicos

Tipos de herida ( evaluas riesgo de infección)

 Limpia
 Limpia – contaminada
 Sucia

Sangrado transoperatorio

 Cantidad aproximada
o Gasa empapada
o Compresa empada

TEAM Qirurgico

 Cirujano
 Co cirujano
 Ayudane
 Anestesiólogo

Condiciones que sale el paciente:

Recuperación/ hospitalización/ morgue/ alta

Ej. Paciente al momento ocn FC TA SatO2 pasa a recuperación semidespierto.

Indicaciones:

ADCAVANDIMELCO : una sola vez por día

 Admision ( nefrologisa, medicina interna, cirugía general)

 Diagnostico: apendicitis aguda, hipertenso, diabético) : POSTOPERATORIO Y SUS
COMORBIDADES
 Condición : buena, de cuidado , critica
 Alergias
 Sg vitales : por cada hora es ideal
 Actividad ( posición del paciente , folder semifolder o folder)
 Nursing ( enfermería control de ingesta / excreta, cambios de sonda, apósitos)
 Dieta ( NPO, dieta blanda, etc)
 Medicamentos : analgésicos, atb, tc.
 Examenes de apoyo dg: TC , RX, IMAGEN ECO
 Laboratorio
  Comunicar al residente
 Ej: PA baja o su tanto: llamar a tal numero
 Otros: lo que te olvidaste de hacer, inceintivo repsiratorio algún medicamento
 FIRMA Y SELLO

NOTA DE EVOLUCIÓN

3 CUADRANTES

 Derecha: indicaciones ADCAVANDIMELCO

 Centro: SOAP

Identificación del paciente

Fecha y hora

Nota de evolución: poner especialidad: cirgia general

 Encabezado: resumen del paciente

 Pct masculino 34 años
 Dias de hospitalización
 Dias de postquirurigco
 Dg final
 Procedimeitnos realizados

SOAP:

S subjetivo: todo lo que sienta el paciente

O Objetivo ( signos vitales: FC, PA, T°, SatO2, FR, Hallazgos en EF, resultados de laboratorio,
Imagen)

Análisis ( lo principal: ej: sangrado postoperatorio)

Plan: escalamietno de dieta, deambulación, alta

Si es en el INICIO de los días : INDICACIONES

Finalizar FIRMA Y SELLO

NOTA DE ALTA

Medicamentos ( ecplicar como tomar y horarios)

Actividad( reposos, s puede hacer ejercicio)

D dieta ( que puede y no puede comer(

E Eduacion especial ( no rascarse, no colocare cremas, no sacarse las costras)

T tratamiento 8 extras

S seguimiento ( ver evolución del paciente )

Otros ( cambio de fundas, oostomias)