Los datos son aportados por ………………………....…………....……….. y merecen ……………………..... fe.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre y apellido: Nacionalidad:

Cédula de Identidad: Edad: años

Fecha de nacimiento: / / Estado civil: S / C / V

Lugar de nacimiento: Ocupación:

Sexo: M/F Residencia:

Religión: Fecha de ingreso: / /

MOTIVO DE CONSULTA

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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

1) HTA: 4) Alergias:
2) DM: 5) Cirugías previas:
3) Asma: 6) Medicamentos:

Notas / Otras patologías .................................................................................................................

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HÁBITOS FISIOLÓGICOS

 Alimentarios: .....................................................................................................................
 Urinarios: ...........................................................................................................................
 Defecatorios: .....................................................................................................................
 Viciosos: .............................................................................................................................
 Tóxicos: ..............................................................................................................................
 Ginecológicos:

o Menarca (edad): o Abortos (cantidad):

o Inicio de RRSS (edad): o Última menstruación
o Partos (cantidad): (edad):
CONDICIÓN AMBIENTAL Y SOCIOECONÓMICA
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

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ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

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ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

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ECTOSCOPÍA

Paciente de sexo M / F, adulto (joven /mayor), de ....... años de edad, cuya edad biológica (no)
coincide con la biológica. (no) Lúcido, (no) consciente, (no) colaborador con el interrogatorio.
(no) Ubicado en tiempo, (no) espacio y (no) persona. (Normosómico) ........................................;
brevi/normi/longilíneo; dis/eutrófico. De facies (compuesta) ................................... Que adopta
en el lecho el (D-D-A-I) ...................................................... Zonas herniarias .................................
En quien llama la atención...................................................................... Impresiona ser portador
de patología aguda / crónica / crónica agudizada.
EXAMEN FÍSICO
Signos vitales
 PA:  FR:
 FC:  T⁰:
 Pulso:  Glicemia:

1) Inspección
2) Palpación
3) Percusión
4) Auscultación