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Historia Clinica Completa Adulto Dra Falcon

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HISTORIA CLINICA COMPLETA ADULTO FICHA DE IDENTIFICACIÓN • Nombre completo Edad Sexo estado civil religión fecha nacimiento

domicilio hospital: servicio. Cama fecha y hora del historial interrogatorio directo o indirecto persona responsable (nombre completo y especificar parentesco: amigo, vecino, hermano, padre, madre, tío, etc.) nombre quien la elabora

• •
• • • • • • • • •


ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (Redactado)

• • • • • • •

madre: edad, estado de salud, si esta viva o finada y causa de esta ultima o enfermedad que padece. padre: igual que el anterior. Hermanos: numero, vivos, sanos, enfermos, muertos, causa de esta ultima tíos directos edad, estado de salud, maternos y paternos, finados su causa abuelos maternos, edad, estado de salud, si están vivos o finados y causa de esta ultima. abuelos paternos, edad, estado de salud, si están vivos o finados y causa de esta ultima otros: hijos, bisabuelos, tíos abuelos con enfermedades hereditarias.

Las siguientes enfermedades se les indico que debían preguntar en cada uno de los familiares. Y al final del interrogatorio anotar cuales fueron negadas. Se las dividí en tres grupos para que las recordaran siendo las mas frecuentes.

Hereditarias

1.
2. 3. 4. 5. 6.

Hipertensión arterial sistémica. Diabetes mellitus. Hipercolesterolemia Enfermedad vascular cerebral Enfermedad tiroidea Obesidad. Enfermedades colágena (artritis reumatoide, lupus eritematoso) Cáncer Asma y/o alergias Enfermedades mentales. (suicidio,

Familiares Toxicomanías 1. alcoholismo 2. drogadicción 3. tabaquismo

Infecciosas 12. 13. 14. Hepatitis Sida Tuberculosis.

7.
8. 9. 10.

11.

esquizofrenia, etc.) Convulsiones.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (Redactado)

• • • • • • •

Origen, residencia (lugar y tiempo) y viajes recientes. Escolaridad, ocupación (tiempo laborar, riesgos de trabajo, tipo de empleo), religión. Habitación: tipo, material, zona localización (urbana, suburbana, rural), numero de cuartos, iluminación artificial o natural y ventilación numero de ventanas por cuarto, cocina dentro o fuera del cuarto, baño (letrina, fosa séptica o pozo negro), distancia de este ultimo de la casa, recolección de basura, fauna y flora dentro y fuera de la casa, plagas. higiene, baño, cambio de ropa interior, cepillado dental. Alimentación: ingestión diaria habitual de alimentos (numero de comidas al dia, raciones diarias) y complementos o restricciones dietéticas y consumo de café, té u otras bebidas con cafeína (raciones al día, numero de comidas al día). Comida chatarra). Actividades recreativas y ejercicio (frecuencia y tipo); medidas de seguridad (uso del cinturón de seguridad, casco para ciclismo, bloqueador solar, detectores de humo y otros instrumentos vinculados con riesgos específicos); practicas alternativas de atención a la salud y dinámica familiar. Inmunizaciones infancia, adulto, anciano, embarazada.

Delinean la personalidad e intereses del paciente, sus fuentes de apoyo, forma de enfrentar problemas, fortalezas y debilidades. Causas de estrés (recientes y antiguas) experiencias relevantes en su vida (servicio militar, antecedentes laborales, situación financiera, y jubilación. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. (Redactado) Se les dividió en dos grupos y estos en subgrupos: (preguntar en caso de haberlas presentado, edad de presentación, complicaciones, amerito o no hospitalización.) Infancia Exantemáticas: Varicela rubéola exantema súbito sarampión. obesidad, desnutrición asma y/o alergias enfermedad tiroidea artritis reumatoide juvenil cefalea diabetes mellitus Juvenil cáncer / leucemia / linfoma. Malformaciones congénitas Cardiopatías. Cabeza ( conjuntivitis, IRAS (resfriado común, otitis, sinusitis, rinofaringitis, amigdalitis (presentaciones por ano) Cuello (laringitis, parotiditis) Tórax (tos ferina, neumonías y tuberculosis (TNT) Abdomen (diarrea, hepatitis) Genitourinarios. SIDA. Fracturas, traumatismos craneoencefálicos, cirugías motivo, tratamiento utilizado, hospitalización, complicaciones presentadas, edad de cada uno. - plasma, sangre total, paquete globular, albúmina, (motivo, numero de transfusiones recibidas, complicaciones) -

Generales:

Infecciosas

Quirúrgicas y / o traumáticas Transfusiones

Adulto Generales Infecciosas: Exantemáticas e infecciosas per se

-

Generales: Hipertensión arterial sistémica, Diabetes mellitus, Hipercolesterolemia, Enfermedad vascular cerebral, Enfermedad tiroidea, Obesidad, Enfermedades colágena (artritis reumatoide, lupus eritematoso), Cáncer, Asma y/o alergias, Convulsiones. Psiquiatritas: suicidio, esquizofrenia, etc.

Quirúrgicas y o traumáticas. Transfusiones Toxicomanías. (se adjunta interrogatorio necesario) Métodos de detección oportuna Ginecoobstetricos

Numero y genero parejas sexuales, prácticas sexuales de riesgo. (solo si es paciente masculino) Fracturas, traumatismos craneoencefálicos, politraumatismo, cirugías motivo, tratamiento utilizado, hospitalización, complicaciones presentadas, edad de cada uno. Cuando, porque? que le transfundieron (plasma, sangre total, paquete globular, plaquetas), complicaciones, reacciones alérgicas, requirieron hospitalización para su transfusión.

-

-

Alcoholismo tabaquismo drogadicción papanicolao, mamografía (después de 40 anos). rx torax (>35 anos o antes de acuerdo a factores de riesgo), EKG VIH, VDRL, hepatitis, colesterol, glicemia. Trig. Examen de próstata después de los 40 anos. Menarca, telarca, pubarca inicio de vida sexual activa ritmo cantidad y duración métodos anticonceptivos gestas, para, abortos, cesáreas (de esta ultima motivo) patologías en el embarazo fecha de ultima menstruación fecha de ultimo parto fecha de la ultima cesárea no. Parejas sexuales y tipo de relaciones sexuales. Trastornos menstruales o sexuales. Menopausia

-

-

Toxicomanías. a)

b)

c)

Cuestionario consumo alcohol: alguna vez ha sentido la necesidad de dejar el alcohol alguna vez se ha sentido molesto por criticas sobre su forma de beber alguna vez se ha sentido culpable por su forma de beber alguna vez ha tenido que beber por la mañana para tranquilizar los nervios o atenuar la resaca cuantas veces a la semana, llega ser hasta la embriaguez? Que consume? Desde que edad? Cuestionario consumo drogas: cuanta marihuana consume, cocaína, heroína, anfetaminas fármacos por prescripción píldoras para dormir o bajar de peso, analgésicos como se siente cuando las toma alguna vez tuvo reacciones negativas problemas familiares o laborales alguna vez a intentado dejarlas cada cuanto. desde que edad. Con adolescentes mencionar. Muchos jóvenes consumen drogas en este tiempo, que sucede en tu escuela, o amigos. cuestionario consumo de tabaco. desde que edad

PADECIMIENTO ACTUAL

cuantas cajetillas usa al día de que tipo de cigarro, pipa, puro.

I. II.

signos y síntomas (motivo de la consulta). Ejemplo: tos, fiebre, vomito. Semiologia de cada uno de los signos y síntomas en orden cronológico de presentación. Ejemplo:

tos: tiempo evolución, expectorante o seca, características de la expectoración, predominio de horario, en accesos, disneizante, emetizante o cianozante. Fiebre: ………. Explicación completa, clara y cronológica del padecimiento; Inicio (tiempo evolución previo a su ingreso al hospital y consulta) b) circunstancias en que se desarrollo c) manifestaciones Para la semiologia de cada uno de los signos o síntomas, se pueden basar en la semiologia del dolor: es el que más características tiene y modificarlas de acuerdo a cada uno: SIETE ATRIBUTOS a) localización ( donde su ubica, hacia donde se irradia) b) calidad ( como es) c) cantidad o intensidad ( que tan intenso es? ( dolor 1-10) d) tiempos incluido inicio, duración y frecuencia ( cuando comienza ( comenzó) cuanto dura, con que frecuencia ocurre) e) situación en que se presentan (incluye ambientales, actividades personales, reacciones emocionales u otras situaciones que contribuyen a la enfermedad) f) factores que agravan o alivian los síntomas ( hay algo que lo mejore o empeore) g) manifestaciones acompañantes ( ha notado usted algo mas que lo acompañe) III. Tratamientos: utilizados previos a su ingreso al hospital no lo que le han dado dentro del hospital. Deben registrarse medicamentos, nombre genérico no comercial, dosis, vía administración y frecuencia del uso. Remedios caseros, fármacos que no requieren prescripción, complementos vitamínicos, minerales, hierbas, píldoras anticonceptivas y medicamentos dados por familiares y amigos. Registrar alergias, reacciones especificas a cada uno exantema o nausea, alergia alimento, insectos o factores ambientales. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. Interrogar signos y síntomas que presente; que no son tan importantes para el paciente mas sin embargo pueden ayudar a complementar diagnósticos o dar diagnósticos agregados. Debe presentarlos en ese momento y no antecedente de haberlo o haberlos presentado. Describir la semiologia de cada signo o síntoma que presente en cada apartado.

-

a)

• •

Síntomas generales. Perdida de peso, astenia, adinamia, hiporexia o anorexia y fiebre. Piel. Erupciones, masas, ulceraciones, prurito, sequedad, cambio de color, cambios de pelo o unas Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta. a) Cabeza, cefalea, lesiones encefálicas, mareo, vértigo.

b) c) d) e) • • • • •

Ojos, visión, dolor, enrojecimiento, lagrime excesivo, visión doble, visión borrosa, manchas, partículas, destellos, opacidades. Oídos, audición, tinnitus, vértigo, dolor, infección, secreción. Disminución de audición. Nariz y senos paranasales, congestión nasal, secreción, prurito, epistaxis, dolor en región malar o frontal). Garganta (boca y faringe) condiciones dientes, encías, hemorragia gingival, ulceración lingual, boca seca, dolor faringeo, ronquera.

Cuello. Masas, glándulas inflamadas, aumento de volumen región anterior de cuello, dolor, rigidez Mamas. Masas, dolor o molestia, secreción por el pezón, etc. Factores respiratorios. Tos, esputo (color y cantidad), hemoptisis, disnea, sibilancias, dolor toráxico Factores cardiovasculares. Trastornos cardiacos, dolor o molestia precordial, palpitaciones, disnea, ortopnea, edema. factores digestivos. Alteraciones para deglutir, pirosis, apetito, nauseas, evacuaciones intestinales, color y tamaño de las heces, cambio de los hábitos intestinales, hemorragia rectal, o heces negras (melena) y alquitranadas, hemorroides, estreñimiento, diarrea. Dolor abdominal, intolerancia a alimentos, eructos, o flatulencia excesiva, ictericia. factores urinarios. Frecuencia de la micción, poliuria, nicturia, urgencia, ardor o dolor durante la micción, hematuria, incontinencia, en varones disminución del calibre o fuerza del chorro de orina, vacilación, goteo. genitales. MASCULINO. Hernias, secreción o ulceras en pene, dolor, o masas testiculares, FEMENINO. Cantidad de sangrado, hemorragia intermenstrual o luego del coito, dismenorrea. Secreción, prurito, ulceras, masas, interés sexual, función y satisfacción sexuales. factores vasculares periféricos. Claudicación, calambres, venas varicosas, dolor en miembros pélvicos.

• •

• • • • •

factores músculo esqueléticos. Dolores musculares o articulares, rigidez, dolor de espalda. Describir de estos localización, inflamación, enrojecimiento, dolor, sensibilidad, rigidez, debilidad o limitación del movimiento. factores neurológicos. Perdida del estado de conciencia, lagunas, movimientos involuntarios, debilidad, parálisis, parestesias, pérdida de la sensibilidad, hormigueo o sensación alfilerazo, temblores. factores hematológicos. Palidez, equimosis o hemorragia facial. Factores endocrinológicos. Intolerancia al calor o frió, transpiración excesiva, sed o hambre desproporcionada. Poliuria, incremento ponderal. Factores psiquiátricos. Nerviosismo, tensión, estado de animo, incluida depresión, cambios de memoria.

EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA. 1. Inspección general. a) estado general de salud edad cronológica- aparente c) complexión d) constitución e) desarrollo sexual f) postura g) actividad motora h) marcha i) vestido j) arreglo e higiene personal k) olor corporal o aliento. l) Expresiones faciales m) Comportamiento n) Afecto o) Reacciones a las personas y cosas del ambiente p) Escuche su forma de hablar q) Nivel de conciencia signos vitales a) TA b) Pulso c) Frecuencia respiratoria d) Temperatura corporal somatometria. (antropometría). 1. peso 2. talla 3. perímetro braquial 4. pliegue cutáneo 5. índice masa corporal 6. metros cuadrados de superficie corporal. piel. a) lesión y registre localización, distribución, distribución, tipo y color b) palpe pelo, unas, c) estudie manos d) continué resto de acuerdo a resto exploración cabeza, ojos, nariz, garganta a) cabeza. Pelo, piel cabelluda, cráneo y cara b) ojos, verifique agudeza visual y campos visuales, posición y alineación de ojos, párpados e inspeccione esclerótica y conjuntiva, iluminación oblicua ambas corneas, iris, cristalinos, compare pupilas y reacciones a la luz, movimientos extraoculares, fondo de ojo. c) Oídos. Orejas, conductos auditivos y tímpanos, agudeza auditiva, conducción aérea y ósea.

b)

2.

3.

4.

5.

d)

Nariz y senos paranasales. Parte externa. , mucosa nasal, tabique y cornetes. Palpe sensibilidad senos frontal y maxilar

6.

7.

Faringe. labios, mucosa bucal, encías, dientes, lengua, paladar, amígdalas y faringe f) Pares craneales. Cuello. a) ganglios linfáticos cervicales b) masas c) pulsaciones inusuales d) palpe desviación traqueal e) ruidos y esfuerzo respiratorio del sujeto. f) Palpe glándula tiroides. cara posterior de tórax y pulmones (inspección, palpación, percusión y auscultación) a) columna vertebral y músculos parte superior espalda b) palpe percuta tórax c) nivel matidez diafragmática d) ruidos respiratorios e) ruidos agregados f) ruidos vocales transmitidos. cara anterior de tórax y pulmones (inspección, palpación, percusión y auscultación) g) observar, palpar y percutir h) ruidos respiratorios i) ruidos agregados j) ruidos vocales transmitidos mamas, axilas, ganglios epitrocleales. (inspeccion y palpacion) mujeres con relajadas, un brazo elevado y otro con la mano en la cadera b) axilas buscar ganglios, axilares o epitrocleares. sistema cardiovascular. (inspección, palpación, percusión y auscultación) a) pulsaciones venosas yugulares b) presión venosa yugular en relación con el ángulo esternal c) pulsaciones carótidas, busque soplos carotideos. Área precordial. Localización, diámetro, amplitud y duración choque de punta Oír punta y borde esternal inferior separación fisiológica del segundo ruido cardiaco u otro ruido anormal o soplo. (cuatro focos aortico, pulmonar, tricuspideo y mitral) abdomen. (inspección, auscultación, palpación y percusión) a) valore, ausculte y percuta abdomen b) palpe superficial, profunda c) reconozca hígado, bazo por percusión y palpación d) riñones e) palpar aorta y pulsaciones f) percutir cara posterior sobre ángulos costovertebrales. (inspección, palpación) sistema vascular periférico. Pulsos femorales, poplíteos, ganglios linfáticos inguinales, edema, cambio coloración o ulceras, godete. b) Sistema musculoesqueletico. Deformidad o aumento de volumen articular, palpe articulaciones, limitantes de movimiento. c) Sistema nervioso. Valore masa muscular extremidad inferior, tono, fuerza, sensibilidad y reflejos. Movimientos anormales. 7. Exploración pie. a) sistema vascular periférico. Venas varicosas b) sistema musculoesqueletico. Alineación columna vertebral y limites de movimiento y alineación piernas y pies c) espalda, inspeccione y palpe columna vertebral y músculos de espalda a)

e)

8.

a)

9.

10.

11. miembros pélvicos, toráxicos, columna vertebral.

12.

sistema nervioso.

i. ii.

estado mental, estado de ánimo, procesos de pensamiento, contenido del pensamiento, percepciones anormales, perspicacia, y juicio, memoria, atención, información y vocabulario, capacidad de cálculo, pensamiento abstracto y capacidad de construcción. Pares craneales. Sentido del olfato, músculos temporales y masetero, movimientos faciales, reflejo nauseoso, fuerza músculo de trapecios y esternomastoideos.

iii. 13. sistema motor. i. ii. 14. sistema sensorial.

Sistema nervioso. Marcha, capacidad para caminar de talón a dedos, sobre dedos y talones, saltar y realizar sentadillas, prueba Romberg, desviación pronadora. volumen. Tono, fuerza muscular. Función cerebelosa. Movimientos alternados rápidos, punto a punto (dedo nariz_ y talón a espinilla), marcha

15.

i. dolor, temperatura, tacto fino, vibración y discriminación ii. compare lado derecho con izquierdo iii. áreas proximales con dístales extremidades reflejos. Bíceps, tríceps, braquiorradia, rotuliano, reflejo profundo tendón Aquiles. Reflejo plantar o babinsky

Exploraciones adicionales. a) b) c) I. examen varones. Áreas sacrococcigeas y perineal palpe conducto anal, recto y próstata explore genitales antes recto si no puede permanecer pie

II. examen mujeres. a) examen genital y examen rectal en mujer.

ii.
iii. iv. v.

examen genitales externos, vagina, cervix frotis para papanicolaou palpe útero y anexos exploración recto vaginal y rectal.

EXAMEN FISICO. RESUMEN DE SECUENCIA SUGERIDA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 1. 2. 3. 4. 5. 6. examen general signos vitales piel, parte superior torso anterior y posterior cabeza y cuello. Incluye tiroides y ganglios linfáticos opcional. sistema nervioso, estado mental, pares craneales, fuerza motora extremidad superior, masa y tono muscular, función cerebelosa. Tórax y pulmones Mamas Musculoesqueletico según indicado: extremidades superiores cardiovascular, presión vena yugular, pulso y soplo carotideo, choque de punta cardiovascular, búsqueda de S3 y soplo estenosis mitral cardiovascular búsqueda soplo de insuficiencia aortica opcional. Tórax y pulmones anterior mamas y axilas abdomen vascular periférico: opcional: piel de la parte inferior de torso y extremidades sistema nervioso: fuerza motora de extremidad inferior, masa y tono: sensibilidad , reflejos Babinski musculoesqueletico, según indicado opcional. Piel anterior y posterior opcional. Sistema nervioso, incluida la marcha opcional. Musculoesqueletico, completo. mujeres examen pélvico y rectal varones examen prostático y rectal

sentado supino con cabecera elevada 30 grados igual, con giro parcial del lado izquierdo sentado inclinado al frente supino sentado o pie

7. 8.

supina con caderas flexionadas, en abducción y rotación externa y rodillas flexionada ( litotomía) Decúbito lateral izquierdo.

www.drscope.com/pac/mg/a3/mga3_p18.htm

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