HISTORIA Y EXAMEN FISICO

HISTORIA CLINICA°
DATOS ESTADISTICOS
Nombres: MJPC Estado Civil: Casada
Edad: 28años Ocupación: Comerciante
Raza: Mestiza Procedencia: Guayaquil
MOTIVO DE INGRESO:
Disnea de minimo esfuerzo y de reposo, Dolor Toracico, Mareos
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EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD:
Paciente femenino de 28 años de edad presenta cuadro clínico de disnea de mediano esfuerzo de tres
semanas de evolución, viéndose agravada a disnea de minimo esfuerzo y de reposo en la ultima semana
acompañada de dolor torácico de intensidad 9/10, cansancio, tos seca, cefalea y mareos.
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ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: COMENTARIOS

DM: SI...X... NO...... Abuela materna
HTA: SI...X... NO...... Padre
Asma: SI...X... NO...... Tios y Tias Paternos y maternos
Neoplasias: SI......... NO..X...
Infecciones: SI......... NO..X...

ANTECENDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: COMENTARIOS

DM: SI......... NO..X..
HTA: SI......... NO.X...
Asma SI...X.... NO......
EPOC: SI......... NO.X..
Cáncer SI......... NO..X...
Tuberculosis: SI......... NO..X..
Enf. De Transmisión Sexual: SI......... NO.X..
Intervenciones Quirúrgicas: SI......... NO.X..
Alergias: SI...X.... NO...... Ciertos Alimentos(veteraba)-Polen-CaspaAnimales-Insectos
Internaciones previas SI……… NO…X.

MEDICACIONES
Loratadina 1comp./24h
HISTORIA SOCIAL COMENTARIO
Tabaco: Si......... No..X.
Alcohol: Si......... No..X.
Drogas: Si......... No.X..
Nivel De Educación: SI...X... NO...... Cuarto Nivel (Magister)
Vacunas: SI...X.... NO...... Esquema de vacunación completo

REVISION DE SISTEMAS – FUNCIONAL POR SISTEMAS

GENERAL COMENTARIO
Peso Ganado o Perdido No observado
Fiebre Ausente
Escalofrio No presenta
Sudoración Nocturna Presente ocasionalmente
PIEL COMENTARIO
Rash: Si......... No..X..
Equimosis: Si......... No..X..
Manchas: Si......... No.X...
Despigmentación: Si......... No..X..

CABEZA COMENTARIO
Cefalea: Si..X... No...... Region frontal y temporal
Masa: Si......... No..X.
Convulsiones Si......... No.X..
Trauma: Si......... No..X..

OJOS COMENTARIO
Cambios Visuales Si......... No.X...
Potencia Visual Conservada
Campos Visuales Conservados

OIDOS COMENTARIO
Acufenos: Si......... No.X..
Vértigo: Si......... No.X..
Dolor: Si......... No.X...
Sordera: Si......... No.X...

NARIZ COMENTARIO
Epitaxis: Si......... No.X..
Rinorrea: Si..X.... No.... Transparente
Sinusitis: Si......... No..X..

BOCA Y GARGANTA COMENTARIO

Enfermedad dental: Si......... No..X..
Ronquera: Si......... No..X..
Odinofagia Si..X.... No......
TORAX RESPIRATORIA COMENTARIO
Dolor (Punta de Costado) Si...X.... No.... Dolor opresivo
Disnea: Si...X... No...... Minimo esfuerzo y en reposo
Tos: Si...X... No...... Tos Asmatica
Expectoración: Si..X.... No...... Transparente
Hemoptisis: Si......... No..X..
Cianosis: Si......... No..X.

CARDIOVASCULAR COMENTARIO
Dolor precordial: Si......... No..X..
Disnea: Esfuerzo Si...X... No...... minimo esfuerzo y en reposo
Ortopnea Si......... No..X..
Paroxistica Nocturna Si..X... No......
Edema: Si......... No..X..
Palpitaciones Si...X... No...... Presente en crisis

GATROINTESTINAL – HÍGADO COMENTARIO

Disfagia: Si......... No..X..
Pirosis: Si......... No..X..
Dolor Abdominal: Si......... No.X...
Nauseas: Si..X.... No......
Vómitos: Si......... No..X..
Hematemesis: Si......... No.X...
Diarrea: Si......... No..X..
Constipación: Si......... No..X..
Melena: Si......... No.X...
Hematoquezia: Si......... No..X..
Cambios del Apetito: Si..X.... No...... Disminucion del apetito
Ictericia: Si......... No.X..
Coluria: Si......... No..X..
Acolia: Si......... No.X...
Prurito: Si......... No.X..
Esteatorrea: Si......... No.x...

GENITOURINARIO COMENTARIO
Disuria: Si......... No..X..
Cambios de color de orina Si......... No.X..
Urgencia: Si......... No..X..
Poliuria: Si......... No..X..
Nicturia: Si......... No..X..
Hematuria: Si......... No..X..
Incontinencia: Si......... No..x..
Disfuncion Sexual: Si......... No.X...
Masa testicular: Si......... No.X...
GINECOLOGICOS COMENTARIO
Embarazos: Si......... No..X..
Partos: Si......... No.X...
Abortos: Si......... No.X...
FUM: Si..X..... No...... 21/oct/17
Menarquia: Si...X... No...... 13 años
Menopausia: Si......... No.X...
Dismenorrea: Si......... No.X..
Secreción Vaginal: Si......... No..X..
Pezones: Si......... No..... Normales
Galactorrea: Si......... No.X...
Alteracion Mamaria: Si......... No..X..

ENDOCRINO COMENTARIO
Poliuria: Si......... No.X..
Polidipsia Si......... No.X...
Polifagia: Si......... No..X..
Cambios en pelo Si......... No..X..

MUSCULO ESQUELETICO COMENTARIO

Dolor Articular(Describir patrón) Si...... No..X..
Edema Articular: Si......... No.X...
Cambios de Inflamatorios Si......... No.X..
Limitacion de la Motilidad: Si......... No..X..
Mialgias: Si..X..... No....... Region lumbar y escapular

PIEL Y LINFATICOS COMENTARIOS

Tendencia de Sangrado: Si......... No..X..
Equimosis Facil Si......... No..X.
Adenopatias Si......... No..X.

NEUROPSIQUIATRICOS COMENTARIO
Debilidad Si....X... No......
Convulsiones Si......... No.X..
Parestesias Si......... No.X...
Cambios en la memoria Si......... No.X...
Depresion Si......... No.X...

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES: COMENTARIO
Temperatura: 36.7º
Pulso: 100/lpm
Presion Arterial: 118/71
Frecuencia Respiratoria: 36resp/min
Oximetro
PIEL COMENTARIO
Rash: Si......... No.X..
Cicatrices: Si......... No.X..
Llenado Capilar: Si......... No.X...

GANGLIOS COMENTARIO
Cervical: Si......... No..X..
Supraclavcular: Si......... No..X..
Epitroclear: Si......... No..X..
Axilar: Si......... No..X..
Inguinales: Si......... No..X..
Popliteos: Si......... No..X..
Tamano: Si......... No..X.. Normal
Movilidad: Si......... No..X..
Sensibilidad: Si......... No..X..
Dolor: Si......... No..X.. Ausente
Consistencia: Si......... No..X..

CABEZA COMENTARIO
Equimosis: Si......... No..X..
Sensibilidad: Si......... No..X..
Tumoraciones: Si......... No..X..

OJOS COMENTARIO
Ptosis: Si......... No..X..
Ictericia: Si......... No.X...
Pupilas: Si......... No...... Isocoricas normoreactivas
Reflejo Fotomotor y Acomodacion Si......... No...... Normales
Movimientos Oculares. Si......... No...... Normales
Fondo de Ojo: Si......... No...... No valorable

OIDOS
Timpanos OD....................................................................... OI............................................................................

NARIZ
Rinorrea: Si................... No...............

BOCA Y GARGANTA
Labios: normales, simetricos, rosáceos palidos
Mucosa Bucal hidratada
Encias: normal
Dientes: normal
Lengua: normal
Paladar Oseo: normal rosaceo
Paladar Blando Normal rosaceo
Faringe: No valorable
Amigdalas: No valorable
Suelo de Boca Normal

CUELLO
Latido Carotideo Ausente
Ingurgitacion Yugular Ausente
Adenopatias Ausente
Tiroides Ausente bocio
Soplo cardiaco: No presenta
Reflujo Hepatoyugular No presenta

TORAX
INSPECCIÓN:
Tipo de torax Simetrico
Circulacion Colateral Si...... No..X..
Tumoraciones Si...... No..X...
PALPACIÓN
Partes Blandas Normales
Puntos Dolorosos
Amplexacion Normal

PERCUSIÓN
ASCULTACIÓN:
Roncus Si...X.. No...... presencia en base pulmonar
Sibilancias Si..X.. No........ presencia en ambos vértices pulmonares
Subcrepitante Si....... No..X....
Crepitantes Si....... No..X....
Soplos Si....... No..X....
Voz Si....... No........

AREA CARDIACA
INSPECCIÓN:
Valor movimientos Precordiales: Normales
PALPACIÓN:
Choque de punta Presente
Localizacion Quinto espacio intercostal
Tamano
Calidad De Impulso
Extension
Desplazamiento en Planchon
Thrill Si....... No...X..
AUSCULTACION
1° RUIDO 2° RUIDO 3° RUIDO 4° RUIDO SOPLOS OTROS

AO

PU

TRI

MI

MAMAS
Inspección: No valorable
Palpación No valorable

ABDOMEN:
INSPECCIÓN:
Forma:
Hernias: Si....... No...X..
Cicatrizacion Si....... No.X....
PALPACION
Sensibilidad: Blanda depresible
Tumoraciones:: no presenta
Hígado normal
Bazo normal
Punto Dolorosos:
Mc Burney: Positivo.............. Negativo.....X....
Cistico Positivo.............. Negativo.....X.....
Maniobra de Praun:
Signo De Murphy Positivo.............. Negativo.....X....

PERCUSIÓN:
Maniobras en caso de ascitis: ......................................................................................................................
AUSCULTACIÓN:
Ruidos Hidroaereos: Presente....X...... Ausente............. Normales
Soplos: Si.......... No....X....

EXAMEN RECTAL:
Tono del Esfinter: No valorables
Masas: No valorables
Hemorroides No valorables
Fisuras: No valorables
Palpacion de Prostata No valorables
EXTREMIDADES
Inspección: Simetricas, delgadas
Musculos: Conservacion de tono
Dolor: Si........ No...X...
Debilidad: NO Proximal................................................. Distal...............................................................
Articulaciones Normales
Signos Inflamatorios Ausentes
Edema No presenta
Arcos de Movimientos en ambas extremidades sup e inf buena motilidad
Edema Extremedades: Superiores: No presenta Inferiores: NO presenta
Cianosis: No presenta
Dedos en palillo de tambor No presenta
Pulsos
RADIAL CUBITO FEMORAL POPLITEO PEDIO

Si No Si No Si No Si No Si No

Realizar palpacion simultanea de pulso radiales y femorales:

Signo de Homans: Positivo................. Negativo....X......

SISTEMA NERVIOSO

ESTADO MENTAL

Glasgow: 14 Ocular..4. Verbal..5.. Motor...6...

Test de Folstein

PARES CRANEALES:
I Olores: Normal
II Fondo de Ojo: No valorable
Potencia Visual: Conservada
Campos Visuales: Conservados
III, IV, VI Reflejo Fotomotor: Normales
Acomodacion: Normal
Movimientos Oculares: Coordinados
Ptosis Ausente
V Sensasion Normal
Sensibilidad Facial: Normal sin alteracion
Habilidad para abrir la mandibula contra resistencia: Normal sin alteracion
Reflejo Corneal Normal sin alteracion
VII: Cerrar los ojos: Normal sin alteracion
Sonreir Normal sin alteracion
Mostar los dientes Normal sin alteracion
VIII: Oir el tic del reloj Presente
Test de Weber: No valorable
Test de Rinne: No valorable
IX, X: Movimientos del paladar en la linea media: Normal sin alteracion
Cuando el paciente dice “ah”, hablar: Normal sin alteracion.
XI: Alzar los hombros y rotar la cabeza contra resistencia: Normal sin alteracion
XII: Sacar la lengua: Normal sin alteracion
MOTILIDAD
Pasiva: Electivo normal
Activa: isotonico
Fuerza Muscular Segmentaria: Normal
Tono: Normal
Trastornos Troficos: no preseta
Movimientos Anormales: no presenta
Marcha: Normal
REFLEJOS:
Osteontendinosos:
NASOPA SUPRORB MASET BICIPIT TRICIP RADIAL CUBIT MEDPUBIA ROTULI AQUI

Cutaneomucosos:
ABD.SUPERIOR ABD.MEDIO ABD. INFERIOR CREMASTER CUTANEO PLANTAR

SENSIBILIDAD:
Superficiales:
Tactil: Normal
térmica: Normal
Dolorosa: Normal
Profunda:
Paliestesia: Normal
Batiestesia: normal
Taxia:
Estatica(romberg): Si:……………. No:……X….
Dinamica: Normal sin alteracion
PRAXIA: Normal sin alteracion
LENGUAJE: Normal sin alteracion
IMPRESION DIAGNOSTICA
Crisis asmática crónica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Epoc
Crisis asmática leve

PLAN:
Monitoreo constante de signos vitales
Evitar alimentos – disminuir exposición a alergenos
Salbutamol 2 puff cada 20 min. Por una hora
Bromuro de ipratropio cada 8 horas

FECHA...................................................................................................................................................