“Año 

de la Universalización de la Salud “

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA

PEDIATRÍA II -
INFECCIOSAS Dengue y Malaria

DOCENTE
Dr. GIL RODRÍGUEZ, FERNANDO

AUTORES
 Reyna Viera Marcio Hidelfonso
 Rodas Salinas Victor Alejandro Salomon
 Definición
El dengue es una enfermedad viral aguda, endémo-epidémica, transmitida por la
picadura de mosquitos hembras del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti,
que constituye actualmente la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos
de morbilidad, mortalidad e impacto económico.

Enfermedad infecciosa producida por el virus dengue (4 serotipos), transmitida por un

zancudo llamado Aedes aegypti, que se reproduce en los depósitos de agua de consumo
humano en la vivienda.

Para que en un lugar haya transmisión

de la enfermedad, tienen que estar
presentes de forma simultánea: el virus,
el vector y el huésped susceptible.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Son factores que incrementan el riesgo de dengue:
Densidad de población humana susceptible: población sin inmunidad a ninguno de los serotipos Dengue 1,
2, 3 y 4.

Densidad del zancudo Aedes aegypti, sin embargo las localidades/sectores con un índice de infestación
larvaria igual ó mayor al 2% y más son suficientes para producir
transmisión con características epidémicas.

Las condiciones ambientales, clima, temperatura, lluvia, humedad favorecen el ciclo biológico del zancudo.

Persona infectada que se encuentra en período febril (viremia), los primeros 05 días de la
enfermedad y que circula, es un potencial diseminador del virus por la presencia del vector.

Lugares de grandes concentraciones poblacionales: escuelas, cuarteles, hospitales con casos y

presencia del vector.

El incremento de casos de dengue en zonas endémicas y circulación permanente del virus

dengue.
 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

DISTRIBUCIÓN REGIONAL SEGÚN

ENFERMEDAD METAXÉNICA S
«Las Enfermedades Metaxénicas son
endémicas y causan brotes cíclicos de
mayor frecuencia y extensión geográfica,
con elevada morbilidad, letalidad y
mortalidad»
 
Su expansión global implica un problema de
salud pública para dos tercios de la población
mundial.

Se estima que en el mundo es endémico en al menos

100 países. La OMS comunicó que 50 a 100 millones de
personas se enferman anualmente, 500.000 requieren
hospitalización y 22000 mueren, siendo en una gran
proporción niños
Fuente: ESNM-DGSP--MINSA
 DISTRIBUCIÓN REGIONAL DEL DENGUE

 El Dengue mostró una tendencia similar del año 2011 al 2014,

sin embargo se presento incremento en el número de casos en
el 2015 con 35 813 casos.
 El número de defunciones se ha incrementado en un 74% en el
mismo periodo favorecido por la dispersión del vector Aedes
aegypti en nuestro país, lo que representa un incrementado en
un 18.8% en regiones y 66.3% en distritos desde el año 2005.
 La tasa de letalidad es relativamente si se toman en cuenta el
total de casos de Dengue (Sin signos de alarma, con signos de alarma
y Dengue grave) pero se incrementa alarmantemente si tomamos
en cuenta solo los casos de Dengue grave.

 No existe vacuna ni tratamiento curativo del Dengue por lo

que es importante brindar un diagnóstico y manejo adecuado
de los casos.

Variable 2011 2012 2013 2014 2015

Casos de dengue 29,823 29,964 26,957 17,234 35,813
Letalidad 0.10 0.11 0,07 0.20 0.14
Defunciones 29 41 19 34 52
 Etiología
(DEN) es un virus pequeño ARN monocatenario, que comprende 4
tipos diferentes de serotipos, (DEN-1 a DEN-4). Estos serotipos están
El virus y el huésped estrechamente relacionados y pertenecen al género Flavivirus de la
familia Flaviviridae
se transmiten a los humanos
mediante picaduras de El virus y el antígeno NS1 están presentes en la sangre durante la fase
mosquitos Aedes infectados, aguda y altos niveles de viremia y de NS1 antigenemia han sido
principalmente el Aedes asociados con presentaciones clínicas más graves.
aegypti.

El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, por métodos de biología molecular y
Agente aislamiento viral, se pueden distinguir cuatro serotipos que se definen como: dengue 1,
dengue 2, dengue 3 y dengue 4

proteínas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cápside (c), así como de un genoma de
ácido ribonucleico (ARN), además tiene otras proteínas no estructuradas (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3,
NS4A, NS4B y NS5.

La detección del NS1 es también la base de pruebas diagnósticas

Agente Para que en un lugar haya transmisión de la enfermedad,
tienen que estar presentes de forma simultánea: el virus, el
vector y el huésped susceptible
 Se produce por la picadura de un zancudo (Aedes aegypti); estos zancudos
Transmisión: pican durante todo el día, preferentemente por la mañana temprano y en el
inicio de la noche. No hay transmisión de persona a persona, ni a través de
las fuentes de agua

Los enfermos (personas) suelen infectar a los “zancudos” desde el día

Período de anterior hasta el final del periodo febril, en promedio 05 días; el mosquito
Transmisibilidad se torna infectante de 8 a 12 días después de alimentarse con sangre y así
continua durante toda su vida (45 días)

Período de entre 3 y 14 días, con una media aproximada de entre 5 a 7

Incubación días; todos los grupos humanos sin distinción de color, raza y
sexo pueden igualmente ser afectados por dengue,
dependiendo de la exposición al vector
 Fisiopatología

disfunción cambios menores

en la
endotelial microvasculatura
Un desequilibrio transitorio y
reversible de mediadores
alteración transitoria
inflamatorios como citoquinas y
en la función del quimiocinas, se produce durante
glicocálix endotelial el dengue grave, probablemente
debido a una alta carga viral, esto
conduce a la disfunción de las
propio virus, como el NS1
debido
células a una vasculares y a
endoteliales
(proteína no estructural
unamplificación
trastorno dedella sistema de
1), se adhieren al heparán
sulfato del glicocálix respuesta inmunológica.
coagulación resultante en pérdida
de plasma, shock y hemorragias
 Cuadro Clínico:

Generalmente la primera manifestación clínica es la fiebre de intensidad variable,, la fiebre se

asocia a cefalea y vómitos, dolores del cuerpo; en los niños es frecuente que la fiebre sea la
única manifestación clínica o que la fiebre esté asociada a síntomas digestivos bastante
inespecíficos.

El dengue es una enfermedad de amplio espectro de presentaciones clínicas, que van desde formas
asintomáticas y subclínicas (oligosintomáticos) hasta cuadros muy graves con compromiso vascular,
afección de órganos y sistemas que se asocian a mortalidad a veces en pocas horas; puede evolucionar de
múltiples formas

Entre las formas graves producen:
• hepatitis
• insuficiencia hepática
• encefalopatía, miocarditis
• hemorragias severas nefritis y choque
El choque por dengue está presente en
la inmensa mayoría de los enfermos
que agravan y fallecen, siendo la causa
directa de muerte el dengue
 Cuadro Clínico:

El Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica, aunque su duración es

corta (casi el 90% no más de una semana) su evolución puede modificarse y agravarse
Curso de la Enfermedad
de manera súbita, por lo que es necesario se efectúe el seguimiento del caso de manera
diaria.
Es una enfermedad sistémica, dinámica y presenta un amplio espectro clínico que incluye manifestaciones
clínicas graves y no graves. Puede, en ocasiones, presentarse como un cuadro febril indiferenciado. La
evolución clínica es impredecible.
Luego de un período de 3 a 7 días de incubación los síntomas comienzan súbitamente, pudiéndose diferenciar
tres fases: febril, crítica y de recuperación
Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

Suele durar de 2 a 7 días en cualquier momento entre los 3 y 7 Dura 2 o 3 días

Se caracteriza por fiebre, acompañada
por cefalea, vómitos, mialgias, dolor
articular, a veces acompañada
también por un rash macular
Pueden tener manifestaciones
hemorrágicas leves como petequias y
equimosis en los sitios de punción. Los
hallazgos de laboratorio incluyen:
leucopenia, leve trombocitopenia y
aumento moderado de las
transaminasa
días de la enfermedad.
Signos de alarma:
• Dolor abdominal continuo e intenso
• Vómitos persistentes.
• Derrames serosos en peritoneo,
pleura y/o pericardio, detectados
clínicamente y/o por imágenes.
• Sangrados de mucosas.
• Somnolencia o irritabilidad.
• Hepatomegalia mayor de 2 cm.
Incremento brusco del hematocrito
asociado a un rápido descenso en el
recuento de plaquetas
Existe una rápida recuperación de la
plaquetopenia durante esta fase.
La alteración de la permeabilidad es
corta, dura aproximadamente 48 a 72
horas y es simultáneo a la rápida
mejoría clínica del paciente. Un
segundo rash de características
maculopapular y pruriginosas suele
aparecer en esta fase
Clasificación del Dengue
 Diagnostico

El diagnóstico de la enfermedad puede ser establecido dentro de los cinco primeros días por la
detección directa de componentes virales en el suero.

Definiciones de Casos
Caso probable de dengue
sin signos de alarma

Toda persona con fiebre

reciente de hasta 7 días de • Artralgia
evolución que estuvo dentro • Mialgia
de los últimos 14 días en área • Cefalea
con transmisión de dengue o • Dolor ocular o retro-ocular
se encuentre infestada por • Dolor lumbar
Aedes aegypti, y que además • Erupción cutánea (rash) y no se evidencia ningún signo de
alarma
presenta por lo menos dos de
los siguientes criterios:
 Caso probable de dengue con signos
de alarma
Todo caso probable con uno o más de los siguientes signos
de alarma:
1. Dolor abdominal intenso y continuo
2. Vómitos persistentes
3. Dolor torácico o disnea
4. Derrame seroso al examen clínico a
5. Disminución brusca de temperatura o hipotermia
6. Disminución de la diuresis (disminución del volumen
urinario)
7. Decaimiento excesivo o lipotimia
8. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud
irritabilidad o convulsión)
9. Hepatomegalia o ictericia
10.Incremento brusco de hematocrito, asociado a
disminución de plaquetas. a Ascitis, derrame pleural,
pericárdico.
11. Hipoproteinemia
Caso probable de dengue grave
Todo caso probable de dengue con signos de
alarma, en quien se detecta por lo menos uno de
los siguientes hallazgos:
ƒ Signos de choque hipovolémico*
ƒ Síndrome de dificultad respiratoria por
extravasación importante de plasma.
ƒ Sangrado grave, según criterio clínico
ƒ Afectación grave de órganos (encefalitis, hepatitis,
miocarditis).
Caso confirmado de dengue por
nexo epidemiológico
Todo caso probable de dengue con o sin signos
de alarma de quien nose dispone de un
resultado de laboratorio y que procede de
área endémica o no endémica, en una
situación de brote.
CASO CONFIRMADO, todo caso probable que tenga como resultado positivo a
una ó más de las siguientes pruebas:
• ƒ Resultado Positivo por RT-PCR.
• ƒ Resultado Positivo de aislamiento viral.
• ƒ Resultado Positivo a antígeno NS1
• Resultado Positivo de IgM en una sola muestra. ƒ
• Evidencia de seroconversión en IgG en muestras pareadas.

CASO DESCARTADO, considerar cuando existe:

• Resultado Negativo de IgM, en una sola muestra con • serológica (IgM, IgG) ELISA.
tiempo de enfermedad mayor a 10 días • virológica (Antígeno NS1)
• Resultado Negativo IgG, en muestras pareadas, la • molecular (genoma viral) Detección de
ARN viral (RT-PCR)
segunda muestra tomada con un tiempo de
enfermedad mayor a 10 días.
Las pruebas negativas de RT-PCR, aislamiento viral o NS1, no
descartan el caso o la enfermedad
Tratamiento

¿Procede de zona con

transmisión de dengue?

¿Tiene dengue?

Si es Dengue, ¿en qué

fase se encuentra?

¿Presenta algún signo

de alarma?

¿Cuál es el estado
hemodinámico?

¿Está en choque?
Tratamiento
Caso de Dengue sin signos de Alarma (GRUPO A):
Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar

Plan de Acción: Brindar educación sanitaria al

paciente y familia enfatizando
Mantener Reposo relativo en cama bajo mosquitero la identificación temprana de
Ingerir líquidos abundantes. Signos de Alarma.

Paracetamol para fiebre y dolores ocasionados por el dengue.

Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas, esta indicación puede
darse en cucharaditas de 5ml, según la edad del niño. No pasar
de 90 mg/kg al día
VIGILAR:

Sangrados, Somnolencia, confusión mental,

Vómitos con sangre Desmayos,
Dolor abdominal espontáneo o a la palpación del abdomen. Convulsiones
Dificultad para respirar Manos o pies pálidos, fríos o húmedos.
 Tratamiento
Caso de Dengue con signos de Alarma (GRUPO B): monitorizar estrictamente los signos vitales, para
Signos de alarma además: identificar la hipotensión arterial de manera precoz
Co-morbilidad u otra condición(menores de 1 años de edad) y otros signos indicadores del shock. En el grupo de
Riesgo Social pacientes B, se debe tener en cuenta la valoración
de los siguientes parámetros:
Plan de acción de pacientes del Grupo B, con signos de alarma:
hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) Monitoreo:
antes de hidratar al paciente.
Administrar únicamente soluciones isotónicas tales como
solución salina al 0.9% o Lactato de Ringer, iniciando a razón
de 10 ml/kg/ en 1 hora. Si persisten los signos de alarma,
repetir la carga de hidratación 1 o 2 veces más

Si hay mejoría respecto a los signos de alarma y la diuresis es

≥ de 1 cc/kg/h. reducir el volumen a razón de 5-7 ml/kg/h,
por 2 a 4 horas.
Reevaluar: Si continua la mejoría clínica y la diuresis sigue
siendo adecuada y el hematocrito ha descendido, reducir el
volumen a 3-5 ml/kg/h, por 2 a 4 horas, luego continuar con la
rehidratación con volúmenes de mantenimiento.
 Tratamiento
Caso de Dengue Grave (GRUPO C): tratamiento de emergencia y después de estabilizado el choque, deben ser
referidos a una unidad especializada de manejo de paciente crítico (UCI)

Plan de Acción:
Hidratación con soluciones cristaloides por vía
endovenosa (IV), tomar muestra para Hematocrito
antes de iniciar la terapia de hidratación
Tratamiento del Choque
Iniciar rehidratación IV con cristaloides a razón de 20
ml/kg en 15 a 30 minutos, si desaparecen los signos
de shock, disminuir el volumen de líquidos a 10
ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito.
Si la evolución clínica es satisfactoria, el volumen de
hidratación a razón de 5 a 7 ml/kg/hora durante 6
horas; en de acuerdo al estado del paciente
continúa con signos de shock, repetir la dosis de volumen de
cristaloides a razón de 20 ml/kg/hora y tomar nueva muestra de
hematocrito. Si mejora, aporte de líquidos tal como se
Si luego de dos bolos de hidratación endovenosa, el paciente
continua inestable, administre un tercer bolo de cristaloide a
igual dosis. Si con este tercer bolo, el paciente muestra mejoría
clínica, disminuir progresivamente los volúmenes de hidratación
endovenosa, tal como se ha referido anteriormente.
Monitoreo:
manera permanente, hasta conseguir estabilidad
hemodinámica, luego cada 60 minutos hasta asegurar que salió
de la fase crítica, así mismo llevar un balance hidroelectrolítico
de cada 6 horas
 Complicaciones del Choque por Dengue
El choque está presente en la inmensa
mayoría de los enfermos que se agravan y
fallecen, como causa directa de muerte o
dando paso a complicaciones tales como:
• hemorragias masivas
• coagulación intravascular diseminada
• edema pulmonar no cardiogénico
• fallo múltiple de órganos (síndrome de
hipoperfusión-reperfusión).
Más que complicaciones del dengue se trata
de complicaciones del choque prolongado o
recurrente.
CRITERIOS DE ALTA
Todas las condiciones siguientes deben estar
presentes:
• Ausencia de fiebre por 48 horas
• Mejoría del cuadro clínico (buen estado
general, buen apetito, estado
hemodinámico estable, diuresis adecuada,
ausencia de distress respiratorio)
• Aumento del recuento de plaquetas.
(mínimo 2 controles)
• Hematocrito estable sin hidratación
endovenosa.
PEDIATRIA II – FMUNT
2020

MALARIA
ALEJANDRO RODAS SALINAS
Definición
Conocida también como paludismo o
terciana, la malaria es una parasitosis
febril aguda ocasionada por parásitos
perteneciente al género Plasmodium.

kills ~1,200 African

children <5 years of age each day
El hombre infectado es el único reservorio
conocido
Epidemiologia NOTIFICACIÓN: Es de carácter obligatorio y se realiza en forma semanal.

En el Perú, la malaria por P.

falciparum es principalmente
endémica en Loreto, Piura y
Tumbes; en cambio, la malaria
por P. vivax se distribuye en
todo el país

El 44.14% de los casos de

malaria se reportaron en el
grupo de 0 -11 años

El 83.82% de los casos fueron

malaria P. Vívax (7201 casos)
y 16.17% malaria P.
Falciparum (1389 casos).
 Modo de transmisión
METAXÉNICA = VECTOR (animado /no humano) invertebrado

 La malaria se transmite a través de la

picadura de una hembra del mosquito
del género Anopheles infectada con las
formas de Plasmodium infectantes para Región nororiental y la
el hombre (esporozoitos). costa (de Tumbes a Lima)

 También se transmite de madre a feto a An. albimanus An. darlingi

través de la placenta y por transfusión ~ P. falciparum
sanguínea.
An. pseudopunctipennis
 *Transfusión: parasito infectante hasta 1 valles interandinos
mes en bolsas de sangre costeros y selva alta

Dengue = aedes aegypti

Chikungunya
Zika
Malaria = anopheles spp
Enfermedad de Carrión = Lutzomya verrucarum
Leishmaniosis = Lutzomya
Enfermedad de Chagas = triatominos
Período de incubación
El período de incubación varía entre 8 y 30 días, de
acuerdo a la especie de Plasmodium.
puede prolongarse en casos de paludismo no
falciparum (6 a 12 meses en P. vivax y años en P.
malariae y P. ovale).

Período de transmisibilidad
Los pacientes no tratados, o aquellos que no
completan el esquema de tratamiento, son fuente de
infección para los mosquitos debido a la circulación de
los gametocitos en la sangre. El mosquito permanece
infectante durante toda su vida (30 a 45 días,
aproximadamente). El parásito puede permanecer
infectante durante un mes en el contenido de las
bolsas de los bancos de sangre
Susceptibilidad
Todos los humanos son susceptibles; sin embargo, la raza
negra africana es resistente al P. vivax Son factores de
riesgo para adquirir la malaria: la cercanía de las viviendas
a las irrigaciones, criaderos naturales y artificiales de
larvas (Figura 1 y 2), y habitar en viviendas desprotegidas.

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica

Inmunidad
Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
La infección por una especie no protege contra las demás.
http://www.dge.gob.pe/buho/buho_malaria.pdf
Plasmodium
Apicomplexa
- Complejo apical
- No estructuras móviles
FALCIPARUM
SEMILUNAS/
1 mes ~ <2ss
Forma latente
HIPNOZOITO
VIVAX
OVALE
PfEMP1 es la principal proteína involucrada en la Debido a este secuestro, P. falciparum puede
citoadherencia y media la unión de los eritrocitos evitar su paso por el bazo (con su destrucción
infectados a la vasculatura endotelial. En la malaria consiguiente) y se puede multiplicar alcanzando
cerebral, las variantes de PfEMP1 del grupo A median la
unión de los eritrocitos infectados al receptor de la
grandes concentraciones
proteína C endotelial (EPCR) y la molécula de adhesión
intercelular 1 (ICAM1) en el cerebro, lo que provoca
patología. Durante el embarazo, la expresión de una
variante específica de PfEMP1, el antígeno de superficie
variante 2-CSA (VAR2CSA), que no está codificado por una
de las tres subfamilias principales, conduce a un mayor
riesgo de malaria placentaria.

ROSETAS -> Gr no infectados

AGLUTINACIÓN -> Gr infectados
¿Porque que P. falciparum es la forma más
peligrosa de paludismo?
a) infecta a los glóbulos rojos (RBC) de todas las
edades y causa altos niveles de parasitemia;
b) induce la formación de protuberancias en la
superficie de los glóbulos rojos que se
adhieren a las paredes de los vasos y a los
glóbulos rojos no infectados, provocando
obstrucción e hipoxia local.
c) puede causar hemólisis grave, insuficiencia
renal, daño del sistema nervioso central y
edema pulmonar.
Cuadro clínico
En el momento en que el número de
El sello distintivo de todas las formas de parásitos llega a 50 plasmodios/μL de
paludismo es la fiebre. La fiebre puede sangre (unos 100 millones de parásitos en
la sangre de un adulto), comienza la fase
ocurrir a intervalos regulares de 2 a 3 días sintomática de la infección
en P. vivax y P. malariae, o en un patrón
más irregular con P. falciparum.
Pródromo: malestar general, mialgias, cefalea,
náuseas, febrícula.

PAROXISMO PALUDICO
- ESCALOFRIOS. 15 – 60’
- FIEBRE: 39° - 41°
Las mialgias, que pueden ser notables, no
- SUDORACIÓN: dentro de las 2h. suelen ser tan intensas como en el
Resolución. Fatiga y somnolencia posterior dengue, y los músculos no presentan la
sensibilidad dolorosa que se observa en
la leptospirosis o en el tifo
Cuadro clínico
MALARIA GRAVE
Por lo menos uno (1)

Ciertos grupos poblacionales tienen mayor

riesgo de desarrollar malaria grave; los grupos
que tienen riesgo incrementado son:
 Gestantes
 Niños menores de 5 años
 Adulto mayor (65 a más)
 Co-morbilidad
 Diagnóstico

Gota Gruesa
Método fundamental y rutinario para establecer el
diagnóstico de malaria.
PATRÓN DE ORO

La primera gota de sangre se descarta, luego se

extraen dos gotas, las que se depositan en la
superficie de una lámina porta objeto; con una de
ellas se prepara la gota gruesa que sirve para
detectar la presencia del Plasmodium y con la
otra gota, se prepara el frotís de sangre para la
identificación de la especie de Plasmodium.
Tratamiento

 La Cloroquina se presenta en
tabletas de 250 mg. de sal que
contiene 150 mg. De sustancia
base (cloroquina base); la cantidad
en miligramos de sustancia base es
la que guía la dosis de Cloroquina.
 La Primaquina se presenta en
tabletas de 15, 7.5 y 5 miligramos.
Tratamiento P. falciparum
Tratamiento P. falciparum