HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Datos de afiliación:
 Nombre: _______________________________________________________________
 Edad: ____________ Peso: ____________ Talla: ____________ Sexo: _______________
 Fecha de nacimiento: ____________________ Escolaridad:
 Lugar de nacimiento: _________________________________________________________
 Lugar de residencia: _________________________________________________________
 Domicilio: _________________________ Grupo sanguíneo: ____________________
Datos de la madre:
 Nombre: ___________________________________________________________________
 Cedula: Edad: ___________ Estado civil: _____________________
 Religió n: _________________________ Grupo sanguíneo: _________________________
Datos del padre:
 Nombre: ___________________________________________________________________
 Cedula: Edad: ___________ Estado civil: _____________________
 Religió n: _________________________ Grupo sanguíneo:
Informante:
 Nombre: ___________________________________________________________________
 Parentesco _____________________

Fecha de historia clínica: ___________________________________________________________________

Nombre del interrogador: ___________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Prenatales

Embarazo nú mero: __________ Normal: (si) (no) Causa: ___________________________

Gestació n: _______________ Semanas.
Incremento ponderal materno en el embarazo ___________________________ kg
Parto eutó cico: (si) (no) causa: _______________________________________________________
Anestesia: (si) (no) cual: _______________________________________________________________
Ruptura prematura de membranas: (si) (no) horas: ____________________________
Peso: _____ cm talla: ________cm P.C.: ______ cm APGAR: ___/_____ semanas de
gestació n () apnea neonatal: ( ) ictericia: ( ) hemorragia: ( ) convulsiones: ( )
otros: ____________________________________________________________________________________
Informació n adicional: ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Perinatales
Parto:
Corto: _________________________ Prolongado: _________________________
Inducido: _________________________ Cesá rea: _________________________
Vía Vaginal: _________________________ Edad gestacional: _________________________
Sufrimiento Fetal: _________________________
Circular de cordó n: _________________________ Hipoxia neonatal: _________________________
Aspiració n meconio: _________________________ Bilirrubina: _________________________
Mená rca: ______ Fum: _______ Ciclo: ______ Ritmo: ______ Dismenorrea: (si) (no)
Método de control: ______ G: ______ P: ______ A: ______ C: ______ Ivsa: ______

Estado del Recién Nacido:

Coloració n: _________________________ Peso: _________________________
Talla: _________________________ Llanto: _________________________
Succió n: _________________________ Incubadora: _________________________

Postnatales
Talla: _________________________ Crecimiento abdominal: _________________________
Tó rax: _________________________ Caídas: _____________________________
Convulsiones: ________________________________________________________________________
Enfermedades padecidas: _______________________________________________________________
Toma algú n medicamento: _______________________________________________________________

ALIMENTACIÓN:

Pecho materno: (si) (no) Duració n: __________ Meses

Ablactació n: __________meses Destete: _______________Meses
Alimentació n actual: Carne: ____ Leche: ____ Frutas: ____ Cereales: ____ Carne: ____
Legumbres: ____
Escolaridad: _________________ Ocupació n: ______________ Salario mensual: __________________

INMUNIZACIONES:

POLIOMELITIS ___ / ___ / ___ / ___ ROTAVIRUS ___ / ___ / ___ / ___
DPT ___ / ___ / ___ / ___ INFLUENZA ___ / ___ / ___ / ___
H. INFLUENZA TIPO B ___ / ___ / ___ / ___ SARAMPIÓ N ___ / ___ / ___ / ___
HEPATITIS B ___ / ___ / ___ / ___ RUBEOLA ___ / ___ / ___ / ___
NEUMOCOCO ___ / ___ / ___ / ___ PAROTIDITIS ___ / ___ / ___ / ___
BCG ___ / ___ / ___ / ___ VARICELA ___ / ___ / ___ / ___
TIXOIDE TETÁ NICO ___ / ___ / ___ / ___ HEPATITIS A ___ / ___ / ___ / ___
D.T. ___ / ___ / ___ / ___ PAPILOMA H ___ / ___ / ___ / ___
OTRAS:
__________________________________________________________________________________________
GAMMA GLOBULINA O SUEROS HIPERINMUNE: ___________________________________________
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

DIABÉ TICOS ( ) CARDIOPATÍAS ( ) NEFROPATÍAS ( )

HIPERTENSOS ( ) HEMATOLÓ GICOS ( ) ONCOLÓ GICOS ( )
NEUROLÓ GICOS ( ) MALFORMACIONES ( ) ALÉ RGICOS ( )
UROLÓ GICOS ( ) INFECCIONES ( ) OBESIDAD ( )
ENDÓ CRINOS ( ) REUMATOLÓ GICOS ( ) GASTROINTESTINALES ( )
RETRASO PSICOMOTOR ( )
ESPECIFIQUE: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: __________________________________________________________________________________________
¿Vive? ____________ Edad: ____________ Escolaridad: ____________________________________________
Ocupació n: __________________________ Salario mensual: _______________________________________
Gesta: __________________________ Para: _______________________ Abortos: _______________________
Cesá reas: _____________________ Toxicomanías si () no () Covid-19 si () no ()
Especifique:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Transfusiones: si ( ) no ( ) Tatuajes: si ( ) no ( ) Acupuntura: si ( ) no ( )

Especifique estado de salud: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Padre: ___________________________________________________________________________________________
¿Vive? _______________ Edad: ________________ Escolaridad: _____________________________________
Ocupació n: _____________________ Salario mensual: _______________ Gesta: ____________________
Para: ____________________ Toxicomanías (si) (no) Covid-19 si () no ()
especifique:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Transfusiones: si ( ) no ( ) Tatuajes: si ( ) no ( ) Acupuntura: si ( ) no ( )

Especifique estado de salud: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Hermanos: _______________________ Vivos: __________________ Muertos: ________________________

Edades: ________________________ Sanos: _________________________ Enfermos:
___________________
Especifique: __________________________________________________________________________
Covid-19 si () no ()
Abuelos: _______________________________________________________________________________________
¿Vive? _______________ Edad: ________________ Escolaridad: _____________________________________
Ocupació n: _____________________ Gesta: ____________________ Para: ____________________
Toxicomanías (si) (no) Covid-19 si () no ()
especifique:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Transfusiones: si ( ) no ( ) Tatuajes: si ( ) no ( ) Acupuntura: si ( ) no ( )

Especifique estado de salud: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

HABITOS Y ENTORNO SOCIAL

Eliminació n de excretas: Fecalismo ( ) Letrina ( ) Tipo inglés: ( )

Agua intradomiciliaria: (si) (no) Bañ o familiar: ( ) Comunal: ( )
Convivencia con animales: (si) (no) Cuá les: __________________________________________
Nú m. de cuartos en la casa: ___________________________________________________________________
Nú m. de personas que duermen en la casa: _________________________________________________
El cuidado del niñ o está a cargo de: madre: ( ) familiar: ( ) Guardería: ( )
Piso de la casa: Recubrimiento: ( ) Cemento: ( ) Tierra: ( )
Refrigerador: (si) (no) Teléfono: (si) (no) Automó vil: (si) (no)
Exposició n a sustancias tó xicas: (si) (no) cuá les: __________________________

EXPLORACIÓN FISICA

PESO: _______ KG TALLA: _______ CM P. CEFALICO: _______ CM P. DE EMBARAZO:

____________ CM P. DE PIERNA: _______ CM SEGMENTO SUPERIOR: _______ CM
SEGMENTO INTERIOR: _______ CM INDICE DE MASA CORPORAL: _______ KG/M2
TENSION ARTERIAL: __ / __ SUPERFICIE CORPORAL: ____________________________________
F. CARDIACA: _______ POR MIN. F. RESPIRATORIA: _______ TEMPERATURA: _______ C
________________________________________________________________________________________

MARQUE CON UNA X CUANDO EXISTAN DATOS ANORMALES, EN CUYO CASO

DEBERÁ DESCRIBIRLOS

PIEL Y FANERAS: ( )
CABEZA: ( )
OJOS: ( )
OIDOS: ( )
NARIZ: ( )
BOCA Y FARINGE: ( )
CUELLO: ( )
TORAX: ( )
a) AREA CARDIACA: ( )
b) PULMONAR: ( )
ABDOMEN: ( )
EXTREMIDADES: ( )
GENITALES: ( )
ANO Y RECTO: ( )
NEUROLOGICO: ( )
COLUMNA VERTEBRAL: ( )

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
DIAGNOSTICO DESARROLLO:
DIAGNOSTICO SINDROMICO:
DIAGNOSTICO CLINICO:
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: