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Martnez Loperena Alejandro

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HISTORIA CLINICA

A 14 abril del 2010 NOMBRE: R.M.L Edad: 20 aos Lugar de nacimiento: Distrito Federal Lugar de residencia: Tlalnepantla, Estado de Mxico Sexo: Masculino Estado Civil: soltero Ocupacin: desempleado Nacionalidad: Mexicano Religin: Catlica Telfono personal: 34 56 78 94 32 Domicilio: Calle de la colina, numero 33, La Loma, Tlalnepantla, Estado de Mxico Telfono de algn familiar: 55 53 65 45 76

Peso: 50kg Estatura: 1.73 m Tipo de sangre: no sabe

Realizada por: Emmanuel Salgado Mojica

Martnez Loperena Alejandro

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ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES El paciente refiri estos padecimientos en sus familiares cercanos: Su padre y su madre padecieron hipertensin arterial, un hermano falleci a causa de cncer testicular otro familiar padece actualmente linfoma no Hodkin, en cuanto a la diabetes el padre y un hermano padecieron este mal, en cuanto a tabaquismo este lo padecieron la madre y el padre, as como tambin un hermano, no existen registros de enfermedades mentales en el rbol genealgico, dos hermanos son drogadictos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Deportes: El paciente no practica ningn tipo de deporte en los ltimos 3 aos, solo suele salir a caminar diario aproximadamente 20 minutos por la colonia, su vida es sedentaria en casa. Alimentacin: El paciente se alimenta diariamente, aproximadamente 2 veces al da, en el desayuno suele consumir huevos con jugo y pan, y a veces leche con pan, este lo toma cerca de las 8 de la maana, en la comida siempre consume carnes rojas, suele comer muy poca fruta y verdura, las raciones de comida no son grandes, y come cerca de las 4 de la tarde, Recurrencia semanal de alimentos: Leche=3 veces, huevos= 2 veces, jugo= 2 veces, verduras=1 veces, frutas=2 veces, cereales=2 veces, refresco=4 veces, caf=6 veces Los alimentos que prepara en casa los lavan, desinfecta y cose de manera correcta. Vivienda: Habita una casa de dos pisos, con aproximadamente tres cuartos, cuenta con 6 ventanas, y la iluminacin no es muy buena, cuenta con los servicios como agua y luz, no cuenta con drenaje correcto; no tiene alfombra y el piso es de cemento, tiene dos perros, no tiene refrigerador, ni cocina, cuenta con regadera, bao francs; duerme en un colchn ortopdico; hace el aseo de la casa aproximadamente dos veces por semana Vive con sus hermanos Higiene: bucal; se asea la boca una vez al da, usando un cepillo normal y pasta de dientes con flor, no usa enjuague bucal ni hilo dental. Se baa diariamente con jabn neutro, champo y acondicionador, se cambia siempre la ropa por una limpia despus de salir del bao. Se limpia el odo con hisopos y lava las colchas de su cama cada tres meses.

Martnez Loperena Alejandro Vacunas: El paciente cuenta con el cuadro de vacunacin completo para su edad.

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS El paciente no padece ninguna enfermedad congnita ni gentica, su gestacin duro 9 meses, y la madre tarda cerca de 3 horas en labor de parto, el parto fue por el mtodo de cesrea debido a que el paciente presentaba enredado el cordn umbilical en el cuello. No recuerda el peso y talla al nacer, la edad de destete fue a los 6 meses. Enfermedades de la infancia: Sus enfermedades de la infancia fueron la varicela que la padeci a los 8 aos sin complicaciones y sin necesidad de atencin medica hospitalaria, padeci un cuadro de parasitosis a los 9 aos de edad por el cual tuvo que ser hospitalizado, su recuperacin fue lenta pero correcta A los 15 aos fue hospitalizado por dengue, la recuperacin fue correcta No presenta ningn tipo de esguince ni fractura, no se ah sometido a ninguna ciruga ni transfusin sangunea. Tabaquismo: el paciente empez a fumar a los 16 aos de edad, consume aproximadamente media cajetilla de cigarrillos al da, no ah tenido problemas directamente relacionados con esta condicin Alcoholismo: Bebe frecuentemente aproximadamente una vez por semana, cuando lo hace suele tomar aproximadamente de 4 a 6 copas sin llegar a grados extremos de embriagues, comenz a beber a los 16 aos de edad y nunca ah sido hospitalizado a causa de esta condicin. Drogadiccin: El paciente no consume ninguna clase de drogas.

ANTECEDENTES ANDROGENICOS Aparicin de caracteres secundarios: Se presento aproximadamente a los 14 aos de edad de una manera normal y progresiva. No tiene defectos congnitos en sus genitales ni en el total de su aparato reproductor, el paciente no tiene vida sexual activa. No presenta cambios hormonales bruscos y anormales.

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PADECIMIENTO ACTUAL El paciente se siente en un estado de cansancio total, refiere no tener las energas necesarias para realizar sus actividades del la vida diaria, se levanta cansado y eso no disminuye en todo el da; presenta dolor al caminar, al sentarse y al hacer grandes esfuerzos, por lo tanto se la pasa casi todo el tiempo acostado en la cama. Lleva sintindose as aproximadamente dos meses, sin presentar ninguna mejora por lo cual se presenta al mdico para checar su estado de salud.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS

Sistema respiratorio: El paciente no presenta constipacin nasal, presenta rinorragia frecuente muy abundante y rinorea, ah notado un poco de dolor farngeo en la semana siendo un dolor fuerte y muy molesto, presenta tos seca aproximadamente 15 minutos al da siendo esta de tonalidad leve y timbre perruno, no ah presentado ninguna alteracin en el habla, presenta dolor en la regin esternal de intensidad fuerte y muy frecuente a lo largo del da, nota un poco de ortopnea al tratar de conciliar el sueo.

Sistema cardiovascular: El paciente no presenta cianosis, ah notado acufenos cuando se agita mucho, presenta un ligero edema en la zona torcica, no se le nota ningn tipo de insuficiencia venosa ni telagiectasias, presenta mareo en las maanas que suele durar aproximadamente de 20 a 30 minutos, nota palpitaciones en las manos que son arrtmicas y anormales.

Sistema digestivo: El paciente tiene adoncia en tres molares, presenta dos caries en los dientes incisivos, no se le nota ningn tipo de gingivitis o gingivorragia, presenta halitosis con un olor a orina, su lengua dice encontrarse en perfecto estado, su mandbula tiene un tamao adecuado, sin ningn tipo de desviacin, presenta un poco de queilitis, no refiere padecer sialorrea ni xerostoma, el paciente no refiere presentar disfagia ni pirosis, no tiene regurgitaciones, no ah padecido dispepsia, tiene recurrentemente gastralgia una vez por semana, presenta un poco de distencin abdominal, junto con enteralgia, ah llegado a notar mucha presencia de borborismos nocturnos, sus heces refiere ser de color caf, sin olor demasiado ftido, con una consistencia solida y sin estreimiento.

Martnez Loperena Alejandro Sistema linfohematico: El paciente presenta cefaleas recurrentes, ha notado taquicardia cuando sube las escaleras de su casa, presenta petequias en las extremidades superiores siendo estas irregulares y poco notorias, el aspecto de su piel es ictrico generalizado con un color muy amarillento denotando falta de irrigacin, sin presenta sndrome purpurico en la regin torcica, en extremidades superiores e inferiores.

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Sistema genito-urinario: Presenta diuresis, orina aproximadamente 10 veces por da, el chorro es de calibre delgado, con una intensidad fuerte y suele durar aproximadamente 1 a 2 minutos la miccin con cortos periodos de ausencia, no presenta disuria, refiere padecer lituria, la orina tiene un olor semicafe y un olor un poco ms fuerte de lo normal, no presenta odinuria, no ah notado hematuria, no presenta tampoco enuresis ni tenesmo vesical.

Sistema endocrino: Presenta fatiga recurrente, disminuy aproximadamente 9 kilos en dos meses, presenta debilidad en las extremidades, presenta adenomegalia en ndulos linfticos en el cuello.

EXPLORACION FISICA El paciente presenta las siguientes caractersticas fsicas: Peso real: 50kg Peso ideal: 72 kg Talla real: 1.73m Permetro ceflico: 54 cm Permetro abdominal: 60cm Tensin arterial: 130/97 mmHG Frecuencia cardiaca: 80 por minuto Frecuencia respiratoria: 15 por minuto Edad aparente: 24 aos Constitucin fsica: Astnico Temperatura: 37

Martnez Loperena Alejandro Inspeccin general: El paciente es de sexo masculino, tiene una edad aparente de 24 aos, su tipo morfolgico es astnico segn kechnner, presenta una facie normal no comprometida, el paciente se muestra totalmente cooperativo a la revisin, tiene una actitud adecuada sin rasgos evidentes, su marcha es totalmente normal , no presenta movimientos anormales como tics o temblores y el paciente est totalmente consciente del lugar y el tiempo en el que se encuentra, su relacin entre el cuerpo y el crneo son normales de acuerdo a su edad.

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Cabeza: Las fontanelas del crneo cerraron correctamente a su edad, el paciente no presenta fracturas en el crneo ni protuberancias y el dolor es ausente al tacto, al inspeccionar la piel cabelluda no se noto anormalidad alguna, presenta alopecia esfrica, El permetro ceflico del paciente es de 54 cm. Por lo cual se puede considerar al paciente como normocefalico, la relacin del tamao de la cabeza con el de su cuerpo segn la edad es adecuada, La forma de su cabeza mesocefalia sus medidas son 18x16, la forma de la cara es redonda, sus cejas no presentan problema alguno, la piel que rodea la cara esta hidratada, sin lesiones ni cicatrices. El paciente puede ver correctamente con lentes, El reflejo fotomotor es totalmente normal y responde a los estmulos de luz, Los parpados se encuentran bien alineados y tienen una simetra bilateral correcta, los puede mover adecuadamente y no presenta dolor pero si una inflamacin leve, las conjuntivas tienen un color rojizo, sin presencia de exudado con vasodilatacin, el paciente no presenta estrabismo, la movilidad ocular es adecuada sin problemas, la cornea no presenta ninguna opacidad ni ulceraciones, la esclertica presenta una coloracin blanca normal, su vascularizacin es visible con un poco de vasodilatacin, el iris es de color caf oscuro sin notrsele alguna alteracin. El odo externo no presenta alteraciones visibles ni palpables, tiene una simetra y forma acorde con el cuerpo del paciente, al inspeccionar se noto que la membrana timpnica se encuentra un poco fibrosa y con exudado, sin cicatrices ni sangrado, y con un color normal rojo plido, los huesecillos del odo medio se notan sin compromisos tambin. El paciente es mesorrino, el hueso nasal no presenta fracturas ni dolor, el cartlago nasal est totalmente simtrico, no presenta dolor a la palpacin ni alteraciones visibles, presenta un olor a orina en la expiracin, al inspeccionar con el rinoscopio se noto un estado de las vellosidades adecuado, la superficie tiene un color claro sano, los cornetes se hayan sin secreciones ni lesiones, no tiene puntos dolorosos. En los labios no presenta problemas de macroquelia pero si queilitis en las comisuras, en cuanto a las encas no se observo gingivitis, le hacen falta tres molares superiores y presenta dos caries en los incisivos, no se observan ulceraciones ni aftas en la cavidad bucal, El paladar tiene un estado sano sin alteraciones, la lengua es de tamao proporcional, con un color blanquecino, su movilidad

Martnez Loperena Alejandro es optima, las papilas gustativas no son visibles, la vula presenta exudado blanco, la pared farngea presenta alteraciones rojizas, no presenta exudado recubriendo las amgdalas y estas presentan alteraciones en su tamao son ms grandes.

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Cuello: El cuello tiene una forma simtrica, presenta adenomegalia de los ndulos carotideos, tiene un tamao normal, el cartlago tiroideo tiene un tamao simtrico y sin compromisos, refiere dolor a la palpacin en el cuello, la movilidad del cuello es totalmente optima y presenta poco recurrentemente movimientos involuntarios, el paciente no presenta ningn ganglio palpable, la movilidad de la trquea es optima y el pulso carotideo es adecuado.

Trax: El paciente presenta un trax normolineo, sin ninguna alteracin congnita, los movimientos ventilatorios de amplexion y amplexacion son normales, el estado de la superficie presenta un poco de edema en la parte anterior sagital proximal al esternn, sus glndulas axilares no presentan inflamacin , el tamao de sus pezones es adecuado sin problemas drmicos, no presenta puntos dolorosos a la palpacin en el trax, la palpacin de vibraciones es totalmente simtrica en los dos hemisferios, la respiracin es rtmica y normal, no presenta estertores ni ronquidos, En la percusin se noto un sonido claro pulmonar, simtrico y armnico. Al auscultar los focos cardiacos, se noto que estos presentaban un poco de arritmia, con una frecuencia normal, no se encontraron soplos ni flotes ni algn otro aadido.

Abdomen: presenta distencin abdominal, al palparlo general refiere dolor y malestar en regiones del hipocondrio tanto derecho como izquierdo, En la regin heptica presenta un tono mate a la percusin, se nota la hepatomegalia aproximadamente aumentado el doble de su tamao normal, en la regin del vaso a la palpacin refiere dolor intenso e incomodidad denotando tambin esplenomegalia, al hacer percusin renal el paciente no refiere dolor y esta presenta un tono mate, Al auscultar la zona epigstrica y mesogastrica se detecta un sonido peristltico arrtmico y un poco rpido, la piel abdominal no presenta edema, ni cicatrices ni otra seal exantemica, Al palpar la vejiga esta no presenta distencin y no se refiere dolor alguno. La cicatriz umbilical cerro adecuadamente y no presenta ulceras ni exudado.

Martnez Loperena Alejandro Genitales: No se realizo la exploracin de genitales por no considerarse relevante Piel Presenta hematomas diseminados en todo el cuerpo, con mayor incidencia en las extremidades inferiores, estos son de tamao mediano e irregulares, dolorosos al tacto, tambin presenta petequias en algunas zonas de los miembros superiores siendo estas no uniformes y poco notables a la vista, se palpa adenomegalia en glndulas inguinales siendo estas mviles y dolorosas; el aspecto general de la piel es de tono amarillento generalizado acentuado mas en extremidades que en torso.

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Diagnostico presuntivo: Anemia Infeccin por VIH Leucemia

Pruebas de laboratorio necesarias: Elisa Qumica sangunea: Formula blanca y roja ELISA