Centro Universitario del Norte

Evaluación del Estado Nutricio

Historia Clínica Nutrimental

Fecha de Ingreso
día mes año
Responsable: ____________________________Municipio: _____________________________

Identificación:
________________________________________________________________________________________________
Apellidos Paterno Materno Nombre (s)
Edad: ________ Sexo: Masculino Fecha de nacimiento
Femenino día mes año
Estado civil: _______________________________ Escolaridad máxima: _______________________________
Ocupación: ____________________________________________________________________________________
Domicilio: __________________________________________________________ Colonia: ___________________
Calle No. Exterior No. Interior
Municipio: ____________________________ No. Telefónico: __________________________________________

Motivo de Consulta: ____________________________________________________________________________

Dx Medico: ____________________________________________________________________________________

Historia ponderal del paciente

Aspectos generales:
Peso al nacimiento (si se conoce)
FC:
Peso a los 20 años
FR: PA:
Peso máximo alcanzado
GLUCOSA POST
Edad que se comenzó a ganar
Temperatura
peso
Edemas: Si ( ) No ( ) ¿Dónde?
Tiene ansiedad a la hora de
comer
Antecedentes

a) Heredo – Familiares
¿Algún familiar ha padecido a tiene alguna de estas enfermedades?
Diabetes Infarto Artritis Reumatoide
Hipertensión Arterial Tiroides Migraña
Obesidad Renales Epilepsia
Arterioesclerosis Asma Anemia
Otros:
________________________________________________________________________________________________

Condiciones de la Dentadura: __________________________________________________________________

b) Personales No Patológicos
Consumo de Tipo: __________________ No./día: _____________ Veces/semana : _____________
Tabaco

Desde Hace Cuando: _____________________ año (s)

Consumo de Tipo de: _______________ No./día: _____________ Veces/semana: _____________

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 Alcohol Bebida

Desde Hace Cuando: _____________________ año (s)

Consumo de Tipo de: _______________ No./día: _____________ Veces/semana: _____________

Drogas Droga

Desde Hace Cuando: _____________________ año (s)

c) Personales Patológicos
Alérgicos: Medicamentos Alimentos Otros
Especifique síntomas:
________________________________________________________________________________________________

Quirúrgicos: _________________ __________________ _________________

Tipo _________________ Fecha __________________ Secuelas _________________

Consumo Actual de Medicamentos:

d) Gineco Obstétricos
No. de Gestaciones: __________ Abortos: ________ Partos: ________ Cesáreas: _________

Uso de Anticonceptivos: Si No Especifique: __________________________________________

Embarazo Actual: Si No SDG: ___ Ultima Menstruación: _______ Lactancia: Si No

e) Actividad Física y Deporte

Deporte o Actividad Física que realiza: __________________________________________________________
Días/Semana: ___________ Tiempo/día: _____________ min. Desde cuando: ______________________

Si ya no realiza deporte o actividad física ¿Que realizaba?: ______________________________________

Desde cuando: ______________ año (s) Suspendido hace: _______________________________________

Actividad Física
Sedentario Leve Moderada Intensa

Indicadores Antropométricos

Fecha

Peso

Talla

CMB

PCB

PCT

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 PCSE

PCSI

Cintura

Cadera

Muñeca

IMC

ICC

% Grasa

MMT

MG

Complexión

Indicadores Bioquímicos
Disponibles:
Fecha
Tipo Resultado

Indicadores Dietéticos

Hábitos Alimentarios Frecuencia de Consumo de Alimentos

Tiempos de Comida: _________________________________ Frutas: __________/7 Verduras: _____/7

Desayuno: _____ Comida: _____ Cena: ____ Otros: _____ Cereales s/g: ___/7 Cereales c/g:_/7

Horarios: _____________________________________________ Res: ____________/7 Pollo: _________/7

Comidas fuera de casa: ______________________________ Puerco:_________/7 Pescado: _____/7

Agua natural: ________________________________________ Huevo: _________/7 Embutidos:____/7

Realiza ayunos:_______________________________________ Leguminosas: ___/7 Grasas: _______/7

Apetito: ______________________________________________ Oleaginosas: ___/7 Postres: ______/7

Hora de mayor hambre: ______________________________ Azucares: _______/7 Refrescos: ____/7

¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso? _____ Leche: _________/7 Quesos: ______/7

¿Cuáles? ____________________________________________
¿Quién prepara sus alimentos? __________________________________________________________________
¿Come mirando Televisión? _____________________________________________________________________
¿Come con su familia? ________________________ Veces/semana: ________________________________

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Alimentos Preferidos: ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Alimentos que le desagradan: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Recordatorio de 24 horas

Desayuno

Hora:___________

Comida

Hora:___________

Cena

Hora:___________

Otros

Hora:___________
Calorías Ingeridas en 24 horas: __________________________________________________________________

GEB
Hombres Mujeres
66.4 + 655.1 +
Peso (13.75 x _____) = ______ + Peso (9.6 x _____) = _______ +
Talla (5.003 x _____) = _______ - Talla (1.850 x _____) = _______ -
Edad (6.775 x _____) = _______ Edad (4.676 x _____) = _______
= _______ = _______
ETA ( ) %: AF ( ) %: .
GET: ___________________________________________________________________________________________

Dx Nutricional y tratamiento: ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Anotaciones: __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Responsable del Servicio de Nutrición y Dietética en el Centro de Atención
Nutricional CUNORTE

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