SANGRADO DEL

SEGUNDO
MIP María Ramos Hernández TRIMESTRE.
 Las hemorragias obstétricas son la segunda
causa de mortalidad materna, solo
precedidas por preeclampsia-eclampsia

Está asociada a parto pretérmino, causa principal

de morbimortalidad perinatal, además de que
también se puede asociar a sufrimiento fetal agudo
y a óbito fetal.

México fue clasificado por la Organización

Mundial de la Salud como un país de
mortalidad materna en cifras intermedias.
Se define a la hemorragia obstétrica grave, como la pérdida sanguínea de
origen obstétrico con presencia de alguno de los siguientes criterios:
pérdida del 25% de la volemia, caída del hto mayor de 10 puntos, presencia
de cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150ml/min
 FACTORES DE RIESGO

PLACENTA PREVIA Y DPPNI:

ACRETISMO PLACENTARIO:
❏ Edad materna >35 a
❏ Multiparidad
❏ Cicatrices uterinas
previas
❏ Tabaquismo
● >35 a
● Tabaquismo, cocaína
● Sobredistención
uterina
● Enfermedades
hipertensivas del
embarazo
● Colagenopatías
● Ruptura prematura
de membranas
● Antecedentes de dp
● Traumatismo
abdominal
● Trombofilias
ROTURA UTERINA:

❏ Antecedentes de cicatrices uterinas

previas
❏ Malformaciones uterinas
❏ Uso iatrogénico de Oxitócicos
❏ Trabajo de parto prolongado
❏ Maniobra de Kristeller
❏ Infecciones uterinas y adenomiosis
 PLACENTA PREVIA Y ACRETISMO PLACENTARIO

Implantación de la placenta en el segmento

uterino inferior, traslapando o
aproximándose al orificio cervical interno
antes de la viabilidad del feto

El acretismo placentario se refiere a aquella

placenta que presenta un trastorno de
adhesión o algún grado de invasión ya sea
al útero o a estructuras adyacentes
 CUADRO CLÍNICO
-Sangrado activo indoloro habitualmente sin actividad uterina
cerca del final del segundo trimestre o durante el 3er trimestre.
Es intermitente, progresivo de aparición brusca e inesperada.

-Sangrado transvaginal después de las 20 sdg, postcoital,

situación fetal anormal

-A la palpación, el útero es de tamaño y consistencia normal

con relación a la edad gestacional.

-EL TACTO VAGINAL ESTÁ CONTRAINDICADO.

-Pueden presentarse contracciones uterinas.

 ACRETISMO PLACENTARIO
Está caracterizado por el anclaje anormal de
las vellosidades coriónicas al miometrio.

Según las capas uterinas comprometidas,

serán clasificadas como placenta acreta
(contacta miometrio), increta (penetra
miometrio) y percreta (compromete todo el
miometrio y/o eventualmente órganos
adyacentes), siendo su mayor factor de
riesgo: la cesárea anterior y la placenta
previa.
FISIOPATOLOGÍA
 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de placenta previa se realiza
mediante ULTRASONIDO transvaginal.

De no contar con usg transvaginal, deberá

realizarse usg abdominal con vejiga llena al final
del segundo trimestre para el diagnóstico.

En la semana 20 sdg.
El diagnóstico de acretismo placentario es un hallazgo durante
el control ecográfico asociado a FR. Entre las 18 y 20, 32.

El ultrasonido Doppler es el estudio de elección.

En caso de no contar, se deberá realizar usg abdominal

sospechando cuando se encuentre:

● Ausencia o adelgazamiento entre miometrio y placenta

● Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del
parénquima placentario
● Adelgazamiento, o irregularidad entre las paredes uterina
y vesical
 TRATAMIENTO
A las pacientes con diagnóstico de placenta previa y/o
acretismo placentario se les deberá realizar:

-BHC

-Tiempos de coagulación

-Grupo y Rh

Además las pacientes con estos diagnósticos entre la

28 y 34 sdg requeriran CESÁREA urgente
 ● Reposo absoluto
● Vigilancia de SV
● Pérdidas TV
● USG de control c/2 sem
● Cruce sanguíneo actualizado
● Manetener Hb >11mg/dL
● Valorar bienestar fetal
● Estabilización hemodinámica

En PP, acretismo, DPM con 28-34 sdg y sin indicación de urgencia qx---> esquema de
inductores de madurez pulmonar:

Dexametasona 6mg IM c/12 h 4 dosis o Betametasona 12 mg IM c/24 hr 2 dosis

 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Realizar histerectomía total abdominal en caso de pp central total y/o acretismo placentario
en casos de sangrado en la región istmico cervical y con rotura uterina que no responda a
manejo quirúrgico conservador

En PP con edad gestacional entre 34 y 35 sdg: programar interrupción por vía abdominal,
realizando histerotomía corporal nunca a nivel de placenta (Tipo Kerr)

En acretismo: interrupción por histerotomía corporal, NO tratar de desprender la placenta.-->

histerectomía total abdominal
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTA

Se define como la separación parcial o completa de una

placenta normalmente adherida antes del parto o después
de la semana 20 del embarazo.
 Dolor CUADRO CLÍNICO
abdominal
Hemorragia,
hipertonia u. O
polisitolia,
compromiso
fetal
 DIAGNÓSTICO

ULTRASONIDO CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS:
● Colección entre placenta y líquido
amniótico
● Mov como “jello” de la lámina
coriónica con la actividad fetal
● Colección retroplacentario
● Hematoma marginal
● Hematoma subcoriónico
● Aumento heterogéneo en el grosor de
la placenta (>5cm en el plano
perpendicular
● Hematoma intraamniotico
 TRATAMIENTO
Independientemente de la edad gestacional y si las condiciones
de la madre son estables y no existen contraindicaciones se
puede permitir un parto vaginal.

En embarazos cercanos a término o a término, con el feto vivo =

Cesárea
COMPLICACIONES
Choque hemorrágico, coagulación intravascular diseminada e isquemia renal
fetales: hipoxia, anemia, retraso del crecimiento intrauterino en casos de DPPNI
crónicos o formación de hematomas retroplacentarios, aumento de la incidencia de
anomalía y muerte fetal.
 ROTURA UTERINA
Es la complicación más grave de una prueba de trabajo de parto o
después de una cesárea, se define como la completa separación del
miometrio con o sin expulsión de las partes fetales en la cavidad
uterina peritoneal
Datos de alerta por la posibilidad de este evento:

● Registro cardiográfico anormal

● Dolor abdominal severo
● Dolor en pecho o en hombro, pérdida del aliento
● Dolor repentino en la cicatriz
● Sangrado TV anormal o hematuria
● Cese de la actividad uterina previamente eficiente
● Taquicardia materna, hipotensión o choque
● Pérdida de la estación de la presentación

El diagnóstico se confirma con una cesárea de emergencia o laparotomía posparto

 TRATAMIENTO

Laparotomía inmediata con cesárea

Requiere la reparación quirúrgica

Se puede requerir la histerectomía

Bibliografia

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https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medicina-e-investigacion-353-articulo-abruptio-placentae-morbi
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http://evaluacion.ssm.gob.mx/pdf/gpc/grr/SS-296-10.pdf