3 - CICLO MENSTRUAL NORMAL

PUNTOS A EVALUAR

 Ciclo ovárico normal y su regulación

 Diagnóstico clínico de la ovulación
 Nivel: +

En la mujer en edad fértil la ovulación es seguida del sangrado menstrual en una secuencia cíclica
y predecible. Los ciclos menstruales normales duran alrededor de 28 días (28+-7), para hablar de
ciclos regulares en una mujer, ella debe tener una variación inter ciclo de +- 2 días, contando
desde el primer día de inicio de la menstruación, hasta el día previo de la siguiente menstruación

Estos ciclos comienzan en la pubertad (menarquia) para regularizarse durante los primeros 3 años
de “vida fértil” y continúan hasta la menopausia. En promedio, las mujeres tendrían cerca de 30
años de ciclos reproductivos, pero estos pueden ser alterados por diversos factores como
embarazo, lactancia, enfermedades ginecológicas u otras y algunos anticonceptivos.

La mujer nace con un número fijo de ovocitos que irá perdiendo a lo largo de su vida mediante
atresia, en la vida intrauterina tiene alrededor de 7.000.000, que disminuyen a 3.000.000 al nacer,
para la menarquia quedan 400.000 y a la menopausia apenas quedan 5.000, de todos los ovocitos.
El proceso de atresia, y por lo tanto la reserva ovárica disponible, no se ven alterados por el uso de
anticonceptivos, embarazo ni lactancia.

EJE HIPOTÁLAMO - HIPÓFISIS – GÓNADA

(ver en “ 2 –Fisiología Ovárica”)

CICLO OVÁRICO

El ciclo reproductivo se divide en 3 fases, la fase folicular, la ovulación y la fase lútea, si lo

estudiamos desde la perspectiva del ovario.

MENSTRUACIÓN Y FASE FOLICULAR

Al final de la fase lútea los niveles de estrógenos, progesterona y LH son mínimos, lo que permite el
ascenso paulatino de la FSH (empieza antes de finalizar la fase lútea). Bajo los efectos de la FSH
comienza el reclutamiento cíclico de los folículos antrales, que iran expresando más receptores de
FSH y LH, hasta que uno solamente se posicione como el folículo dominante, o folículo de Graaf (el
que exprese más recetores, produzca más estrógeno y tenga mejor vascularización), el resto de
los folículos reclutados por la FSH sufrirán aresia. Este folículo produce además inhibina, que hará
feedback negativo sobre la FSH a nivel de la hipófisis.

La inhibina va en ascenso, por lo que los niveles de FSH comienzan a descender, pero el estradiol,
que hacia el final de la fase folicular va aumentando exponencialmente, llega a niveles tan altos
que pasa a hacer feedback positivo sobre la LH y generando el peak de LH.
OVULACIÓN
Lo primero es el peak de estradiol, seguido del peak de LH y finalmente ocurre la ovulación.

El peak de LH reinicia la meiosis del ovocito, que estaba detenida en profase II, también actua
sobre las células de la granulosa que comienzan su luteinización, y aumenta la sisntesis de
progesterona y PGs dentro del folículo, que junto a enzimas proteolíticas permitirán la ruptura del
folículo y la ovulación.

Durante este proceso el ovocito es expulsado del folículo y lo que queda de este pasa a ser el
cuerpo lúteo. Algunas mujeres pueden sentir dolor durante la ovulación en lo que se denomina
Mittelschmerz.

FASE LÚTE A
Para que ocurra una fase lutea normal, debe haber existido previamente un desarrollo folicular
óptimo y un soporte de LH continuo. Esta fase es constante inter e intra mujer, con una duración
de 14+- 2días.

Durante este periodo el cuerpo luteo

(mantenido y estimulado por la LH)
va a secretar progesterona, que
actúa sobre el endometrio pero
también a nivel central (inhibe a las
gonadotrofinas) y sobre el ovario
para suprimir un nuevo crecimiento
folicular. El cuerpo lúteo también
produce estrógenos.

Cuando no hay embarazo se

produce la luteólisis con disminución
de los niveles de progesterona y el fin
del ciclo.

CICLO ENDOMETRIAL

MENSTRUACIÓN
Cuando no ocurre la concepción, el cuerpo lúteo degenera y los niveles de estrógenos y
progesterona disminuyen, causando la menstruación.

Una menstruación normal dura de 3 a 7 días, durante los cuales se pierden de

20 a 60 mL de sangre sin coágulos. Las prostaglandinas ayudan al producir
contracción de los vasos y la musculatura uterina, que funciona como
“ligaduras vivas” y además ayuda al vaciamiento. Los niveles de estrógeno
que van en aumento, favorecen re-proliferación del endometrio.

A la ecografía se ve como endometrio Tipo 0.

FASE PROLIFERATIVA
Bajo los efectos estrogénicos prolifera el endometrio, aumentando de grosor
del estroma y la elongación de las glándulas hasta alcanzar el máximo grosor
durante la ovulación.

A la ecografía se ve un endometrio “trilaminar” o tipo I

FASE SECRETORA
La progesterona causa diferenciación de los componentes
del estroma, que se vuelve edematoso y “suelto”, mientras
que los vasos sanguíneos se ensanchan y se vuelven
tortuosos, al igual que las glándulas, que además contienen
material secretor dentro.

En este periodo la ecografía cambia, desde un endometrio

tipo II (secretor inicial) a tipo III (secretor tardío)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO OVULACIÓN

MOCO CERVICAL
En el endocervix se produce el moco cervical en respuesta al estímulo hormonal, bajo efectos
estrogénicos produce gran cantidad de moco claro y filante (cristaliza con forma de helecho),
siendo su producción máxima durante la ovulación, lo que facilita la captura y el paso de los
espermatozoides a través del cuello. Posteriormente, por efecto de la progesterona la producción
de moco disminuye, aumentando su consistencia, lo que lo vuelve menos filante e impide el
ascenso tanto de bacterias como de espermatozoides a la cavidad uterina.

El método de Billings se basa en identificar el periodo en el que el moco es más líquido y abundante
para evitar tener relaciones sexuales y así prevenir el embarazo.

MAMAS
Algunas mujeres pueden notar un aumento de la turgencia y aumento de volumen posterior a la
ovulación por efecto de la progesterona durante la fase lútea.
VAGINA
Los estrógenos favorecen la proliferación del epitelio y su lubricación, favoreciendo las relaciones
sexuales peri ovulatorias, la progesterona en cambio disminuye la secreción durante la fase lútea.

Durante el periodo perimenstrual son más frecuentes las infecciones vaginales

TEMPERATURA
La progesterona tiene efecto termorregulador sobre el hipotálamo, aumentando la temperatura
en 0,5°C, este cambio ocurre abruptamente junto a la elevación de la progesterona.

Estos cambios son usados por algunas mujeres para controlar su fertilidad.

FUENTES
 Ginecología y Obstetricia, Beckmann, 2010
 Manual Ginecologia y Obstetricia, PUC, 2014

TOMÁS PÉREZ-LUCO A.